ICU有创机械通气的应用课件

ICU有创机械通气的应用一ICU中的机械通气

ICU中如何应用机械通气？一个多中心描述性研究结果显示（前瞻性研究，参加国：美国、西班牙、阿根廷、巴西、加拿大、智利、乌拉圭等412个ICU，4152名患者，ICU床位使用率中位数为83%，有1638名患者，约占39%接受机械通气治疗）：1急性呼吸功能衰竭66%（ARDS8%），慢性呼吸衰竭急性加重13%，昏迷15%，神经肌肉疾病5%。2人工气道使用情况：气管插管75%（经口：96%；经鼻：4%），气管切开：24%，面罩：1%。其它包括：定压通气（PCV）、BiPAP、反比通气、气道压力释放通气（APRV）、高频通气（HFV）4ICU中呼吸机的设置

定容通气：Vt9ml/kg，PSV19cmH2O，PEEP5cmH2O。

表2模式使用（%）医生喜好PSSIMVSIMV+PS间断T管每日T管其它36%5%28%17%4%9%22%7%29%34%7%---5

脱机的模式：见表2三机械通气的模式完全控制定压通气（PCV）定容通气（VCV）部分控制IMVIMV部分控制SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持PSV（压力支持通气）自主呼吸CPAP（Spontanous）可以看出：整个机械通气过程的过度是：患者呼吸肌做功越来越大，而呼吸机做功越来越少，直至患者撤机。完全休息抑或大量体力消耗？模式的选择仅仅是医生的选择。四定容通气（容量控制VC、辅助/控制A/C）1参数设定：一般参数吸入氧浓度（FiO2）、PEEP、触发敏感度（Trigger）特殊参数呼吸频率（f）、潮气量（Vt）、吸气末停顿（pause%）、流速波型（flowpattern）。各厂家呼吸机设计不同，须设置的参数也有所不同，一般设置以下7个参数中的3个即可（在不同的呼吸机上）：

分钟通气量（MV）、潮气量（Vt）、呼吸频率（f）、流速（Flow）、吸气时间（Ti）、呼吸周期（Ttotal）、吸气百分比（insp%）。其中：MV=f×Vt、Vt=flow×Ti、Ttotal=60/f、Ti=Ttotal×insp%。气道压力基线压力=0→2定容通气时潮气量的选择：10-15ml/kg（神经肌肉性疾病时可用，一般少用）、8-12ml/kg、6-8ml/kg（最常用）。3呼吸力学监测1/呼吸系统顺应性（Crs）

所谓顺应性是指单位压力的变化引起容积的变化。动态顺应性.Crs.dyn=Vt/Ppeak–PEEP（临床上少用）静态顺应性.Crs.st=Vt/Pplat–PEEP（无肺部疾患的气管插管患者为50-70ml/mmHg）新生儿3-5ml/mmHg婴儿10-20ml/mmHg儿童20-40ml/mmHg成人70-100ml/mmHg2/吸气阻力（Raw）Raw（吸气阻力）=Ppeak–Pplat/flow（吸气流速）或Raw=Ppeak-Pzf/flow（组织阻力，气道阻力）Hagen-Poiseuille定律：△P=flow×8ul/πr4

层流Venturi定律：△P=flow2×kul/πr2

揣流气道阻力正常值新生儿30-50mmHg/L.sec婴儿20-30mmHg/L.sec儿童20mmHg/L.sec成人2-4mmHg/L.sec导致气道阻力增加的主要原因：分泌物过多——分泌物潴留；黏膜水肿——哮喘、气管炎、肺水肿；肺水肿——气道压迫；异物；肿瘤压迫所致狭窄。正常人呼气变化Taw呼出气容积残余容积00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%以下为各种人的时间常数，可以看出不同病人的气道阻力和肺排空的时间是相差很大的。成人（正常值）=2×0.1=0.2秒术后气管插管患者=5×0.06=0.3秒COPD患者=15×0.06=0.9秒ARDS患者=8×0.03=0.24秒ARDS患儿=5×0.01=0.05秒

肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小），慢反应肺泡（时间常数较大）。意义：定容通气时设置一个吸气暂停，为什么？就是为了在暂停的这一段时间里使2种肺泡的气体分布均衡。呼吸力学监测对临床的提示及意义举例说明如下：病例1没有自主呼吸的病人使用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplatA0.50.501510B0.50.503025以上结果提示：该病人气道阻力没有变化，肺顺应性明显下降[Crs.st∝1/（Pplat-PEEP）]。病例2timeVtTiPEEPPpeakPplatA0.50.501510B0.50.504515该结果提示：气道峰压与平台压差值增大，表明气道阻力增大［Raw∝（Ppeak-Pplat）］。病例3timeTiPEEPPinspVtA0.50100.5B0.50100.3此种情况下，无法判断气道阻力抑或肺顺应性谁出现了问题。有1点需要说明：需要吸气触发和呼气触发。见图5六压力支持通气（PSV）特点：患者触发；吸气流量依赖于预设的吸气压力；吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即停止；潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定。压力支持通气呼气触发灵敏度图示：有2点需要说明：1需要吸气触发；2可设呼气触发七同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）可以把SIMV看作是控制通气，把PSV看作是自主通气，二者相加即控制与自主的结合。SIMV触发窗口为设定呼吸周期的后25%的时间段。九患者的处理1患者的分类1/呼吸力学及气体交换正常，机械通气的原因：中枢驱动力缺乏——药物过量、脑干损伤；神经肌肉疾病——高颈髓损伤、急性特发性脊髓炎、重症肌无力；休克治疗中的辅助疗法；过度通气——颅脑损伤后高颅压的治疗。2/严重气流阻塞；机械通气的原因：严重哮喘持续状态；吸入性损伤；主气道病变。

病人的处理：常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松剂；减少氧耗；降低气道压力；减少意外拔管的危险。严重气流梗阻患者常遇到的问题是：内源性PEEP过高，肺泡过度膨胀，胸腔压力过高，导致回心血量减少，血压降低，严重者可出现休克。

降低内源性PEEP的方法：延长呼气时间，增加吸气流量，降低呼吸频率等。也可利用外源性PEEP对抗（效果不好预测），适应证：患者存在吸气触发，外源性PEEP设置不超过内原性PEEP的85%。叹息不需要设置；减速气流不推荐使用，因为减速气流可能使呼吸机工作更佳，表现为吸气阻力（Raw）下降，但患者的病情可能更差，内源性PEEP会升得更高。积极的胸部物理治疗，清除粘液栓，保持气道通畅。在延长呼气时间的治疗策略上，降低呼吸频率比增加吸气流量可能更有效，见下表说明：VtRRfiowTE（呼气时间）0.515603.5秒0.5151203.75秒0.514603.8秒提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用。3/慢性呼衰急性加重；主要是COPD患者，与哮喘患者有所不同，COPD患者吸气时阻力上升相对较轻，气道峰压并不很高，但呼气气流受限，内源性PEEP常见。对此类患者进行机械通气的目的是：使患者和呼吸肌肉得到36-72小时的充分休息，然后尽早撤机。通气策略：适当的低通气。4/急性缺氧性呼衰

机械通气目的：减少分流，避免氧中毒，选择不加重肺损伤的通气模式。主要调整PEEP参数。最小PEEP法：即FiO2≤0.6时保持SaO2＞90%的最小PEEP；保持肺开放，静态P-V曲线低拐点以上2cmH2O。5/肺或胸廓限制性疾病主要是肺部疾患、晚期肺纤维化、晚期ARDS、腹部疾患、大量腹水，其他如胸廓畸形，脊柱后凸畸形等。其病理生理情况通常是肺泡内压力大于肺动脉压力，示意如下：TV增加——Palv（肺泡内压力）上升——生理死腔增大、MV及PEEP增加——胸膜腔压力增大——心排量降低——休克对此类患者减少死腔通气的方法：降低分钟通气量，纠正低血容量。上述5类患者机械通气参数的最初设置如下表疾病模式FiO2PEEPVtRRflow叹息正常哮喘ACRFAHRF限制性A/CA/CA/CA/CA/C0.50.50.51.00.55051558-125-75-75-75-71010-182424206060606060YNYNY十呼吸机报警的处理1气道高压报警手法通气试验困难？否（N），呼吸机故障。是（Y），吸痰管深入＞25cm；N，气管插管阻塞，调整头部位置是否可以解除？N，患者是否咬住气管插管？N，重新插管，Y，插如牙垫或肌松剂。（上述为排除气管插管阻塞的步骤）2气道高压报警手法通气试验困难？否（