颅脑损伤康复(岩)

颅脑损伤患者的康复《常见疾病康复》颅脑损伤

（traumaticbraininjury,TBI）

意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍病例分析某男性，19岁，既往健康，因“外伤后记忆力减退、左侧侧肢体活动不灵18日”入院。查体：意识清，简单问话能正确回答，言语流利，注意力差、记忆力差（表现近期记忆力明显减退、远期记忆力正常）、计算力、定向力基本正常。左侧上肢肘伸直，肩前屈300～900时，前臂可旋前旋后；肌张力略高左手可作球状抓握，手指同时伸展；肌张力正常左下肢伸直膝的情况下踝可背屈；肌张力略高头核磁共振提示：颅脑右侧额叶软化灶。思考

颅脑损伤与脑卒中

脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织受压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗病例患者女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。主要功能障碍及评定意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动轻重意识障碍痛觉试验神经反射观察与交谈Glasgow昏迷量表

反应得分睁眼反应

有目的和自发性睁眼闻声睁眼疼痛剌激睁眼任何剌激无睁眼反应4321最佳运动反应

可按指令动作对疼痛剌激能定位对疼痛剌激有肢体退缩反应疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)对疼痛剌激无反应654321语言反应

能准确回答时间、地点、人物等定向问题能说话，但不能回答上述问题用字不当，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何剌激无语言反应

54321评分项目昏迷程度

轻型：13-15分，伤后昏迷在20分钟内；

中型：9-12分，伤后昏迷在20分钟至6小时；

重型：6-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。

病例分析1.患者女，60岁，高血压25年，糖尿病史5年。急送医院途中呕吐，呼之不应。查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔缩小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性。2.女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。查体：意识不清，用力压眶上时病人有痛苦表情，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。3.男性，70岁，患者意识呈昏迷状态，气管切开处接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻饲流食，肢体对疼痛刺激呈过伸状态，卧床3个月，生活不能自理。4.青年男性。突发头痛2小时，伴恶心，呕吐。

查体：意识不清，呼之不应，只能发声，右侧肢体偏瘫，左侧肢体有不自主运动，刺痛时躲避，左瞳孔5mm，对光反射迟钝。5.患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救。查体：患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。6.男性，56岁，胆囊切除、肠粘连松解术后入ICU病房，经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，术后1小时，患者神志清楚，呼唤睁眼，双侧肢体遵嘱运动，对医务人员的言语有定位反应，对自己不能说话表现轻度烦躁，经耐心解释后能够配合治疗。CompanyLogo认知功能障碍1注意力障碍2记忆障碍3思维障碍RanchoLosAmigos认知功能分级（RLA）

分级特点认知与行为表现Ⅰ级没有反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应

Ⅱ级一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关

Ⅲ级局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令

Ⅳ级烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆

V级错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息

Ⅵ级适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细

Ⅶ级自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍

Ⅷ级有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等注意力障碍注意力检查视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等。听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。识记存储回忆（再现、再认）Rememberobjectsintheroom記著房間內有甚麼東西Gooutoftheroom,thengoinagain走出房間,再走入房間Findoutmissingobjects找出不見了的東西记忆评定重复数字Rivermead行为记忆测试思维障碍（实际问题解决障碍）失认症---躯体失认躯体失认①躯体部位失认

②左右分辨困难③单侧忽略单侧忽略疾病失认

失认症---空间关系紊乱对象与背景分辨困难形状细节分辨困难失认症（3）---视听触失认颜面失认麻痹性凝视听失认视听触失认触觉失认颜色失认CompanyLogo失用症意念性失用挤牙膏后刷牙。动作顺序颠倒。

意念运动性失用模仿、听指令无意中却能见到患者出现该动作穿衣失用穿衣失用行为是否正常。结构性失用临摹图形简易精神状态检查（MMSE）

情绪障碍

Ⅰ淡漠无情感Ⅴ情绪不稳定

Ⅱ易冲动Ⅵ神经过敏

Ⅲ抑郁Ⅶ攻击性

Ⅵ焦虑Ⅷ呆傻

汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）

性质表现Ⅰ正性

A攻击

B冲动

C脱抑制

D幼稚

E反社会性

F持续动作

Ⅱ负性

A丧失自知力

B无积极性

C自动性

D迟缓

Ⅲ症状性

A抑郁

B类妄想狂

C强迫观念

D循环性情感（躁狂－抑郁气质）

E情绪不稳定

F癔病行为障碍典型的行为障碍

发作性失控额叶攻击行为负性行为障碍言语障碍脑外伤患者常见的言语障碍

Ⅰ错乱言语Ⅴ言语失用

Ⅱ构音障碍Ⅵ阅读困难

Ⅲ失语Ⅶ书写困难

Ⅳ命名障碍格拉斯哥结局量表（GOS）

分级简写特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持续植物状态

PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾

SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾

MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好

GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷1、意识障碍由轻到重可分为（）（）（）（）四种。2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为（）

A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷D.深昏迷E.谵妄

嗜睡意识模糊昏睡昏迷D3.李某，车祸致伤头部，入院时，呼之可睁眼，压眶时有躲避反应，不能准确回答医生的问题，不清楚自己身在何处。该患者GCS评分为（）4.王某某，从楼梯上摔下是头部先着地，当即昏迷不醒，呼之不应，对疼痛刺激无反应，不能发声。该患者的GCS评分为（）病例讨论病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。

体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。头颅CT示：左基底节区脑出血1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？判断其意识障碍的程度。2、该患者目前主要存在哪些康复问题？康复治疗

咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力急性期康复措施？对机体的影响有哪些？相关康复指导？急性期康复生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内治疗目标稳定病情提高觉醒能力促进行为障碍的改善防治并发症促进功能康复良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC综合促醒治疗

关节被动活动牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位尽早开始床上活动和坐位、站位的练习夹板和矫形器使用

抗痉挛夹板对掌夹板支持腕处于中立位或略背伸位，拇对掌位。充气夹板创伤后遗忘症康复

视觉记忆地图作业彩色积木块排列日常生活活动安排躁动不安的康复排除引起躁动不安的一些原因环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性减少或降低环境中的刺激水平避免病人自伤或伤害别人降低病人的认知混乱允许病人情感宣泄药物应用恢复期康复急性期过后，生命体征已稳定1～2周后目标最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能提高生活自理能力提高生存质量认知障碍的康复治疗

根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中注意障碍的康复训练

猜测作业删除作业时间作业顺序作业记忆障碍的康复治疗

运用环境能影响行为的原理日复一日地保持恒定、重复的常规和环境控制环境中信息的量和呈现条件充分利用环境中的记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药物治疗多奈哌齐（安理申）卡巴拉汀（艾斯能）石杉碱甲（哈伯因）内部策略

背诵PQRST法

P（preview）――先预习要记住的内容

Q（question）――向自己提问与内容有关的问题

R（read）――为了回答问题而仔细阅读资料

S（state）――反复陈述阅读过的资料

T（test）――用回答问题的方式来检验自己的记忆精细加工兼容自身参照视意象首词记忆法编故事法外部策略

日记本时间表地图闹钟、手表和各种电子辅助物分解法修改外部环境言语或视觉提示思维障碍的康复训练

提取信息排列顺序物品分类从一般到特殊的推理问题及突发情况的处理计算和预算电脑认知障碍康复训练中的应用

作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存感知障碍的康复治疗失认症的康复训练失用症的康复训练