常见病诊疗规范经验总结-下消化道出血（诊疗规范实用总结）2023

下消化道出血（诊疗规范实用总结）一：定义：目前包括中消化道（十二指肠乳头至回盲瓣）及下消化道（回盲瓣至直肠）病变致出血，90％以上来自大肠，小肠少见但诊断困难。二：病因：（病因分类：①器官原发病：病因性质分类：感染/肿瘤/免疫过敏/内分泌代谢/基因遗传/物理化学/////器官结构异常（器官壁/血管）；②全身疾病或其它器官疾病累及发病。）1：肠道原发疾病：①炎症性病变：非特异性肠炎（溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃扬等）；感染性肠炎（肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等，寄生虫感染包括阿米巴、血吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎，大量钩虫或鞭虫感染所致出血亦有报道）；②肿瘤和息肉：恶性肿瘤（癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等）；良性肿瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等）；肠道间质瘤也可出血。息肉多见于大肠（主要是腺瘤性息肉，还有幼年性息肉病及Peutz-Jeghers综合征）。③化学物理损伤：放射性肠炎、NSAIDs相关肠黏膜损伤等。④肠壁结构性病变：憩室（小肠Meckel憩室出血并不少见）、肠套叠、肠重复畸形、肠气囊肿（多见高原居民）、痔疮和肛裂。⑤肠壁血管病变：缺血性肠坏死（动脉硬化及口服避孕药）；毛细血管扩张症；静脉曲张（门脉高压所致罕见部位静脉曲张出血可位于直肠结肠回肠末段）；血管畸形（结肠血管扩张常见于老年人为后天获得，常位于盲肠和右半结肠）。2：全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎；腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵人肠腔可引起出血。据统计：最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症性病变次之，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可致大量出血。三：诊断：1：基本诊断：不伴呕血只有血便或暗红色大便时可成立。（上消化道出血量大也可表现为暗红色大便；高位小肠及右半结肠出血因肠腔停留时间长可呈柏油样，此时应胃镜除外上消出血）。2：确定部位及病因诊断：据特征性症状/体征/辅助检查逐渐缩小病变部位及病因性质范围：①病史及症状：a：年龄：老年以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。b：病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史可致肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。c：便色和性状:鲜血附于粪便表面多为肛门直肠乙状结肠病变,便后滴血或喷血常为痔或肛裂。暗红色血多见于结肠出血/停留时间长呈柏油样便。柏油便多见小肠出血与右侧结肠出血。黏液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎,大肠乙状结肠癌。d：伴随症状:伴发热见于炎症性病变,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及结缔组织病亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻常见克罗恩病、肠核、肠套叠、大肠癌。②体格检查应特别注意：(1)皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大。(2)腹部检查注意压痛及腹部包块。(3)常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管;直肠指检有无肿块。③实验室检查：

疑伤寒者做血培养及肥达试验。疑结核者作结核菌素试验。疑全身性疾病者作相应检查④影像学检查：

大多数出血定位及病因需依靠影像学检查确诊，除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外。a：结肠镜：诊断大肠及回肠末端病变首选方法。b：小肠镜:气囊(单气囊及双气囊)辅助的小肠镜理论上可对全小肠进行检查并镜下止血，是最有效小肠出血诊断方法。c：胶囊内镜:非侵入性检查,可定位黏膜活动性出血，但不能进行组织活检及治疗是其不足。d：CT小肠成像或MR小肠成像(CTE或MRE)（也称CT小肠造影和MRI小肠造影:）小肠成像CTE不宜行小肠镜或胶囊内镜者(怀疑小肠狭窄）的首选检查手段。可提示小肠病变部位,特别是多部位病变或肠外病变有重要价值，相较小肠钡餐造影CTE对小肠炎症高度敏感，相较胶囊内镜可探测管腔外并发症，已替代小肠钡餐造影成为一线小肠病影像学手段。CTE(CT小肠成像)在炎症性肠病诊断及治疗中的作用：炎性肠病诊断常需结合结肠镜和（或）小肠镜以。CTE步骤口服大量(至少1400ml)中性对比造影剂扩张小肠（或经小肠导管注入对比剂）、使肠壁与肠腔形成对比，静脉注射碘造影剂，经多排螺旋CT增强扫描，获取腹部与盆腔的薄层扫描影像，后将图像进行后处理，使肠腔、肠壁、肠系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹内实质脏器多方位显示出来的技术。克罗恩病CTE主要表现为：肠壁厚度增加或厚度不对称，肠壁强化明显，肠壁分层，纤维脂肪增生，肠系膜脂肪密度增加及梳样征等。对活动期炎症敏感度明显高于小肠钡餐是因为克罗恩病变为透壁性病变而非仅仅局限于肠粘膜，钡餐不能完全反应情况。CTE影像学表现与克罗恩病活动性及其他内镜表现以及血清CRP浓度等具有高度一致性。研究提示CTE较回肠镜及小肠钡餐造影更加敏感，特异性较胶囊内镜更高。CTE缺点：1、肠张力不足或不能耐受静脉造影剂（肾功能缺损，严重造影剂过敏）限制了应用，须改用其他检查。2、CTE致更多射线暴露量是小肠钡餐造影3～4倍但随CT技术进步正被解决；且随磁共振分辨率改善MRE（磁共振肠造影）正被应用临床。优点：能同时观察肠腔、肠壁、肠外淋巴结、肠系膜、肠系膜血管关系以及毗邻结构等，精确判定小肠肿瘤数目监测出小肠早期肿瘤，精确显示粘膜病变、肠壁增厚及肠外并发症，判断小肠肿瘤浸润深度，全腹扫描可及时发现转移。e：X线钡剂造影:X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张行双重气钡造影。因该检查对较平坦病变易漏诊，有时无法确定病变性质,因此对检查阴性的下消化道出血仍需行结肠镜检查。敏感性低、漏诊率较高，小肠气钡双重造影可提高诊断率,但需行小肠插管。传统X线钡剂小肠造影已经沦为小肠病变补充检查方法。f：选择性血管造影及核素扫描：血管造影：需在活动性出血时进行,适用于不能行内镜检查者或严重急性大量出血者。对持续大出血者宜及时作选择性腹腔动脉造影,出血量>0.5ml/min时可以发现造影剂出血溢出部位从而定位，可同时栓塞治疗。放射性核素扫描：静脉推注入锝标记的自体红细胞作腹部扫描,在出血速度>0.1ml/min时,标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区由此定位，且可监测出血达24h。检查创伤少,可作为初步定位,但存在假阳性和定位错误,临床价值有限。⑤手术探查：各种检查不能明确出血灶,持续大出血危及患者生命可手术探查。有些小病变特别是血管病变,手术探查亦不易发现,可同时借助术中内镜帮助寻找出血灶。四：治疗：下消化道出血治疗流程图下消化道出血主要是病因治疗,其处理流程见上图。1：对症治疗：①一般治疗：补充血容量详见上节“上消化道出血"。②药物止血治疗：①凝血酶

保留灌肠有时对左半结肠以下出血有效。②血管活性药物应用血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1~0.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。③内镜下止血急诊结肠镜检查如能发现出血病灶,可试行内镜下止血。④动脉栓塞治疗

对