一例脑梗塞合并帕金森患者的个案分享课件

老年个案护理一例脑梗塞合并帕金森患者的个案分享2015-3-31老年专科护理小组PART01PART02PART03病例介绍护理评估护理诊断、措施、结局患者基本资料51床黎叔，78岁，2015年2月28日由萝岗区中医院车床转入我院。主要诊断：1、脑梗死；2、帕金森病、3、高血压病（3级，很高危组）入院评估项目评估依据肌力四肢肌力5-级徒手肌力检查肌张力增高双下肢肌张力铅管样增高，双上肢肌张力齿轮样增高共济运动未查及四肢肌张力增高，指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验不配合大便便秘5-7天/次，现已三日未解，腹部胀满，腹平片：肠淤积，帕金森病史3年小便夜尿频前列腺增生激光切除术史，诉夜尿频；睡眠正常夜尿睡眠7小时以上；自理能力完全依赖入院时护理评估项目评估既往史帕金森病史3年，未服药治疗，高血压病史2年，前列腺增生激光切除术史。过敏史无文化程度小学职业退休工人社会支持广州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顾，老婆文化水平低，读两年书。住院期间主要由护工阿姨照顾。ICF评定2001年世界卫生大会通过国际功能、残疾和健康分类：（ICF）：是疾病、健康和残疾相关问题的标准语言，有可能成为医学领域通用的功能评估工具。ICF是基于“生物-心理-社会”理论模式，从病人融入社会的角度出发。把人的健康状况分为身体结构与功能、活动及社会参与三个方面。重视病人的活动能力及社会参与能力。ICF的概念模型ICF的分级标准表１ＩＣＦ的限定值及其意义限定值定性词汇量化参考范围０没有问题（无、缺乏、微不足道．．．）０－４％１轻度问题（略有一点、很低．．．）５％－２４％２中度问题（中等程度，一级．．．）２５％－４９％３重度问题（很高，非常．．．）５０％－９５％４完全问题（全部．．．）９６％－１００％８未特指９不透明通用ICF－７项项目内容入院分级Ｂ１３０能量／驱动力３Ｂ１５２情感功能３Ｂ２８０疼痛０Ｂ２３０执行日常事务的能力３Ｂ４５０步行４Ｂ４５５到处移动４Ｂ８５０医疗付费能力２ＭＲ双侧基底节、放射冠、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞ＭＲ检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：７８岁科室：神经内科床号：５１床检查日期：２０１５类别：住院门诊号：住院号：１２３４５检查部位：头颅ＭＲＩ＋ＭＲＡ检查方法：AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF影像所见：双侧半卵圆中心及基底节区多发点片状长T1、长T2异常信号，FLAIR示高信号。左侧小脑部可见斑点状长T1长T2信号，FLAIR及DWI示高信号。脑室对称性扩大，脑沟、裂稍增宽，中线结构居中诊断意见：双侧基底节、放射冠、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：５１１３００电话：０２０－８２６２１９９６胸片双下肺少量炎症Ｘ线检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：７８岁科室：神经内科床号：５１床检查日期：２０１５类别：住院门诊号：住院号：１２３４５检查部位：双侧肺部检查方法：X线影像所见：小点状淡密影，密度较淡，境界不清。余肺野未见实变。肺门不大，结构清楚。心影大小形态位置正常。双膈面光滑，肋膈角锐利。肋骨未见异常诊断意见：双下肺少量炎症报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：５１１３００电话：０２０－８２６２１９９６腹平片肠管轻度扩张并积气，考虑肠淤积Ｘ线检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：７８岁科室：神经内科床号：５１床检查日期：２０１５类别：住院门诊号：住院号：１２３４５检查部位：腹平片检查方法：X线影像所见：腹部部分肠管积气并轻度扩张诊断意见：肠管轻度扩张并积气，考虑肠淤积报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：５１１３００电话：０２０－８２６２１９９６超声检查颈动脉、椎动脉、脑血管多发粥样硬化斑块形成超声检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：７８岁科室：神经内科床号：５１床检查日期：２０１５类别：住院门诊号：住院号：１２３４５检查部位：超声检查检查方法：超声影像所见：双侧颈动脉〔颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉〕管腔內经正常，內膜面欠光洁，内-中膜厚约1.3mm（左）、0.8mm（右），右侧颈动脉窦部后壁可见约3.0*1.1mm强回声斑，形态不规则。

诊断意见：颈动脉、椎动脉多发粥样硬化斑块形成报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：５１１３００电话：０２０－８２６２１９９６超声检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：７８岁科室：神经内科床号：５１床检查日期：２０１５类别：住院门诊号：住院号：１２３４５检查部位：超声检查检查方法：超声影像所见：脑动脉管腔內经正常，內膜面欠光洁，内-中膜厚约1.５mm（左）、0.７mm（右），动脉窦部后壁可见约２.0*1.０mm强回声斑，形态不规则。诊断意见：脑血管多发粥样硬化斑块形成报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：５１１３００电话：０２０－８２６２１９９６检验：Ｄ二聚体（０－４００ｕｇ／Ｌ）护理问题、措施、结局护理问题护理结局实施整体护理护理措施护理问题一：误吸的风险T依据措施结局评价1/3反复吞咽唾液试验时间1分钟，且喉头上移不充分哇田饮水VI级吞咽障碍程度分级诊断：3级带入胃管胸片：双下肢少许炎症轻度认知功能障碍MMSE20分1-9/3日：体位，雾化、口护，禁止经口进食，吞咽电刺激治疗bid20分钟，空吞咽5次tid，关注出入量，保证水、营养的供给9/3日：反复吞咽唾液试验时间45秒，且喉头上移欠充分：哇田饮水III级；吞咽障碍程度分级诊断：5级口腔期重度障碍；经口进食胸片双下肺炎症吸收10/3反复吞咽唾液试验时间1分钟，且喉头上移欠充分哇田饮水III级吞咽障碍程度分级诊断：5级口腔期重度障碍轻度认知功能障碍MMSE20分10-17/3日：体位，雾化、食物性状，餐具的选择，进食姿势，陪护者的指导，加强口腔卫生，协助刷牙，餐后漱口17/3日：反复吞咽唾液试验时间35秒，且喉头上移充分：哇田饮水III级；吞咽障碍程度分级诊断：5级口腔期中度障碍；经口进食鼻饲餐安排02:00温开水150ml07:30力衡匀1.5包10:00温开水100ml12:00力衡匀1.5包14:30温开水100ml17:00力衡匀1.5包20:00力衡匀1.5包每餐调至200ml，总入1000ml,总热量1200K左右注意：1、每次鼻饲需摇高床头30-45度，防呛咳2、患者宜少食多餐护理问题二：排便形态紊乱—便秘T依据措施结局评价1/3既往大便1次/5-7天；现已三日未解，腹部胀满，肠鸣音3次/分；腹平片：肠淤积帕金森病史3年1-3/3日鼻饲通服醒神胶囊；鼻饲饮食加入水溶性纤维素条30g/天（美国每日摄取参考值）；鼻饲水2000ml/日益力多200ml/d，促进肠道益生菌增殖腹部按摩：早餐后30min和睡前，每次20min肛管排气bid，30min/次小剂量开塞露灌肠4/3日患者共解大便两次，每次量少约200g，混有开塞露，腹部胀满无明显缓解5/3腹部胀满无明显缓解，肠鸣音3次/分；5-7/3日：除灌肠和肛管排气外基础措施同前；鼻饲：每两小时交替鼻饲石蜡油、蓖麻油鼻饲7/3日患者大便大量，腹部平坦腹平片无肠淤积9/3大便1次/1天肠鸣音3次/分帕金森病史3年排便习惯和排便姿势指导：养成每天晨起或早餐后排便的习惯，有无便意均要定时尝试排便10-15min，久之养成反射性排便习惯，顺应便意，有便意就去排便排便时精神集中，坐位，双脚微张，身体前倾，垫高双下肢位置，做排便动作17/3日患者大便1/1-2天，腹部平坦，掌握了坐位排便姿势，能坚持早餐后锻炼排便护理问题三：有跌倒的风险T依据措施结局评价9/3MMSE20分；四肢肌力5-级Morse评分为100分，高危跌倒风险。双下肢肌张力铅管样增高，身体呈前驱姿照顾者文化水平低夜尿频口服降压药悬挂警示牌，洗手间安装扶手，防滑垫，呼叫铃24小时留陪护指导照顾者陪同患者锻炼时避免疲劳行走对抗前屈姿势，改善平衡能力—俯卧位操关心患者，避免患者因害怕麻烦，勉强自理导致跌倒指导患者两次排尿的方法，减少残余尿，减少排尿次数患者存在认知障碍，要反复宣教保证床，床头桌的稳固，地面清洁，清除过道障碍物；苯磺酸氨氯地平药物高峰期下床活动，加强跌倒预防；夜间床上便壶接小便家属意识到防跌倒的重要性，能配合医护人员患者掌握了两次排尿的方法药效高峰期双人陪护夜间能做到床上用便壶小便防跌倒警示牌护理问题五：有深静脉血栓的风险T依据措施结局评价1/3轻度智能障碍，MMSE20分；陪护者文化水平低；帕金森病史3年，未服用药物治疗1-3/3向患者的子女进行健康宣教，着重讲解老化与帕金森病的行动迟缓的区别播放教学视频，展示帕金森病的典型姿势、步态，让家属回忆患者中风前的姿势，与之对比检查患者肌张力，家属参与3/3患者子女与老婆接收患者帕金森的诊断配合医生治疗4/3帕金森服药知识缺乏帕金森病与便秘的关系知识缺乏4-8/3宜教药物空腹服用，饭后会降低药物的吸收率便秘措施