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文档简介

科室:姓名:性别:年龄:住院号:保护性约束知情同意书尊敬的患者及家属:根据患者的病情,需要进行保护性约束,特向你详细介绍和说明如下内容:约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症,帮助你了解相关知识,作出选择。约束目的:保护患者,减少因意识改变造成的自我伤害,如坠床、撞伤、意外拔管。保护患者治疗护理工作顺利进行。约束部位:躯体、上肢、下肢、其他。约束可能导致的身体损伤:直接损伤:皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤:间接损伤:压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折。心理反应:焦虑、恐惧、违拗:其他不可预知的意外情况。经医务人员告知,我(我们)已经清楚了解该技术操作的必要性和可能发生的后果。接受该项技术操作。患者/委托人签字:与患者关系:同意书解释人:日期:科室:姓名:性别:年龄:住院号:高危压疮风险(已患压疮)知情同意书尊敬的患者及家属:患者,诊断:。压疮是一种由于局部组织长期受压,发生持续缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生,不但危及患者健康而且增加治疗成本,给患者及家庭带来新的伤害。压疮的发生重在预防,请患者家属及陪护人员理解、配合、支持护理工作。经评估,患者存在发生压疮的危险因素,属于压疮发生的高危患者,但由于患者病情原因,虽然积极采取相应的护理措施,但患者仍可发生不可避免的压疮。经评估,患者入院就已发生压疮,虽然积极采取相应的治疗和护理措施,但由于患者病情原因,有可能原有压疮加深、面积扩大和产生新的压疮。压疮的复杂性、难治性医护人员已经向我详细告知,对上述可能发生的后果明知,如果发生了上述情况表示理解。患者/委托人签字:与患者关系:执行护士:日期:科室:姓名:性别:年龄:住院号:跌倒/坠床高危知情同意书尊敬的患者及家属:患者,诊断:。入院后经自理能力及跌倒/坠床风险评估,有发生跌倒/坠床的高风险。如果发生跌倒/坠床,不但增加患者痛苦及治疗成本,也给患者及家庭带来新的伤害。跌倒/坠床的发生重在预防,请患者及陪护人员理解、配合、支持跌倒/坠床的预防工作,与医护人员共同努力预防跌倒/坠床发生。跌倒/坠床预防的重要性医护人员已经向我详细告知,对可能发生的后果已知晓,如果发生跌倒/坠床情况表示理解。患者/委托人签字:与患者关系:执行护士:

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