第十章机动车辆保险理赔实务

第十章机动车辆保险理赔实务

机动车辆保险理赔是指保险车辆发生事故后，保险人依据保险合同及相关法律、法规，确定保险责任、核定损失、履行赔付义务的工作过程。第十章一、出险报案发生保险事故，被保险人应按合同约定立即通知保险公司，并书面说明事故发生的原因、经过和损失程度。对电话形式的出险通知，应请被保险人尽快补报《出险通知书》。

第十章二、报案登记接到报案，应特别注意记录以下信息：

1、报案时间、报案人姓名及与被保险人的关系、联系电话；

2、被保险人名称、保单号码；

3、出险时间、地点、原因；

4、出险车辆的车牌号码、厂牌车型；第十章

5、第三者车辆的车牌号码、厂牌车型；

6、驾驶员姓名、联系电话等；

7、车辆损失及施救情况、事故现场状况、车辆停放地点；

8、伤亡情况，伤者姓名、送医时间、医院名称及地址；

9、受损财物种类、所有人名称及施救情况；

10、事故报案情况，如尚未报案则要求被保险人及时向当地公安交通管理部门报案。第十章

1、告知报案人事故损失应会同保险公司共同检验，否则，保险公司有权重新核定损失，对无法核定的部分，保险公司有权拒绝赔偿。

2、对于不属于保险责任或有道德风险可能的报案，接报案人员应尽可能询问更多的信息，掌握对保险公司有利的证据，接报案人员切忌轻易拒绝受理或赔偿。受理报案注意事项第十章

3、对上门报案的客户，接报案人员应指导报案人当场填写《出险通知书》，并要求其以书面形式详细描述事故发生的经过及原因，对电话报案的，由查勘人员在查勘时指导报案人填写，同时要由填写人签字确认。

4、第一时间录入报案信息，提交报案后，打印《报案登记表》。受理报案注意事项第十章根据报案的基本信息，查验车辆承保、批改情况以及保费到帐情况，并及时打印保单（批单）抄件。打印出的保单（批单）抄件与《报案登记表》一并转至派工人员。发现抄件中保费到帐日期为空或者异常的，及时报告上级领导，督促、核实保费缴纳情况。三、查抄保单第十章

1、派工人员根据案件的不同（车损、人伤），选择不同的调度对象（查勘定损员、人伤核损员）分别进行调度；

2、在调度时应及时将抄单、报案登记表交查勘员并将报案、承保情况及注意事项告知查勘人员；对于案情复杂、损失较大的案件应及时请示，待确定处理意见后派发。

四、派工处理第十章

3、异地出险事故，应尽快派人或委托当地机构安排查勘。

4、详细记录派工情况，对同一保险车辆短期内连续报案，应调度同一查勘人员前往查勘。如暂不能由同一查勘人员查勘，尽快调度其他人员查勘事故，查勘情况须同上次事故查勘结果认真对照，判断有无存在道德风险的可能。

第十章五、现场查勘查勘人员应随时做好查勘前的准备工作，携带必要的查勘工具及资料，如相机、皮尺、《现场查勘记录》、《索赔须知》、《出险通知书》、稿纸等。机动车辆事故现场查勘，应着重注意以下事项：

第十章（一）处理现场。当事故尚未控制或保险车辆及人员尚处于危险状态时，查勘定损人员应协助客户及有关人员保护现场、抢救伤员、消除危险因素，尽快施救、清理受损财产，确定施救方案及费用。（二）确认承保车辆。查找出险车辆的牌照号码、车架及发动机号码，与保单信息、行驶证进行核对，确认是否为承保车辆，查抄VIN编码、拓印发动机号及车架号并粘贴于查勘记录的备注栏里。第十章（三）勘查现场。查找有关痕迹、物证，分析事故的成因，确认事故的真伪，进行现场拍照、测量、绘制草图，记录事故现场有关物体的原有形态及相互位置关系，初步判断被保险人承担责任的大小。

1、查勘时必须对事故车辆认真检查和鉴定，检查的内容主要包括：

⑴车辆结构特征。如制动、转向机构特征、轮胎的形式、胎面的花纹式样等,判断制动是否跑偏、有效及行驶路线和碰撞接触部位；第十章⑵出险后操纵车辆的位置。如从变速杆、手动器手柄位置来判断车速范围和采取的制动措施,从而判断驾驶员在事故发生时采取了哪些措施；⑶车辆技术状况。检查有无制动跑偏、制动无力、转向沉重以及有关安全设备不合要求的情况。判断是否因车辆自身原因导致交通事故；⑷车辆受损情况。准确记录车体受损的位置及配件名称，并分析判断损失的原因,判断事故是否属于故意行为。第十章

2、现场查勘的技术性要求⑴从现场痕迹判断事故性质①两车正面碰撞受损部位多集中在车身前部，接触部位相互吻合；②两车刮擦车辆受损部位一般在车身侧面，凹陷程度较轻，车身有对方车辆漆痕；③追尾前车后部受损，后车前部受损，根据车型高度不同，损坏呈下列不同性状：第十章

A轿车与轿车追尾，受损部位一般都在前、后机盖以下；

B轿车与大货车追尾，轿车受损部位在前机盖以上；

C大货车与大货车追尾，后车驾驶室整体呈凹陷；

D轿车撞行人、自行车、摩托车，机盖有压痕，前风挡玻璃呈蛛网状碎裂；

E与静止物体碰撞，现场有碎片，车身粘有被撞物残碴；

F倾覆，车身凹陷面积较大且粘有泥土或灰尘；

G火灾、爆炸，车身呈褐色，内饰及线路呈焦糊状。第十章⑵根据现场状态判断事故责任驾驶员承担责任的情况一般有以下几种：①逆行或占道行驶，转弯遇直行；②强行超车或占道行驶与对面来车相撞或刮擦；③超速或雨、雪天未按规定限速行驶，遇情况采取措施不当造成单方倾覆事故；④正常行驶中因操作不当造成追尾；⑤与停放中的车辆或其它物体碰撞；⑥违章停放或发生故障后停车未设警示标志；⑦机动车辆与行人发生碰撞事故。第十章

⑶现场查勘的重点①单方碰撞事故检查被撞物体裂痕新旧程度，确认被撞物体的损坏与本次事故有无直接因果关系；检查车身附着物质特性，是否与被撞物体一致；检查车痕突变位置，判断是否故意行为。②双方碰撞事故了解道路交通情况、叉道口、弯道及特殊路段标志，测量两车碰撞后的相对位置，从而判定双方责任；检查车辆排档位置、手刹状态，从而判断驾驶员在事故发生时采取了哪些措施；检查双方车辆碰撞接触点，必要时作吻合试验，从而判断两车相撞的真实性。第十章

3、全损（或盗抢）案件查勘注意事项⑴查勘人员接到查勘任务后要即刻赶到事故发生地点，详细了解周围环境。向当事人及相关证人询问有关情况，并做好询问笔录（盗抢案件要了解车辆停放、保管及出险地点、发现失窃时间、有无目击证人、停车场收费情况的调查取证、失窃前车辆的使用情况等）；⑵了解被保险人的经济状况（财务状况、经济纠纷等），防止道德风险的发生；⑶如果查勘过程中发现疑点，应及时向接报案人员和理赔经理汇报，同时要与公安部门取得联系，协助其对案件进行侦破；⑷明确全损（或被盗）车辆出险时的实际价值。

第十章（四）事故拍照

1、对事故现场及受损车辆损失情况进行拍照、记录。照片应记录判断事故责任、确定损失的关键场面和损失部位，照片要包括事故现场全貌、车辆整体及局部损失照片；

2、照片打印（冲洗）完成后，粘贴于《照片粘贴单》中，对照片反映的损失进行必要的文字说明。数码相机中的时间设定一定要与实际拍照时间相符。

第十章（五）调查取证：

1、查找当事人和目击者，调查出险时间、地点、事故原因、事故经过、现场保护、施救等情况；

2、核对并记录肇事车辆的行驶证、驾驶员的驾驶证(特种车操作证)是否合格有效；

行驶证、驾驶证无效或存在问题的应及时复印（有条件的要进行拍照留存），并由当事人签字确认；

第十章

3、初步判断是否属于保险责任；

4、对重大案件和有疑问的情节，要调查取证有关当事人和知情人，做好询问笔录，询问笔录必须由被询问人签字确认。

5、了解出险时车辆的使用性质以及载货和乘员情况。

第十章（六）对于已撤离事故第一现场且公安机关不出具证明的案件应仔细分析事故之间的因果关系，查明现场变动的原因，必要时应根据当事人和目击人的指定，重新恢复原始现场，根据现场痕迹对照分析事故因果关系，尽可能与第三方的承保公司取得联系，查询是否已经获得赔偿；

（七）预估损失。查清受损车辆、货物及其他财产的损失程度，查明各方人员伤亡情况，估计损失金额。第十章（八）对保险事故造成的其它财物损失，应会同被保险人和有关机构，对财物损失进行核定,按修复原状或折价赔偿。对技术性强、难度大的物品，可聘请技术监督部门或专业维修部门鉴定。第十章（九）查勘人员须详细填写《现场查勘记录》和有关单证，签注处理意见或建议。向被保险人提供《索赔须知》，告知被保险人需要提供的索赔材料。（十）查勘完成后，要求在规定时间内将查勘资料交至内勤接报案人员，接报案人员根据查勘人员的查勘记录和处理意见确定是否进行立案处理。第十章六、登记立案

对在保险期限内属于保险责任的案件应进行立案处理，立案的目的是正式确立案件，统一编号并对其进行程序化的管理。立案人员应根据报案记录、现场查勘报告、查勘人员意见以及承保情况和其它调查材料，仔细核对，综合分析，对符合保险合同条件的案件进行立案，对不符合保险合同条件的案件，详细注明原因，经核赔人同意后进行不立案处理，并书面通知被保险人。

第十章

立案审核内容

1、审核事故车辆是否为承保车辆；

2、出险时间是否在保险期限内；

3、损失事故是否属于保险责任范围；

4、损失事故是否属于免责范围；

5、被保险人是否有虚假、欺诈行为。第十章七、损失核定（一）损失核定的原则

1、会同检验。定损人员与被保险人共同确定受损财产的损失项目、部位、程度，协商修复方式。

2、以修为主。能修复的部件不得更换，能更换零部件的，不能更换总成。

3、自主定损。保险公司定损人员或被委托定损人员对事故损失进行自主定损，定损结果要力求与实际损失相符。

第十章（二）损失核定的基本程序

1、确定损失的项目；

2、确定维修方案及工时费用；

3、价格查询；

4、确定损失金额；

5、签订《定损协议书》。第十章（三）定损中应注意的问题

1、注意区分本次事故和非本次事故造成的损失；

2、注意区分事故损失和自然磨损；

3、尽可能一次性确定损失项目，避免二次定损。如果修理过程中发现遗漏项目，应要求被保险人及时通知保险公司进行二次检验，在核实后，方可追加，但必须在原《机动车辆定损协议书》中签章注明追加的修理项目和费用；第十章

4、依据条款规定，被保险人未经保险公司同意自行修复受损车辆的，保险公司有权重新对损失进行核定。在重新核定时，应根据所掌握的资料逐项核对，剔除扩大和不合理的项目及费用；对无法重新核定的损失，保险公司有权拒绝赔偿。

5、对于车辆如防撞杆、行李架、装饰件等辅加装置受损时，应核实该装置是否为新车购置时（或投保时）的标准配置及其型号规格。第十章八、未决理算未决理算是指以估损金额作为原始数据，依据保险责任和事故责任进行赔款试算，生成未决金额的过程。

第十章九、理算缮制（一）理算缮制工作内容

1、接收单证。按照保险条款及保险公司发出的《索赔须知》内容，接收被保险人提交的索赔单证。确定单证齐全、合格后，向被保险人出具《索赔材料接收单》。第十章

2、按责赔付。依据保险条款规定，保险公司根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任比例承担相应赔偿责任。

3、分项理算。对照案卷内各项单证内容，核定事故责任，审核各项票据金额。依据条款确定赔偿比例及相关免赔率，对车辆损失险、第三者责任险、附加险、施救费用等分别计算赔款。

4、缮制赔案。计算赔款，缮制《赔款计算书》及《赔案审批表》。

第十章（二）索赔材料的接收索赔申请人索赔时，须按照保险条款约定及保险公司发出的《索赔须知》内容提供索赔材料。索赔材料主要有：

1、行驶证正、副证复印件，驾驶证正、副证复印件；

2、交通事故责任认定书及相关法律文件（如：调解书、判决书等）；

3、出险通知书、定损协议书、车辆修理的正式发票和维修清单。

第十章此外，以下案件还需提供如下单证：

1、全损车辆需提供保险单正本、购车原始凭证；

2、涉及向第三方追偿的案件应由被保险人出具《权益转让书》，一定要注意的是保险公司只有向被保险人履行了赔偿后，才能取得被保险人的权益转让。

3、车上货物责任险应提供货物发票、损失清单、承运合同、发货单、装箱单等；

4、火灾、爆炸事故应提供公安消防机关出具的火灾、爆炸原因鉴定证明；

第十章

5、被盗抢车辆需提供：保险单正本、机动车行驶证原件、购车原始发票、车辆购置附加税凭证（属于免税的应提供免税证明）、全套车钥匙、登报声明材料、权益转让书，以及出险地县级以上公安刑侦部门出具的60天未破获证明、车辆销户证明和车辆报停手续等；

第十章（三）赔款理算根据保险条款中赔偿处理部分的规定，分项计算车辆损失险、第三者责任险、附加险及施救费用赔偿金额。第十章（四）赔案缮制的规范要求：

1、单证齐全。单证主要包括赔案审批表、赔款计算书、理赔报告、保险单（批单）抄单、出险通知书、查勘记录、事故相关证明、各种损失核定及确认资料、原始单证、事故照片等。

2、签章齐备。单证要求经办人员签章齐备，以明确责任；原始单证要加盖骑缝章；案卷封面、赔案审批表、赔款计算书、各种损失确认书等要按相应的管理权限签章。

第十章十、赔案审核待审核的赔案，核赔人应在其核赔权限内及时、准确审核，需要提交上级核赔人审核的案件，应立即报送。赔案审核包括单证审核、保险责任核定、损失核定、施救费用核定、赔案相关费用核定、赔款计算审核，保费缴纳情况审核等内容。

第十章核赔的内容及要点：（一）单证审核

1、确认被保险人提供的单证、证明材料是否齐全有效，有无涂改伪造；

2、审核单证填写是否完整，签章是否齐备。第十章（二）核定保险责任

1、出险时间是否在保险期限内；

2、受损车辆是否为承保车辆；

3、被保险人对保险车辆是否具有可保利益；

4、出险原因是否属于保险责任；

5、损失原因是否属于责任免除；

6、区分本次事故和非本次事故造成的损失；

7、损失是否由第三方原因导致。核赔的内容及要点：第十章（三）核定损失

1、车辆定损项目、损失程度是否准确、换件价格是否合理；

2、工时费用是否参照《机动车辆工时费用定损标准》执行；

3、全损及盗抢案件，车辆实际价值的确定是否正确；

4、残值确定是否合理；

5、核定伤亡人数、伤残程度、伤亡费用等；

6、其他物品损失金额的核定是否有据。

核赔的内容及要点：第十章（四）核定施救费用

1、审核施救费用是否为合理的、必要的；

2、审核施救费用时应遵循分摊原则（保险财产与未保险财产、重复投保等）。

核赔的内容及要点：第十章（五）审核赔款计算

1、残值是否扣除；

2、比例赔付（不足额投保、事故责任比例等）是否合理；

3、免赔率使用是否正确；

4、免赔额是否扣除；

5、是否按照赔付协议内容理算赔款；

6、赔款计算是否准确；

7、有无预付赔款。

核赔的内容及要点：第十章十一、结案

1、对终审通过的赔案，应尽快结案，通知被保险人领取赔款。

2、超权限上报案件，《赔案审批表》、《赔款计算书》各一联归入案卷，案件档案留存终审机构保管，其余《赔案审批表》、《赔款计算书》退还上报机构。

3、将《赔款通知书》（财务联、客户联）、《赔款计算书》（财务联）及《赔案审批表》送交财务部门。

第十章十二、档案保管

1、理赔案卷须一案一卷整理、装订、登记、保管，案卷要做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐。

2、理赔案卷应按核赔权限的有关规定，由终审级机构负责保管，其他机构应保存案卷复印件。

第十章十三、专项案件的处理（一）追偿案件追偿案件一般应具备以下条件：⑴保险车辆的损失是由于第三者的过错造成的，同时，第三者依法应当对损失承担赔偿责任；⑵造成保险车辆损失的原因属于保险责任范围内的事故；⑶保险人按照保险合同的规定，向被保险人履行了赔偿，并取得了被保险人的权益转让证明。

第十章（二）拒赔案件

1、符合下列情况之一的案件可以拒赔：⑴出险车辆不是保险车辆或出险时间不在保险期限；⑵事故是由于被保险人的故意行为或违法行为造成的；⑶被保险人对保险车辆的情况未如实申报，并因此出险；⑷被保险人在出险时，对保险标的不再具有保险利益；⑸在能够举证已履行如实告知义务或有事实证明被保险人应当了解保险条款内容的前提下，不属于保险条款中列明的保险责任事故或属于责任免除的；

第十章⑹被保险人在保险事故发生