无创正压通气的临床应用

无创正压通气临床应用主要内容无创通气的定义应用指征禁忌症无创通气的具体实施不良反应无创通气定义◆指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括:

无创正压通气(NPPV)

胸外负压通气◆无创正压通气是指无创的正压通气方法，包括:

双水平正压通气(BiPAP)

持续气道内正压(CPAP)无创通气的常用模式CPAP（持续气道正压通气）S（自主）T（时间）S/T（自主/时间）无创通气的优点

NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。已成为临床上常用的辅助通气技术。NPPV的临床应用◆

NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几个方面：①NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能②NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症③NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择；在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中，NPPV可以作为一种“桥梁”的辅助通气方法，有助于成功撤机④NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等NPPV的应用指征

目前关于NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损伤等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征NPPV主要应用于:轻、中度呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭。辅助早期撤机。对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPPV代替气管插管。NPPV在不同疾病中的应用①AECOPD②稳定期COPD③心源性肺水肿④支气管哮喘急性发作⑤辅助撤机⑥尘肺NPPV在AECOPD中的应用

NPPV是AECOPD的常规治疗手段，成功率可高达80%~85%

临床作用：改善呼吸困难改善通气和气体交换降低气管插管率降低病死率

NPPV在AECOPD中的应用AECOPD病例选择的建议轻度呼吸性酸中毒

（PH≥7.35）是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。中度呼吸性酸中毒（PH7.25-7.35）推荐使用，研究依据最充分。重度呼吸性酸中毒（PH＜7.25）治疗成功率较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2）试用，有改善者继续应用，无改善者应及时改为有创通气。有严重意识障碍的AECOPD患者不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施[C级]。

NPPV在稳定期COPD中的应用临床作用：①使慢性疲劳的呼吸肌得到休息

②改善肺功能和气体交换

③改善夜间低通气

NPPV在稳定期COPD中的应用应用指征：①伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状②血气分析异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量吸氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累积时间占监测时间的10%以上③对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效

NPPV在稳定期COPD中的应用治疗原则：

NPPV在稳定期COPD中的应用指征尚无统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（＞4h/d），则继续应用[C级]。NPPV在心源性肺水肿的应用临床作用：①改善气促症状

②改善心功能

③降低气管插管率和病死率

【A级】NPPV在心源性肺水肿的应用作用机理：

①胸内正压作用于心室壁，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷

②胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷

（NPPV不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用NPPV

）NPPV在支气管哮喘急性严重发作的应用应用指征：●

NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌症的前提下可以尝试应用。

●

如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。有创通气是哮喘严重发作抢救的有效措施。NPPV在辅助有创呼吸机撤机的应用NPPV辅助有创呼吸机撤机的方案有两种：①拔管后序贯使用NPPV

（有创-无创序贯策略）②拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用NPPV

（NPPV补救策略）NPPV在尘肺的应用●用于有不同程度呼吸困难尘肺患者●治疗方案：每天治疗1次，每次2～4h，疗程不定，鼓励患者在能耐受的情况下尽量延长治疗天数。

●疗效：呼吸困难改善率73.22%，不良反应发生率7.12%

（数据来自2015年我院295例尘肺住院患者）NPPV禁忌症心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）未引流的气胸颈部和面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术上呼吸道梗阻明显不配合或极度紧张严重低氧血症（PaO₂<45mmHg），、严重酸中毒（PH值≤7.20）严重感染气道分泌物多或排痰障碍NPPV的实施

NPPV治疗的成败，除与疾病和NPPV技术特点有关外，实施人员、程序和条件对治疗效果有显著影响。接受过规范培训的实施者，依据规范的操作流程操作，对提高依从性及临床疗效，减少不良反应和并发症具有重要影响。NPPV的实施内容患者的教育连接方法的选择通气参数的初始化和适应性调节严密监测疗效判断NPPV的治疗时间和撤除

患者的教育与插管通气不同，NPPV需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。

教育内容讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相关措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适时及时通知医务人员等。NPPV连接方法的选择

将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定，调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。

通气参数的初始化和适应性调节

通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。具体方法：从低压力水平（吸气压6~8cmH2O、呼气压4cmH2O）开始，经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平，最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气。严密监测严密监测是判断疗效、调节合理的参数及发现不良反应和问题的重要措施是提高患者耐受性和疗效的重要条件是避免因NPPV治疗无效而延误气管插管的重要环节。

监测观察指标

临床指标：意识、呼吸困难、呼吸频率、呼吸窘迫、面罩舒适度、对呼吸机设置的依从性、生命体征生理学指标：动脉血氧饱和度、血气分析呼吸机设置：漏气、人机同步性、参数设置疗效判断

NPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多因素的影响。疗效判断标准临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等血气标准：PaCO2、PH值和PaO2改善NPPV的治疗时间和撤除目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关AECOPD的治疗时间每次3~6h，每天1~3次疗程方面，急性呼吸衰竭治疗3~7天。慢性呼吸衰竭治疗>4h/d,2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。NPPV氧气供给不同的部位（呼吸机出口、管道、或罩内）供给氧气、不同的吸气流量均影响实际的吸入氧浓度。多数NPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸入氧流量。

NPPV气道湿化

加温湿化的优点：

①加温、湿化管路的气体

②稀释气道分泌物，促进分泌物的排出

③同时提高患者舒适度和耐受性

NIPPV不良反应及防治

口咽干燥

罩压迫和鼻梁皮肤损伤

胃胀气

误吸

排痰障碍

漏气不耐受

面罩幽闭恐惧症

睡眠性上气道阻塞

气压伤

刺激性角膜炎

口咽干燥

多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇饮水通常能够缓解症状，严重者可使用加温湿化器。罩压迫和鼻梁皮肤损伤选用合适形状和大小的面罩间歇使用；轮换使用不同类型的面罩（避免同一部位长时间的压迫）胃胀气在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（＜25cmH2O）有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。误吸应避免反流、误吸等可能性高的患者使用NIPPV；避免饱餐后使用