嗜铬细胞瘤护理查房课件

嗜铬细胞瘤病人的护理护理业务查房2011年11月CompanyLogo病情简介病因病理临床表现功能性健康型态治疗及用药指导心理护理及饮食指导一般护理手术护理健康指导CompanyLogo病情简介基本资料：现病史：既往史：实验室检验，辅助检查CompanyLogo病理嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80%～90%，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占10%，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。

CompanyLogo临床表现本病的临床表现差异甚大：从毫无任何症状和体征至突然发生心衰、脑出血或恶性高血压等表现。本病的临床表现主要是由于肿瘤阵发性或持续性释放大量儿茶酚胺于血，作用于肾上腺能受体，出现以心血管症状为主的症状和体征。CompanyLogo心血管系统表现

高血压为本病主要和特征性表现，发生率超过90%，可呈间歇性或持续性，约各占一半。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作，常表现为血压突然升高，（可达200~300/130~180mmHg），伴剧烈头痛，常呈猛烈的敲打性，全身大汗淋漓，心悸、心动过速、心律失常、心前区及上腹部紧迫感、疼痛感，焦虑、恐惧或有濒临死亡之感，皮肤苍白，恶心，呕吐，腹痛或胸痛，视力模糊，复视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。CompanyLogo低血压、休克本病可发生低血压甚至休克；或高血压和低血压交替出现。血压的升高、正常甚至降低，心率和交感神经系统活性的改变，可能与肿瘤释放的缩血管物质和扩血管物质，有效血容量的改变，受体下调等综合因素所造成。心脏表现大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律不齐，如过早搏动，阵发性心动过速，心室纤颤。部分病例可致心肌退行性变、坏死、言行改变等心肌损害而发生心力衰竭。长期、持续的高血压可致左心肥厚，心脏扩大，心力衰竭。CompanyLogo代谢紊乱基础代谢率增高高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。糖代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖异生增加，血糖升高及尿糖。脂代谢紊乱大量儿茶酚胺可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致高脂血症。电解质紊乱少数病例可因大量儿茶酚胺，促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多而出现低钾血症。CompanyLogo其他临床表现

消化系统可表现为肠坏死，出血或穿孔。泌尿系统病情重而持久者可致肾功能衰退。血液系统在大量肾上腺素的作用下，血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。CompanyLogo角色—关系型态：性—生殖型态：应对—应激耐受型态：价值—信仰型态：CompanyLogo治疗及用药药物治疗：大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以得到根治，不能耐受手术才长期应用内科药物治疗。手术前应采用a受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担。手术治疗：切除嗜铬细胞瘤的手术有一定的危险性。在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和心律失常。嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。因此在手术后1个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。CompanyLogo并发症的治疗

当病人发生高血压危象时，应立即予以抢救，主要措施有：吸氧；立即给予酚妥拉明静脉滴注，同时严密观察血压变化；有心律失常、心力衰竭者应作相应处理。CompanyLogo硝苯地平属于钙拮抗剂,主要通过扩张动脉降低血压。此类药物分为短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、长效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧达)。目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人,因为可能造成血压波动过大,引起心脏血管损害。禁忌症:心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇类钙拮抗剂禁用。常见副作用:头昏头胀,头痛,面部潮红,下肢水肿等。特点：降压作用强,长效制剂及其他药物的控释片或缓释片作用持久。可以每日服用一次,维持24小时以上。CompanyLogo倍他洛克

此类药物可以阻滞肾上腺素受体,减少交感神经兴奋,减慢心率。不仅可以降低血压,还可改善心慌、头痛等症状。最常用的有倍他洛克(美托洛尔)、心得安(普萘洛尔)。心得安目前已很少用于治疗高血压。禁忌证:哮喘,Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞,周围血管病。常见副作用:引起支气管痉挛,心率过慢(<50次/分),心功能抑制,乏力等。高甘油三脂血症及Ⅰ型糖尿病慎用。CompanyLogo心理护理嗜铬细胞瘤由于自身的病理生理特点，肿瘤组织分泌大量的去甲腺上腺素和肾上腺素，在这些物资作用下病人经常处于精神紧张，烦躁不安，易激动的状态，再加上对自身疾病缺乏了解，对手术的恐惧更加容易产生紧张、易激动等情绪变化，而导致血压升高病情加重，甚至诱发高血压危象大大增加了手术的危险性，因此必须加强心理护理。CompanyLogo生活饮食护理病人因长期代谢紊乱、体质虚弱应根据病人不同的身体状况制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高热量、高维生素的营养饮食，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提高手术耐受力。在生活中避免一切可能诱发高血压危象发生的因素和不良刺激，如情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等，嘱咐病人勿触及肿瘤部位以减少血压波动，三餐不易过饱，要保持大便通畅，必要时使用大便软化剂并预防坠床跌伤。CompanyLogo一般护理病情观察密切观察血压变化，注意阵发性或持续性高血压、或高血压和低血压交替出现，或阵发性低血压、休克等病情变化，定时量血压并做好记录，测量时应固定使用同一血压计，瞩病人采用病人体位，并尽可能做到同一人进行测量。观察有无头痛及头痛的程度、持续时间，是否有其他伴随症状。观察病人发病是否有诱发因数有关。记录液体出入量，监测病人水、电解质变化

CompanyLogo高血压的护理膀胱排空时刺激儿茶酚胺大量分泌，使血压急剧上升，因此患者排尿时要有专人陪护，经常巡视病房，密切注意患者的血压变化，确定患者的血压类型，有助于掌握病情。为了克服动脉扩充血容量的方法，使血压保持在稳定状态，减少了术后并发症的发生。加强巡视，及时发现血压变化情况，无发生高血压危象及高血压脑病。

CompanyLogo潜在并发症高血压危象

病情监测：评估病人有无剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、视力模糊、复视等高血压危象表现，是否出现心力衰竭和高血压脑病的症状和体征。CompanyLogo急救配合与护理主要措施卧床休息，吸氧，抬高床头以减轻脑水肿，加用床栏以防病人因躁动而坠床。按医嘱给与快速降压药物如酚妥拉明等。持续心电、血压监测，每15分钟记录1次测量结果。因情绪激动、焦虑不安可加剧血压的升高，应专人护理。及时安抚病人，告知头痛及其他不适症状可随药物的起效而得到控制，使病人安静。若有心律失常、心力衰竭、高血压病和肺部感染者，协助医生处理并给予相应的护理。

CompanyLogo感染的观察和护理术后3d内体温在38.0℃以下,常是吸收热所致。当>38.0℃并逐渐升高时,要注意寻找病因。如伤口红肿可给予对症治疗,有波动感或有脓液溢出时,可拆除部分缝线进行引流。患者咳嗽咳痰,出现肺部感染时,要根据痰液细菌培养及药敏试验结果,选择敏感抗生素,同时给予祛痰药或进行雾化液吸入,鼓励咳痰并协助排痰。卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿,勤按摩,勤翻身,以防褥疮发生。CompanyLogo腹胀的预防和护理患者术后卧床时间长,胃肠蠕动慢及禁食水引起的低钾性肠麻痹,患者容易出现腹胀。腹胀可以使患者情绪低落,使伤口张力增高,影响伤口愈合。鼓励患者在床上活动,促进排气、排便,防治腹胀。严密观察胃引流管是否通畅,引流液的量及性质,防止出现上消化道出血。CompanyLogo健康指导一护理评估根据病人的症状和体征评估病人嗜铬细胞瘤疾病情况；根据高血压程度评估心脑肺受累的情况，出现异常即为病人测血压并记录；根据全身状况评估耐受手术的程度；根据病人阵发性高血压发作的诱因，评估发作的强度及频率；评估病人情绪，判断有无兴奋、激动的心理因素及焦虑程度；评估病人出汗情况，判断基础代谢情况。CompanyLogo

健康教育计划表

时间宣教内容入院当天入院介绍，环境作息时间，有关制度，主管医师责任护士，注意事项各种检查前检查的目的，注意事项入院第一天有关疾病的教育，用药知识术前第一天术前宣教术中配合，术后注意事项术后遵医嘱用药，用药注意事项，各种管道的管理出院指导饮食要求，服药指导，随诊时间注意事项CompanyLogo疾病知识教育告知患者情绪变化，过度疲劳，腹压增高，刺激挤压瘤体，体位改变，持重物，咳嗽，饥饿，排尿，降压药物服用不当，都是高血压危象发生的诱因。平时细心观察高血压危象的发作特点和症状，协助病人寻找诱因，并制订预防护理对策。嘱病人在服用降压药后1h内应卧床休息。告诉病人肿瘤所在部位，对肿瘤较大的病人避免剧烈运动或较大幅度的体位改变，一旦在起床和站立时出现头晕，应缓慢坐下或躺下休息，以减少血压骤升。对夜间血压仍偏高或血压控制效果欠佳的病人，嘱其在床边小便，以防止排尿中血压突然加剧上升导致晕厥。CompanyLogo帮助患者提高自我保护意识，减少意外和并发症的发生，防止外伤，注意卫生，预防感染。避免不良机械刺激，对瘤体较大的患者，尤其腹主动脉分叉处及膀胱等处的嗜铬细胞瘤进行体检护理操作时，避免刺激肿瘤区。对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不憋尿，排尿时有家属或护士陪伴，防止排尿过程中突发高血压危象。便秘患者及时给予治疗，避免腹压增加诱发高血压发作。CompanyLogo血压监测的指导

告知患者或家属正确测量血压的方法，讲解测血压的注意事项如定时间定体位定部位定血压计。根据血压情况作为选择药物和增减药物剂量的参考依据。阵发性高血压患者血压变化很快，随时监测血压情况对患者的病情观察尤为重要。患者因体位变化而出现血压急剧波动时，要积极处理并告知患者相关知识及预防办法从而消除或减轻危险因素。CompanyLogo出院指导

保持生活规律，情绪乐观，睡眠充足和适宜的体育锻炼，提供良好的休养环境。嘱病人随身携带识别卡，以便发生紧急情况时能得到及时处理。告知病人当双侧肾上腺切除后，需终身应用激素替代治疗，说明药物的作用，服药时间剂量过量或不足的征象，常见的不良反应。