心肌梗死课件

2012ST段抬高心梗指南心梗定义要点1）逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的增加来监测。2）心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰时，可称心肌损伤而不称心梗。心梗定义要点3）检测到心肌标记物（cTnI最佳），超过最高上限的99％正常参考人群可意味着心梗。同时伴有下列情况之一缺血症状新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB）出现病理性Q波影像血检查提示新的心肌损失和新的局部室壁活动异常分类心梗4a型：PCI相关的心肌梗死：肌钙蛋白升高＞99%正常值上限5倍，或正常极基线水平升高、平衡、降低时肌钙蛋白升高>20%诊断。4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗5型：CABG相关心梗。肌钙蛋白升高99%正常值上限10倍及心电图改变，造影。流行病学50%以上的CHD死亡由AMI所致50％的AMI死亡在1小时内美国CHD/AMI死亡逐年下降中国CHD/AMI死亡逐年上升病理机制

斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞

临床症状及体征胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解全身症状：大汗、发热、WBC升高胃肠道症状：恶心、呕吐心衰：急性肺水肿心律失常：室性、房颤(24小时内)体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩擦音心电图检查要点：记录等电位基线反复动态观察与以往基础心电图比较心肌梗死演变急性期ST段抬高提示心肌损伤ST段抬高提示急性而非陈旧期心肌梗死演变急性期ST段抬高病理性Q波至少40ms宽Q波与部分细胞坏死有关心电图标准J点后0.02秒的ST段抬高>1mm，相邻2个导联以上新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm新出现左束支传导阻滞病理性Q波多在症状后8~12小时内出现左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联R波0.04秒V1、V2ST段下移>1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的右胸导联ST段上抬>1mm束支阻滞时心梗的诊断LBBB时STEMI标准:Sgarbossa诊断标准与QRS一致的ST上抬>1mm与QRS一致的ST压低>1mmQRS向下时ST上抬>5mm起搏时的心梗诊断标准一样急诊室评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”。对院前急救提出更高要求。鉴别诊断主动脉夹层肺动脉栓塞溃疡穿孔气胸急性胰腺炎心包肥厚性心肌病不典型性心绞痛急诊处理1.卧床休息2.记录全导联心电图3.心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定4.吸氧5.建立静脉通道6.疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物7.通便药物急诊处理①与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序；②在10分钟内完成12导联心电图（ECG）；③对所有拟诊STEMI患者启动ECG监测；急诊处理④对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理；⑤院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多患者接受直接PCI；急诊处理⑦所有医院和医疗急救系统须记录和监测时间延误，达到并坚守以下质量标准，即FMC至记录首份ECG≤10分钟，FMC至实施再灌注溶栓≤30分钟、直接PCI≤90分钟（如症状发作＜120分钟或直接到能实施PCI医院，则≤60分钟）。AMI的再灌注治疗目的：缩小梗死范围，挽救濒死心肌改善心肌功能，促进心肌恢复防止心梗复发，二级预防最重要措施延长存活时期，降低死亡率，改善预后方法：PCI，溶栓，CABG直接PCI适应症手术方面直接PCI直接PCI手术方面围手术期抗栓药物推荐类别证据围手术期抗栓药物推荐类别证据围手术期抗栓药物推荐类别证据

溶栓治疗①对症状发作12小时内无禁忌证患者，如无有经验团队在FMC后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓；②对早期（症状发作后<2小时）就诊的大面积和出血低危患者，如FMC到球囊充盈时间>90分钟，应考虑溶栓；溶栓治疗③如可能，应在院前启动溶栓；④与非特异纤维蛋白制剂相比，建议优先使用特异纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；⑤须口服或静脉予阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷；溶栓治疗⑥对接受溶栓患者，建议行抗凝治疗，直至实施血运重建或住院期间连续8天；⑦抗凝药可为依诺肝素静脉注射后皮下注射（较普通肝素优选）；或予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；对应用链激酶溶栓患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；溶栓治疗⑧溶栓失败（60分钟时ST段回落<50%）患者，有即刻实施补救PCI指征；⑨反复发作缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI指征；⑩对合并心衰或休克患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建的急诊血管造影。溶栓禁忌症溶栓禁忌症溶栓治疗推荐类别证据溶栓治疗推荐类别证据

溶栓治疗推荐类别证据抗栓治疗推荐小剂量阿司匹林。（70-100mg/d）新型抗血小板药：（普拉格雷）由于氯吡格雷。双抗治疗时间争议：推荐9-12个月。植入裸支架至少1个月，药物支架至少6个月。糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：直接PCI中不明确。用比伐卢定抗凝+糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂不获益。抗栓治疗心梗合并房颤：建议两联抗血小板+口服抗凝。对有抗凝指征要植入支架，选择裸支