胸膜疾病8版讲课教案

胸膜疾病8版2正常胸液：正常人胸腔内有3~15ml液体，每24小时有500—1000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。如何产生？如何吸收？脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas41.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas胸腔积液定义5由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion，简称胸液)。病因及发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤六、医源性

病因(etiology)7一、胸膜毛细血管内静水压增高5+5+40-34=16cmH2O漏出液充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉受阻奇静脉受阻病因(etiology)二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病胸膜肿瘤肺梗死隔下炎症渗出液9三、胸膜毛细血管内

胶体渗透压降低病因(etiology)低蛋白血症肝硬化肾病综合征急性肾小球肾炎粘液性水肿等漏出液病因(etiology)四、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等五、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等血胸脓胸乳糜胸渗出液一、症状

(symptom)

呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

临床表现(1)注意：病因不同积液量不同,临床表现不同结核性胸膜炎症状特点多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征(sign)1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2、胸腔积液量〈300ml可无体征。3、胸腔积液量〉500ml出现典型胸腔积液体征[望、触、叩、听]。

临床表现(2)原发疾病的体征16[实验室检查]

一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查

对明确积液性质及病因诊断均至关重要。胸水常规：外观+细胞计数与分类胸水生化：pH值+蛋白质+葡萄糖+类脂酶学测定：淀粉酶+乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶等

免疫学测定：肿瘤标志物：病原学检测：1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。

胸水常规检查：外观181、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主3、渗出液：WBC>500x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。

胸水常规检查：细胞计数与分类191.pH正常值7.60；结核性胸液pH常＜7.30；脓胸、食管破裂pH＜7.00；急性胰腺炎pH＞7.30；若pH＞7.40，应考虑恶性胸液。

胸水生化检查：2.蛋白质漏出液蛋白含量较低，＜30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液的蛋白含量高，>30g/L，胸液/血清比值>0.5，Rivalta试验阳性。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。

胸水生化检查：3.葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。胸水生化检查：

4.类脂

乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高(＞1.24mmol/L)，呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇＞5.18mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胸水生化检查：23

1.乳酸脱氢酶(LDH)：反映胸膜炎症的程度。

LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。2.淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。3.腺苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。

其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸液中ADA>45U/L）

但HIV结核性胸膜炎不增高。（三）胸腔积液酶学测定24结核性胸膜炎：γ-干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达1：160。SLE及类风湿关节炎：补体C3、C4成分降低，免疫复合物的含量增高。（四）胸腔积液免疫学测定（五）胸腔积液肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：

胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等（六）胸液病原学检测：胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。实验室和特殊检查(2)二、X线检查

极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。

包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑

右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。右侧大量胸腔积液右侧液气胸（2）局限性胸腔积液右侧肺底积液右侧水平裂积液实验室和特殊检查(3)三、超声检查

B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确

实验室和特殊检查(4)四、胸膜活检

经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率40~75％五、胸腔镜或开胸活检

六、支气管镜诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别(积液定性)寻找胸腔积液的病因三步骤：超声检查X线检查物理检查有否积液游离积液包裹积液肺底积液一、辅助检查:X线、CT、B超体征鉴别要点：胸廓扁平?饱满?

肋间隙变窄?增宽?

气管移位向患侧?健侧?注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别有否积液诊断性穿刺化验渗出液漏出液积液定性431.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条渗出液Light标准三、寻找胸腔积液的病因

漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。

渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；积液原因漏出液渗出液心衰低蛋白血症肝硬化恶性积液良性积液感染性非感染性炎症性结核性结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别

结核性

肿瘤性年龄青、少年多见中、老年多见PPD试验（＋）（－）胸液量多为中、少量多为大量,生长快细胞类型淋巴细胞为主大量间皮细胞PH多<7.30多>7.40LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液>65ug/ml>1<65ug/ml<1

结核性

肿瘤性腺苷脱氨酶胸水／血液

>45u/L>1

<45u/L<1CEA胸水／血液

<20ug/L<1

>20ug/L>1铁蛋白

<700ng/ml

>700ng/ml类粘蛋白

>1g/L

<1g/L胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织抗TB治疗反应较好效果不佳结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别类肺炎性胸腔积液病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。LDH最高治疗(treatment)

一、结核性胸膜炎

1、一般治疗

2、胸腔排液1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3大量胸腔积液每周抽液2~3次4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。5复张性肺水肿注意事项治疗(treatment)3、抗结核化疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：一般结胸：2HRZ/4HR

中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行治疗(treatment)4、糖皮质激素应用适应征：重、多、粟粒、结脑目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连原则及方法：泼尼松或泼尼松龙