多重耐药菌感染与控制

多重耐药菌感染与控制

冠心病一科甘怀娟《抗菌素耐药：全球监测报告》

世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告2014年4月对常见的肠道细菌肺炎克雷伯菌引起的威胁生命的感染，碳青霉烯类抗生素是最后的治疗手段。对这种抗生素的耐药性已传播到全世界所有地区。肺炎克雷伯菌是医院内发生感染的一个重大病因，感染包括肺炎、血液感染、新生儿和重症监护室患者感染等。在有些国家，鉴于耐药性，碳青霉烯类抗生素对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者无效。报告的主要调查结果包括：

《抗菌素耐药：全球监测报告》

世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告2014年4月氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌引起的尿道感染的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非常广泛。这种药物最初在19世纪80年代开始采用时，耐药性几乎为零。今天，在世界上许多地方的国家中，这种治疗现在对半数以上的患者无效。

报告的主要调查结果包括：

中国抗生素十年调查报告：恶性循环危及国人

2015年6月17日彭拜新闻

首份中国抗生素使用情况摸底结果显示---可怕的恶性循环链条正在危害人类健康人和养殖动物大量服用的抗生素绝大部分以原形排出体外，进入水环境中，再通过水产等食物进入人体，从而增加人体耐药性并影响健康。调查分析认为，抗生素的使用量、预测环境浓度、地表水环境中的细菌耐药率和医院的细菌耐药率正相关。其中使用年代较短的新型抗生素正相关更显著。中国抗生素十年调查报告：恶性循环危及国人

2015年6月17日彭拜新闻

2013年我国抗生素总使用量约为16.2万吨，其中人用抗生素占到总量的48%，其余均为兽用抗生素36种抗生素中，在国内被使用最多的抗生素前五位分别为阿莫西林、氟苯尼考、林可霉素、青霉素、诺氟沙星。不管是人类还是动物，阿莫西林的使用量都是最大的。已有研究表明，抗生素被机体摄入吸收后，绝大部分以原形通过粪便和尿液排出体外。而环境中的抗生素绝大部分最终都会进入水环境，因此对水环境影响最严重。

我国耐药菌感染的现状

我国细菌耐药情况较发达国家严重。分离细菌总株数中革兰阳性菌占28.8%，革兰阴性菌占71.2%。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌耐甲氧西林的耐药发生率分别为50.5%、82.6%和87.3%，耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我国细菌耐药的突出问题。我国MRSA表现为广泛的耐药性，对β-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类均表现高度耐药；

CHINET三甲医院监测结果耐药率细菌名称耐药率2010年2013年MRSA51.7%45.2%VRE（粪肠球菌）0.6%0.2%VRE（屎肠球菌）3.6%3.0%产ESBLs大肠埃希菌56.3%54.0%产ESBLs肺炎克雷伯菌43.6%31.8%XDR（泛耐药）铜绿假单胞菌1.7%2.0%XDR（泛耐药）鲍曼不动杆菌21.4%14.6%MRSA在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降。

细菌耐药的基本概念细菌耐药又称为抗药，指细菌对于抗菌药物作用的耐受性。根据发生的原因可将细菌耐药分为固有性耐药（由细菌基因所决定的天然耐药性）和获得性耐药（细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力）。获得性耐药被认为是细菌产生耐药的主要原因。

1.多重耐药细菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。

2.广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类(万古)和利奈唑胺敏感。

3.泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素（是首个被批准用于临床的静脉内给药的甘氨酰环素类抗生素。其结构与四环素类药物相似）。在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准1MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

2XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

3PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。常见多重耐药菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌MDRO

（多重耐药菌）感染的危险因素（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和／或化学治疗的肿瘤患者）；（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；（4）近期（90d内）接受3种以上抗菌药物治疗（5）既往多次或长期住院；（6）既往有MDRO

定植或感染史等。MDRO传染源与传播方式MDRO传染源患者与携带者被MDRO污染的医疗器械、环境等MDRO传播途径接触传播—最重要的途径飞沫传播--咳嗽能使口咽及呼吸道的MDRO通过飞沫传播。空气传播—空调出风口被污染时可发生空气传播MDRO常见医院感染类型医院获得性肺炎血流感染(包括导管相关血流感染）手术部位感染腹腔感染导尿管相关泌尿道感染皮肤软组织感染MDRO医院感染的危害1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院时间和住ICU时间延长；3、用于感染诊断、治疗的费用增加；4、抗菌药物不良反应的风险增加；5、成为传染源。

多重耐药菌医院感染预防与控制

技术指南（试行）

卫办医政发〔2011〕5号

一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测

具体怎么做？临床接到微生物室通知通知方式：1电话通知（危急值处理流程）

2护士站电脑闪屏

3检查报告单医生开长期嘱托性医嘱“接触隔离”并在晨会上交班

床头床尾

护士在床头及床尾悬挂隔离标识

患者腕带上带蓝色按扣和门牌标示

患者腕带扣门牌标示床边隔离：床间距≥1米?且病房内无开放性伤口，气管插管，留置各种管道及免疫力低下等患者，

防护用品的种类和放置

诊疗用物的专人专用使用消毒与患者直接接触的相关医疗器械及物品如听诊器，血压计，输液架要专人专用并及时消毒处理。与患者直接接触的但不能专人专用的的医疗器械及物品如轮椅，担架，床旁心电图机等在每次使用后擦拭消毒。一次性消毒湿巾患者物体及仪器表面使用消毒湿巾擦拭，一日两次；消毒湿巾一张可以擦拭1M2—3M2患者病房的消毒白班两次，夜班各一次。责任班护士擦拭消毒周围物品，消毒登记本上记录。

标准预防的原则操作前后手卫生很可能接触患者血液体液等戴手套近距离接触患者戴口罩操作中可能发生血液体液喷溅时戴口罩、护目镜、防护服对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施多重耐药菌患者所产生的所有废物均需放置于带盖的医疗废物桶中，内套黄色医疗废物塑料。多重耐药菌患者使用后的被服应置于外贴有标识的黄色塑料袋中，袋口扎紧。消毒液浓度的配制浓度？

护理人员对多耐药患者医疗废物处理耐药菌患者病床床尾处放置速干手消毒剂教会患者及家属使用手消医务人员严格遵循洗手指针手卫生洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒

什么是多重耐药菌？多重耐药菌是指对三类或三类以上抗生素同时耐药的一种微细菌。多重耐药菌有时会在健康人的身上发现，我们称这种现象为定植。抗生素可以杀灭细菌，但是对于多重耐药菌我们需要用比较特殊的抗生素多重耐药菌会传染吗？会，它是可以传播的，但是它是可控制且几率较低的，只要大家保持良好的卫生习惯，就可避免其的传播探视病人需注意哪些问题探视人员看望病人时需注意在接触患者前后进行手卫生，最好洗手，如无法选择洗手时，可选择手消。探视人员请勿与患者进行过于近距离的活动，保持社交距离（50CM）。探视人员尽量避免接触病人接触过的物品，如碰触后请手消或洗手为了您及家人的健康，请尽量避免体弱多病或儿童探视，如需要探视，请做好此类人员的手卫生。什么时候洗手？吃饭前

大小便后

接触患者前后

对患者及家属的健康宣教医生诊疗时护理人员进行护理常规操作时卫生员进行清洁工作都应遵循先非感染病人，后感染病人

诊疗顺序的规范知识库→公共文件库→医务部→感染管理科→各类调查表医生在临床科室资料—负性事件管理—多重耐药感染病例登记单上登记

培养瓶消毒与采集打开血培养瓶塑料盖用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞并擦干表面残余酒精消毒皮肤后用无菌注射器抽取血液从橡皮塞处注入血培养瓶内用75%酒精重新消毒血培养瓶橡皮塞→立即送检。血培养标本的运送采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。血培养瓶在采血接种后在室温不超过4小时。血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。皮肤消毒用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍。由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm正确采集血标本痰培养的送检在抗生素应用前采集痰标本标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～

3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。痰培养的运送和保存所有病人的下呼吸道标本应在采集后立即送至微生物室，并于1小时内接种如不能及时送达，应将标本暂存于4℃，但放置时间不可超过24h。运输时勿置于冰块中被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。室温下放置>1h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长

自然咳痰法病人先漱口，去除表面的菌群；教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液、晨痰，留于无菌容器内对于痰量少或无痰的患者可采用雾化吸入45℃3％～