过敏性紫癜的诊断与治疗课件

泌尿系统疾病目录急性肾小球肾炎肾病综合症泌尿道感染膀胱输尿管返流

Acuteglomerulonephritis(AGN)急性肾小球肾炎重点和难点重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理该病的尿液及血生化检查小儿单纯性血尿的诊断要点和处理原则难点：本症重症病例的治疗，高血压脑病急性肾功能不全，严重循环充血治疗及处理原则Acutepoststreptococcalglomerulonephritis

急性链球菌感染后肾炎Hemataria血尿Oliguria尿少Edema浮肿关键词：Keywords急性肾小球肾炎

Acuteglomerulonephritis(AGN)概述病因发病机制病理生理病理临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预后病因细菌：A组β溶血性链球菌的某些致肾炎菌株病毒：巨细胞、乙肝病毒等其他：支原体等发病机制病理生理链球菌致肾炎菌株的抗原成分循环免疫复合物原位免疫复合物自身免疫激活补体系统（更替途径）释放生物活性因子肾素—血管紧张素—醛固酮肾小球基底膜断裂GRF水钠储留血尿、蛋白尿、管型尿水肿、少尿、高血压肾衰病理

毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积免疫荧光：IgG、C3沉积

PO：足突细胞

podocyteGBM：肾小球基底膜

glomerularbasementmembrane

M：系膜

mesangialcellMM：系膜基质

mesangialmatrixE：内皮细胞

fenestratedendothelium

肾脏肾小球肾炎的大体表现白细胞渗出肾小球细胞弥漫增生性改变肾小球基底膜断裂肾小球系膜细胞增多，基质增宽肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状临床表现（一）前驱感染(Prodromicinfection)秋冬季呼吸道感染为主夏秋季皮肤感染多见肾小球肾炎前驱感染的表现肾小球肾炎尿液颜色的大体改变电镜扫描尿红细胞形态临床表现（四）不典型表现(Atypicalmanifestation)无症状病例无临床症状,有尿改变,补体C3下降肾外症状型水肿,高血压等表现明显尿改变轻微肾病综合征型大量蛋白尿肾活检病理改变类似典型病例实验室检查尿常规血常规肾功能血沉ASO血补体（C3下降）变形红细胞治疗（一）一般治疗休息（约2周）：水肿退，血压降，血尿消饮食：低盐抗感染青霉素对症治疗利尿（速尿，双氢克尿噻）降压（心痛定，利血平，SQ14225）治疗（二）严重病例高血压脑病：止惊，降压，脱水

（硝普钠，二氮嗪）严重循环充血：利尿为主（速尿）急性肾衰：过三关（液体关，高钾关，感染关）肾病综合征（nephroticsyndrome)目的要求了解该病发病机理及病理生理掌握原发性肾病综合征的分型（临床，激素治疗效应，病理分型）掌握该病临床表现，并发症，诊断及治疗重点和难点重点：本病的病理生理，临床表现，诊断治疗，并发症难点：该病的临床与病理分型nephroticsyndrome肾病综合征proteinuria蛋白尿Hypoalbuminemia低蛋白血症

关键词：Keywords肾病综合症

nephroticsyndrome定义病因和发病机制病理临床表现并发症实验室检查诊断分型治疗（一）定义

是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症侯群。（二）病因和发病机制病因不明发病机制与T细胞功能紊乱有关细胞因子（IL-2，6，8）有遗传基础与HLA相关裂隙膜分子的变化肾小球滤过膜通透性与分子大小的关系不同的电荷其通透性不同阳电荷阴电荷中性电荷正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢肾病综合征常见病理改变（三）

病理足突细胞足突细胞的超微机构MCD微小病变FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）MN膜性肾病MPGN（膜增生性肾小球肾炎）（四）临床表现病前常有感染水肿为主要表现（五）并发症感染：呼吸道感染，皮肤感染，腹膜炎，尿路感染低血容量休克：烦躁，四肢湿冷，皮肤花纹，心音低，血压下降电解质紊乱：低钠，低钾，低钙血栓形成：肾静脉血栓（腰痛，肉眼血尿）肾功能衰竭：休克所致的肾前性衰竭多见（六）实验室检查尿常规：蛋白定性+++~++++24H尿蛋白定量：大于0.05~0.1g/kg肝肾功能：血清白蛋白<25g/L,胆固醇>5.7mmol/L免疫学检测：ANA，抗-dsDNA抗体肾活检泡沫尿（七）诊断

四大特征：三高一低（一高一低为主）大量蛋白尿：定性+++~++++定量24H尿蛋白大于0.1g/kg或大于0.05g/kg低蛋白血症：血浆白蛋白小于30g/L(儿童)

小于25g/L(婴幼儿)高脂血症：胆固醇大于5.7mmol/L(儿童)大于5.2mmol/L(婴幼儿)不同程度的水肿（八）分型临床分型病理分型激素分型临床分型原发性90%单纯性肾病：三高一低肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一血尿：RBC大于10/HP高血压氮质血症：BUN大于10.7mmol/L血补体CH50，C3反复下降继发性：SLE，APN，乙肝肾先天性：较少见

病理分型微小病变（MCD）局灶性节段性肾小球硬化（FsGs）膜增殖性肾炎（MPGN）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）激素分型激素敏感：8周内尿蛋白转阴激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+~++激素耐药：8周尿蛋白>++（激素依赖，反复与复发，频复发）（九）治疗一般治疗：休息和饮食利尿：当水肿严重时，尤其有腹水时双克，速尿，氨苯喋啶低分子右旋糖酐激素治疗抗凝治疗免疫调节治疗中药激素治疗(一)激素使用阶段诱导缓解：强的松1.5-2mg/kg/d4-8w巩固阶段：间歇用药或清晨顿服激素使用方法短程：强的松2mg/kg/d4w强的松1.5mg/kg/dqod4w

共8周

激素治疗(二)激素使用方法中长程：强的松1.5-2mg/kg/d4w

4w后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月肾病病人浮肿表现

激素治疗(三)复发和反复的治疗延长强的松使用时间加用免疫抑制剂：CTX，VCR激素耐药的治疗延长强的松诱导期甲基强的松龙冲击加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯

免疫抑制剂治疗

非特异性免疫抑制治疗化学制剂烷化剂、抗代谢药真菌代谢产物环孢素A、FK-506中药及其有效成分雷公藤淋巴细胞活化与抑制

其它治疗抗凝：低分子肝素，潘生丁溶栓：尿激酶免疫调节：左旋咪唑泌尿道感染目的与要求

了解小儿泌尿系统易感染的原因掌握小儿泌尿系统感染各年龄组的不同临床表现

要点

重点讲述小儿不同年龄泌尿系统感染的临床特点熟悉小儿泌尿系统感染的药物治疗前言

约3~5%的女孩和1~2%的男孩曾出现泌尿道感染症状

泌尿道感染为儿科常见疾病

该病在不同年龄阶段存在性别差异:

<3月,男性发病率高于女性;3~12月,两者相似;>12月,女性发病率普遍高于男性泌尿道感染病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后病因大肠杆菌是最常见的致病菌，尤其是新生儿，所有年龄的女孩和1岁以下的男孩而1岁以上的男孩主要致病菌多为变形杆菌克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿对于>10岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见

发病机制（一）感染途径：1.血源性感染主要是金黄色葡萄球菌2.上行性感染是UTI最主要的途径,致病菌从尿道口膀胱输尿管肾脏,引起肾盂肾炎。膀胱输尿管反流(VUR)常是细菌上行性感染的直接通道3.淋巴感染和直接蔓延

宿主内在因素:1.菌种的改变及尿液性状的变化2.细菌粘附于尿路上皮细胞3.分泌型IgA产生缺陷4.先天性或获得性尿路畸形5.新生儿和小婴儿抗感染能力差6.糖尿病,高钙血症,高血压,慢性肾脏疾病及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿发病机制（二）发病机制（三）细菌毒力:

如泌尿系结构异常者,微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。临床表现（一）

新生儿：全身症状为主:发热或体温不升,苍白,吃奶差,呕吐,腹泻等常伴有败血症:1/3患儿血和尿培养出的致病菌一致多见生长发育停滞局部尿路刺激症状多不明显

临床表现（二）婴幼儿:以发热最突出全身症状也较明显排尿时哭闹不安,尿布有臭味和顽固性尿布疹可见肉眼血尿临床表现（三）年长儿:全身症状突出:发热,寒战,腹痛等伴有腰痛和肾区叩击痛,肋脊角压痛等尿路刺激症状明显:尿频,尿急,尿痛,尿液浑浊不同的年龄有不同的临床表现

症状性菌尿学龄女孩常见存在有意义的菌尿，但无症状常伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史

慢性泌尿道感染指病程6个月以上，病情迁延者。可表现为：间歇性发热，乏力，消瘦，贫血，血压或肾功能不全。多合并尿返流或先天性尿路结构异常实验室检查

尿常规：清洁中段尿离心沉渣白细胞>10个/HP尿细菌培养及菌落计数：是诊断的主要依据，中段尿培养菌落数≥105/ml可确诊，104~105/ml

为可疑，<104/ml系污染UrinebacteriaunderMicroscopeLaboratorypreparationofauroepithelialcellwithadherentE.coli(phasecontrastphotomicrograph).

影像学检查目的：1.了解肾脏大小、形态，有无尿路畸形、梗阻、结石、积水2.检查有无膀胱输尿管反流及肾瘢痕形成 方法:B型超声波,静脉肾盂造影,逆行膀胱造影,肾核素造影,CT等诊断(一)中段尿培养菌落数≥105/ml清洁中段尿离心沉渣白细胞>10个/HP,或有尿路感染症状膀胱穿刺细菌阳性诊断(二)初发,复发（原细菌未杀灭，治疗后1月内发生）或再感（不同细菌引发，停药后6月内发生）有无尿路结构异常:畸形或梗阻定位:上尿路或下尿路感染肾小球肾炎

多伴浮肿及高血压,尿培养阴性肾结核

有结核接触史及结核感染中毒症状,尿液中可查到结核杆菌,结核菌素试验阳性急性尿道综合征

有尿路刺激症状,但中段尿培养无细菌生长鉴别诊断治疗

原则

感染部位感染途径选用抗菌能力强,抗菌谱广的药物根据药敏试验结果在肾组织,尿液,血液中都应有较高的浓度肾功能损害小药物治疗单纯性UTI：复方磺胺异噁唑（SMZCo）50mg/kg·d分2次服上尿路感染或有尿路畸形：氨苄西林75~100mg/kg·d头孢噻W钠50~100mg/kg·d疗程1~2周预后近半数患者可复发或再感肾瘢痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素慢性病例可发展至肾功能不全预防

1.注意个人卫生2.及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成

膀胱输尿管返流

膀胱输尿管返流

(VUR)定义:是指排尿时尿液从膀胱返流至输尿管和肾盂反流性肾病（RN）：是由于VUR和肾内反流伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕，萎缩，肾功能异常的综合征RN是终末期肾衰的重要原因之一膀胱输尿管返流病因及分类临床表现诊断治疗病因及分类主要机制：膀胱输尿管连接部异常原发性：先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全膀胱逼尿肌功能异常继发性：UTI下尿路梗阻

.[99Tcm]DMSA示双肾疤痕

[99Tcm]DTPA示右肾返流(a)排尿前(b)开始排尿(c)膀胱排空时(d)返流的尿进入膀胱临床表现无症状反流反复发作的泌尿道感染反流性肾病：蛋白尿，高血压，肾功能恶化遗尿，发育障碍等

诊断

确诊需依赖影像学检查：排尿性膀胱尿路造影（MCU）：是VUR诊断及分级的“金指标”，分为五级DMSA扫描技术：是诊断RN的“金指标”，特别是较大儿童分级Ⅰ级：反流只限于输尿管Ⅱ级：反流至输尿管，肾盂，但无扩张Ⅲ级；输尿管轻，中度扩张，但穹窿无或轻度变钝Ⅳ级：输尿管扭曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏维持乳头形状Ⅴ级：输尿管严重扭曲，肾盂肾盏重度扩张，大多数肾盏失去乳头形状抗菌素预防性用药效果治疗内科治疗：Ⅰ,Ⅲ,Ⅱ级：控制感染和长期服药预防Ⅳ，Ⅴ级：服药预防后手术矫正外科治疗：整形手术谢谢过敏性紫癜

AnaphylactoidpurpuraAP

(紫癜性肾炎APN)概述过敏性紫癜：(Henoch–SchonleinPurpuraHSP)又称亨-舒综合征是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎临床特点：皮肤紫癜（血小板不减少）关节肿痛腹痛、便血血尿、蛋白尿多发于2~8岁儿童，男孩多于女孩；四季均有发病，春秋二季居多病因尚未明确感染：细菌、病毒、寄生虫等食物：鱼、虾、蛋、奶、膨化食品等药物：抗生素预防接种、花粉吸入、恶性病变、虫咬、油漆等近年：A组溶血性链球菌感染是重要诱因发病机理

HSP是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎其发病主要通过体液免疫，但也涉及细胞免疫一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均参与本病发病本病发病有种族倾向，一些研究提示本病与遗传有一定关系(HLA-DW35)发病机理

刺激因子（感染原和过敏原）具有遗传背景的个体B细胞克隆扩增IgA介导的系统性血管炎病理广泛的白细胞碎裂性小血管炎以毛细血管炎为主（肾脏易受损）可波及小静脉和小动脉临床表现前驱感染：病前1~3周有上感肾外症状皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状肾脏症状其他表现临床表现1

皮肤紫癜（特征!）分布：多见于四肢及臀部，面部躯干少见对称分布，伸侧较多，分批出现特点：初为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色后为暗紫色、棕褐色；重者成大疱出血可伴荨麻疹和血管神经性水肿4~6周后消退，可复发临床表现2

胃肠道症状肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是主因腹痛：阵发性剧烈腹痛（脐周或下腹）可伴呕吐黑便或血便；偶见肠套叠、肠梗阻可先于皮肤症状出现!临床表现3

关节症状膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限可自行消退，不留后遗症临床表现4

肾脏症状出现血尿和/或蛋白尿，伴高血压及水肿，即诊断为紫癜性肾炎大多在起病一月内出现，少数为首发症状与肾外症状严重度无一致性关系肾脏表现特点为：临床轻重不一，病理改变多样化，临床与病理不完全一致1.孤立性血尿或蛋白尿2.血尿和蛋白尿3.急性肾炎型4.肾病综合征型5.急进性肾炎型6.慢性肾炎型紫癜性肾炎的临床分型紫癜性肾炎的病理分级Ⅰ级肾小球轻微异常Ⅱ级单纯系膜增生a.局灶/节段b.弥漫性Ⅲ级系膜增生，伴有＜50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅳ级病变同Ⅲ级，50~75%的肾小球伴有上述病变分为a.局灶/节段b.弥漫性Ⅴ级病变同Ⅲ级，＞75%的肾小球伴有上述病变