2023年外科护理学下半册打印

颈部疾病的护理损伤的典型表现(1）喉返神经损伤:一侧损伤:声音嘶哑;双侧损伤:失音、呼吸困难，甚至窒息（2)喉上神经损伤:损伤外支（运动支):音调减少;损伤内支（感觉支）:误咽、呛咳甲状腺术后常见并发症的护理1)呼吸困难和窒息体位:病人取平卧位,以利呼吸和引流;保持伤口引流通畅;术后饮食:6小时可进温凉流食,禁忌过热流质,以免诱发手术部位血管扩张。急救：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等,必要时及时行气管切开。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应遵医嘱即用激素地塞米松３０mg静滴注。无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。2)喉返神经损伤:鼓励术后病人发音，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。3）喉上神经损伤:加强病人在饮食过程中的护理，并鼓励多进食固体类食物,一般经理疗后可自行恢复。4)手足抽搐:观测：加强血钙浓度变化的监测;饮食：适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入；补钙:症状轻者可口服钙剂。重者可加服维生素D。抽搐发作时，立即遵医嘱注射10％葡萄糖酸钙。术前药物准备的护理（1）开始即服用碘剂:2-3周后甲亢症状基本控制的体征:病人情绪稳定，睡眠好转，体重增长，脉率<90次/分以下，基础代谢率<﹢20%，腺体缩小变硬;（2)(必考)先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药,再单独服用碘剂2周，再行手术。目的：因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增长手术风险;而碘剂能克制甲状腺素的释放,减少甲状腺的血流量,使腺体充血减少,腺体缩小变硬。碘剂的使用方法:常用复方碘化钾溶液，每日3次口服,第1日每次３滴,第2日每次4滴，依此逐日增长至每次16滴，然后维持此剂量。因碘剂只能克制甲状腺素的释放,不能克制甲状腺素的合成,停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢症状再现,甚至加重，所以,不打算手术者不宜服用碘剂！甲状腺危象（1）防止:避免诱因；提供安静轻松的环境;做好术前药物准备；加强观测。（２)表现:为术后１2~３６h内病人出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。(3）急救护理碘剂：减少循环血液中的甲状腺素水平氢化可的松:拮抗应激反映肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安,减少周边组织对肾上腺素的反映镇静治疗:苯巴比妥钠等降温治疗，保持体温在37℃静脉输入大量葡萄糖溶液吸氧，以减轻组织缺氧心力衰竭者，加用洋地黄制剂胸部疾病的护理乳房癌术后伤口的护理（1)保持皮瓣血供良好：观测皮瓣颜色及创面愈合情况并记录；皮瓣下常规放引流管，并行负压吸引,注意引流管护理原则；(２)防止患侧上肢肿胀：勿在患侧上肢测血压等；指导病人保护患侧上肢:按摩或进行握拳、屈伸肘运动,促进淋巴回流。乳房切除术后的患侧上肢康复训练:术后3天内患侧上肢制动,避免外展上臂;术后2-３天开始手指活动;术后3-５天活动肘部；术后１周进行肩部活动。乳房自查：在月经干净后５-7天进行。血栓闭塞性脉管炎(Bｕｅrger病）临床表现:一期无明显症状;二期(局部缺血期)⑴肢端发凉、怕冷、酸痛、足趾有麻木感；⑵间歇性跛行；⑶游走性静脉炎;⑷足背、胫后动脉搏动减弱;三期(营养障碍期):⑴缺血性静息痛；⑵足背及胫后动脉搏动消失;⑶小腿皮肤苍白、干冷、肌肉萎缩；四期(坏疽期)：发生干性坏疽，先见于拇趾，可延及其他各趾，继发感染时可转为湿性坏疽,伴有全身中毒症状。护理措施：治疗原则为解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血液供应，从而减轻疼痛和促进溃疡愈合。①控制或缓解疼痛：绝对戒烟、肢体保暖、有效镇痛;②防止或控制感染:保持足部清洁干燥，防止组织损伤、继发感染、术后切口感染;③促进侧支循环，提高活动耐力;防止并发症。三种气胸的比较：闭合性开放性张力性病因肋骨骨折锐器、火器、弹片肺大泡、支气管破裂、肺裂伤胸膜腔压力小于大气压等于大气压大于大气压特点不再继续发展继续漏气进行性呼吸困难伤口闭合伤口开放性伤口伤口形成活瓣临床表现中度以上不同伤侧肺完全萎陷极度呼吸困难、紫绀、休克限度呼吸困难呼吸困难胸穿有高压气体向外冲张力性气胸的急救:为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气。进行性血胸的判断脉搏逐渐增快，血压连续下降经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积反复测定呈连续下降胸穿因血液凝固抽不出血液，但X线阴影增大胸腔闭式引流后，引流液连续３h每小时大于20０ml胸腔闭式引流的护理:(1)妥善固定，保持管道的密闭①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落②水封瓶长玻璃管没入水中3—４cm,并始终保持直立③引流管周边用油纱布包盖严密④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒解决后，用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师做进一步解决（2）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥,一旦渗湿,及时更换③引流瓶应低于胸壁引流口平面６0—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔④按规定期间更换引流瓶,更换时严格遵守无菌操作规程（3)维持引流通畅①病人取半坐卧位②定期挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出,促进肺扩张(４)胸腔引流的观测与记录①注意观测长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约４—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张②观测引流液体的量、性质、颜色，并准确记录(5)体位与活动最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定期,病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的解决（６)胸腔引流管的拔除及注意事项拔管的指征：引流4８—72小时后，２4小时引流液小于５0ｍｌ,脓液小于10ｍl，无气体溢出,病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管。玻璃管中水柱波动幅度反映的死腔的大小和胸膜腔负压的情况,一般情况下,水柱上下波动范围大约为４~６ｃｍ。若水柱波动过大，提醒也许肺不张；若无波动，提醒引流管不通畅或肺已经完全扩张;若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状,则提醒血块堵塞引流管。肺癌的病因:长期大量吸烟（最重要）；工业粉尘、大气污染；人体内在因素;基因突变。肺癌的分类：①鳞状细胞癌(鳞癌)：最常见,以中央型肺癌多见,分化好，预后好;②未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性限度最高的一种，在各型肺癌中预后最差;③腺癌:女性多见，多为周边型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早；④大细胞癌:少见，多为中央型，分化限度低，预后差。肺癌的临床表现：（1)初期:刺激性咳嗽；血痰;部分胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛；（2)晚期:声音嘶哑、吞咽困难、Horｎer征、Ｃushｉｎg综合征（满月脸水牛背四肢细）。肺癌的护理措施（看书Ｐ426整页)(也许考点）肺癌手术肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位,尽量选择健侧卧位,以促进患侧肺组织扩张。全肺切除者,因避免过度侧卧,可采用１/4侧卧位,以防止纵膈一位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。食管癌的分型:髓质型(最常见)、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型，限度重预后差)食管癌的临床表现(１)初期:咽下食物哽噎感,胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感；（２)进展期:进行性吞咽困难(典型症状)；(3）晚期:体重减轻、贫血、连续胸痛或背痛、恶病质。食管癌的饮食护理（1)术前：注意补充营养,术前3天改流质饮食,术前1天禁食；拟以结肠代食管手术者,术前２天进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食;（2）术后:①禁食期间不可下咽唾液,以免感染引起吻合口瘘；②胃肠减压期禁食禁水3-４天,并做好口腔护理;③禁食期间注意静脉补充营养和水分;④停止胃肠减压１2-24小时后无不适可开始进食；⑤避免进食生冷食物；⑥因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养,待3-４天水肿消退后方进食；⑦食管癌、贲门癌切除术后反酸呕吐者饭后2小时内勿平卧,睡眠时将床头抬高;⑧食管胃吻合术后呼吸困难者少食多餐,１-2个月后可缓解;⑨注意观测进食反映,有无不适、呕吐。食管癌术前胃肠道准备食管癌出现梗阻和炎症者,术前1周口服抗菌药术前3天改流质饮食,术前1天禁食对进食后有滞留或反流者,术前1日晚进行食管及胃冲洗，可减轻局部充血水肿，减轻术中污染、防止吻合口瘘拟以结肠代食管手术者，术前3~5天扣分肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素等，术前2天进食无楂流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食术日晨常规置胃管食管癌术后胃肠减压的护理术后3-４天内连续胃肠减压。注意引流管妥善固定,保持引流通畅，始终保持无菌的原则,注意观测引流的颜色、量和性状。胃肠减压管一般在肛门排气后拔除。19.结肠代食管(食管重建)术后护理保持置于结肠袢内的减压管通畅注意观测腹部体征，发现异常及时告知医师若从减压管内吸出大量血性液或呕出大量咖啡样液伴全身中毒症状,应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即告知医生并配合抢救结肠代食管后,因结肠逆蠕动,病人常嗅到粪臭味，需向病人解释因素,并注意其口腔护理，一般此情况半年后缓解。腹部病人的护理①实质性脏器损伤:内出血，严重者可出现失血性休克；腹痛，肝胰破裂可出现明显腹膜刺激征；②空腔脏器损伤：弥漫性腹膜炎有典型腹膜刺激征,严重者可出现感染性休克；肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失。腹部损伤病人的护理措施(1）急救:一方面解决威胁生命的因素,如依次解决心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等;(2）观测期间病人的一般护理:扩充血容量;记录出入量;调整输液的速度和量;观测脱水症状有无改善;消除病因;休克病人应采用头高足低位；（３）术前护理：解决腹壁损伤；严密观测病情变化;卧床休息,少搬动病人，严禁使用止痛剂;禁食、胃肠减压；按医嘱积极补充血容量，防治休克；应用抗生素防治腹腔内感染;心理护理;开放性损伤常规注射ＴＡT;尽快做好手术前准备；(4）术后护理：采用合适体位,休克病人应头高足低位；注意补液和抗炎治疗;病情观测;加强营养。腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性，继发性腹膜炎在急性化脓性腹膜炎中最常见。急性腹膜炎的临床表现腹痛:最重要的症状,为连续性、剧烈疼痛，常难以忍受;深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧;被动侧卧、屈曲卧位；原发病灶处最明显恶心、呕吐:出现最早体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快感染中毒症状:呈休克的临床表现视：腹胀、腹式呼吸减弱或消失触:压痛、反跳痛、腹肌紧张（腹膜刺激征,标志性)叩:呈鼓音，腹腔积液时有移动性浊音听：麻痹性肠梗阻时,肠鸣音减弱或消失腹腔脓肿鉴别（1）膈下脓肿：全身症状明显,局部症状轻。初期弛张热,脓肿形成后连续中高热,肋缘下或剑突下连续性钝痛,可出现呃逆，可出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现;(2)盆腔脓肿：局部症状明显，全身症状轻。出现典型的直肠刺激征(里急后重)和膀胱刺激征(尿频尿急尿痛)。急性腹膜炎非手术治疗的护理禁食和胃肠减压,采用半坐位静脉输液、纠正水电解质紊乱;补充营养合理使用抗菌药(甲硝唑)对症解决：镇静、止痛（未明确诊断不能使用止痛药,以免掩盖病情）和吸氧物理治疗:盆腔脓肿未完全形成或较小时，可辅助热水坐浴、温盐水保存灌肠等治疗(五禁四抗：禁饮食,严禁痛药，禁灌肠、泻药，禁活动,禁热敷；抗休克，抗感染,抗腹胀。抗电解质失衡）急性腹膜炎的护理措施(1）术前护理：同非手术治疗护理；(2)术后护理：观测生命体征；体位:平卧位,血压脉搏平稳后改为半卧位；补液与营养;继续胃肠减压；引流的护理；应用抗生素;镇静、止痛；适当活动；观测有无腹腔残余脓肿。腹外疝发病的两个重要因素腹壁强度减少:先天性和后天性因素所致腹内压力增高：慢性咳嗽、呕吐、便秘、排尿困难、举重、肥胖、腹腔内肿瘤等是常见因素典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。1０.腹股沟斜疝与直疝的鉴别ﻩ斜疝 直疝发病年龄ﻩ多见于儿童及青壮年 多见于老年人突出途径ﻩ经腹股沟管突出，可进入阴囊ﻩ由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形ﻩ椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形,基底较宽回纳疝块后压住深环ﻩ疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧ﻩ疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会ﻩ较多ﻩ很少手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法，基本原则：高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。腹外疝术后护理术后当天取平卧位,膝下垫软枕，第二天可改半卧位,不宜初期下床活动,一般术后3-5天在床上活动,术后一周可考虑离床活动;一般病人术后６-12小时可进流质，第二日进软食或普食,作肠切除及肠吻合者需肛门排气后进食；防止阴囊水肿:术后切口部位常规压沙袋(重0.5kg）24小时以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊。1３．最容易发生嵌顿的是股疝。肠道疾病的护理１.肠梗阻的非手术治疗禁食，待肛门排气后方可进食;胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理,待肛门排气后方可拔除；体位:生命体征平稳可取半卧位;镇痛:无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛；缓解腹胀:连续胃肠减压,如无肠绞窄,可从胃管注入石蜡油；呕吐：坐起或头侧向一侧，及时清除口腔内呕吐物,注意记录观测呕吐物的颜色、量和性状;严格记录出入液量，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;防治感染和毒血症;严密观测生命体征变化,腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意防止绞窄性肠梗阻。2.大肠癌的病因:饮食习惯;遗传因素；癌前病变。3.大肠癌的分型、分期（1）分型：肿块型:好发于右侧结肠特别是盲肠;溃疡型：左侧结肠多发;浸润型：结肠癌常见类型。(2）Dukes分期(选择题）A期：癌肿局限于肠壁内,未超过浆肌层B期：癌肿已穿透肠壁,无淋巴结转移C期:癌肿穿透肠壁,且有淋巴结转移Ｄ期:癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移,不能根治性切除。4.大肠癌的饮食护理(1）术前：高蛋白高热量高维生素、易消化的少渣饮食,必要时少量多次输血、清蛋白等;(2)术后:①非造口病人：术后初期禁食、胃肠减压，经静脉补液及营养液,并准确记录24小时出入量，４８-72小时肛门排气、拔除胃管后进温开水和流质；术后一周改少渣半流质饮食;2周左右可进少渣普食；②造口病人:进易消化饮食,避免食用引起便秘的食物。５.指导病人对的使用人工肛门袋(1）清洁:当肛门袋内充满三分之一的排泄物时，需及时更换清洗，可用中性皂或０.5%氯已定溶液清洁皮肤，擦干后涂上锌氧油以保护皮肤;（2）更换:除一次性造口袋外,肛门袋取下后可打开尾端外夹倒出排泄物,用中性洗涤剂和清水洗净,或用1：１０0０氯已定溶液浸泡3０分钟,擦干、晾干备用。6.大肠癌术后防止切口感染的护理：保护腹壁切口;保持腹腔引流管通畅;保持会阴部清洁。7.防止吻合口瘘的术前肠道准备传统肠道准备法：术前3日进少渣半流质饮食，术前２日起进流质饮食；术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油);手术前2日晚用肥皂水灌肠一次,手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠;手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素);全肠道灌洗法:短时间内口服大量的等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻,年迈体弱、心肾等脏器功能障碍级肠梗阻的病人不宜选用此法口服甘露醇肠道准备法：年老体弱、心肾功能不全者禁用此方法８.结肠造口并发症的防止和护理⑴观测造口有无异常:术后用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口,结肠造口一般于术后2－3日待肠蠕动恢复后开放，注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况;⑵并发症的防止与护理①造口坏死、感染：造口开放后取左侧卧位,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开；应注意清洗造口周边皮肤,并在造口周边涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋；②造口狭窄:在造口拆线、愈合后，可定期用示指、中指扩张造口;③便秘：增长膳食纤维，多饮水,鼓励病人下床活动，腹部按摩促进肠蠕动；④肠粘连:术后初期鼓励病人在床上多翻身、活动四肢;2－３天后协助病人下床活动，以促进肠蠕动恢复,减轻腹胀,避免肠粘连。阑尾炎的分类:急性阑尾炎(青壮年多见,男性发病率高于女性)和慢性阑尾炎。病因:急性阑尾炎：阑尾管腔堵塞（最常见)；细菌入侵;胃肠道疾病影响；慢性阑尾炎:多数由急性阑尾炎转变而来，少数开始即呈慢性过程。急性阑尾炎的病理生理（1)根据病生变化和临床过程分为四类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周边脓肿;（2)转归：消退、局限、扩散。急性阑尾炎的临床表现症状腹痛:典型腹痛特点为转移性右下腹痛胃肠道症状:初期即有恶心、呕吐全身症状：乏力、低热体征右下腹固定压痛:是阑尾炎的重要体征，多位于麦氏点腹膜刺激征:此为壁层腹膜受到炎症刺激的一种防御性反映胃癌发生的相关因素：地区饮食;幽门螺杆菌感染(重要）;癌前病变和癌前状态；遗传。胃癌分期与分型:初期胃癌；进展期胃癌：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型（皮革胃)。胃镜检查室诊断初期胃癌的有效方法。胃癌术后并发症的观测和解决看书P22２整页,出选择题和名词解释。也许的名词解释有：术后出血、胃排空障碍、倾倒综合征(见后面名解汇总)胃癌术后护理（1)饮食护理：密切观测患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气后严格执行三六九饮食,即术后3天内禁食，６天内半量清流食，９天内流质,９天以后半流质饮食(过早饮食易导致急性腹膜炎)；(2）促进舒适的措施:①体位：全麻未清醒去枕平卧头偏一侧,清醒后若血压稳定取低半卧位；②保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液；③切口疼痛者可遵医嘱给镇痛药；④保证病人休息和睡眠。胃大部切除术是胃十二指肠溃疡治疗最常用的方法。分两类毕Ⅰ式毕Ⅱ式特点是指在胃大部切除术后,将残胃直接与十二指肠吻合是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端,残胃与上段空肠吻合合用范围多用于胃溃疡合用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡优点操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流较少，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多,溃疡复发的机会较少缺陷了避免胃十二指肠吻合口的张力过大而切除胃的范围不够,容易引起溃疡复发胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，术后发生胃肠道功能紊乱的也许性比毕Ⅰ式多原发性肝癌的病因(相关因素):病毒性肝炎、肝硬化、化学因素(黄曲霉素、亚硝胺类)、饮水污染、酒精、微量元素、寄生虫、遗传等。原发性肝癌的临床表现①肝区疼痛:多为首发症状，最常见最重要;②消化道和全身症状；③肝肿大：为中、晚期肝癌最重要的体征；④晚期可出现黄疸和腹水。甲胎蛋白(AＦＰ）：是当前诊断原发性肝癌常用且十分重要的方法。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFP检查诊断肝细胞癌的标准为:①ＡＦP大于500μｇ／L连续4周②AFP由低浓度逐渐升高不降③AFP在200μg/L以上的中档水平连续8周。直肠肛管疾病的护理绝大多数的直肠肛管周边脓肿源于肛腺感染。（选择题）直肠肛管周边脓肿的临床表现(给病例会判断)肛门周边脓肿：最多见,以肛周皮下脓肿最多见，局部症状明显，全身症状轻,肛周连续跳动性疼痛;坐骨肛管间隙脓肿：较多见，全身症状明显，连续性胀痛发展为明显跳痛,可形成肛瘘;骨盆直肠间隙脓肿：很少见,全身症状明显且中毒症状重,直肠穿刺可抽出脓液。肛裂的临床表现（1)症状：疼痛:是肛裂的重要症状,有典型的周期性,表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛(排便—疼痛—缓解—疼痛)；便秘；便血。(2)体征：前哨峙、肛裂、肛乳头肥大(肛裂三联症）胆道疾病的护理胆道疾病检查方法首选Ｂ超。治疗胆囊结石首选的方法是切除胆囊。腹腔镜胆囊切除术术后护理①监测术后生命体征：重点观测呼吸，给予低浓度吸氧;②腹腔内出血的症状和体征;③下肢静脉炎：选择上肢输液;④肩背酸痛:吸氧10~１６h；⑤饮食护理:高热量、高蛋白饮食;⑤皮下气肿：热敷可自行消退。胆囊结石的症状:右上腹阵发性的剧烈绞痛，可向右肩、肩胛部或背部放射，常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时；常伴有恶心、呕吐、厌食腹胀、腹部不适等消化道症状,，莫非氏征阳性胆管结石的症状:典型的夏柯三联征。剑突下或右上腹呈阵发性绞痛或连续性阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射；寒战高热,提问可达39～40.0C,呈弛张热型；黄疸T管引流（1）目的:引流胆汁;引流残余结石；支撑胆管。（2)护理妥善固定:一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定保持T管引流通畅:若１周内有堵塞，用细硅胶管负压吸引,1周后则用无菌生理盐水低压冲洗管道;观测引流情况注意无菌，保持清洁观测记录胆汁的颜色、量和性状观测病人全身情况（3)拔管指征及护理指征:①一般在术后2周;②病人无腹痛、发热,黄疸消退,血象、血清黄疸指数正常;③胆汁引流量减少至２00ml、清亮；④经T管造影证明胆总管通畅;⑤且试行夹管1-２天,病人无腹痛、发热及黄疸等不适。护理：拔管后引流口用无菌凡士林纱布覆盖,1—2日内可自行闭合;拔管后仍需观测病人食欲、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热。胆囊炎的临床表现(1)症状:常出现典型的胆绞痛,表现为右上腹连续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。(2）体征：Ｍｕrｐhｙ（墨菲)征阳性,右上腹也许触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。13.胆道蛔虫病的典型症状为突发性剑突下或上腹部钻顶样剧痛。急腹症病人的护理急腹症诊断与鉴别诊断要点（给病例判断）内科急腹症特点：先有发热、后有腹痛或胃肠道症状、腹痛无固定位置、无肌紧张或反跳痛（没有局部腹膜刺激征）妇产科急腹症特点：多位于下腹部,向会阴部放射,有阴道不规则流血或分泌物增多,或伴直肠刺激症外科急腹症特点:先有腹痛,后有发热，有消化道或其他随着症状腹痛性质的判断①阵发性绞痛——空腔脏器梗阻或痉挛;②连续性钝痛或胀痛——示腹内脏器缺血或炎性病变;③连续性锐痛——壁层腹膜受到炎性或化学性刺激。颅内压增高病人的护理(平时上课划的重点)正常的颅内压为0．69～1．９6ｋPa(70~２０0ｍｍH２０)颅内压增高的病理变化颅内压增高的临床表现头痛:因素是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致呕吐：呈喷射状视神经盘水肿：因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起意识障碍及生命体征变化，可出现cuｓhinｇ综合症意识状态的分级：意识状态语言刺激反映痛刺反映生理反映两便自理能力配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无妨碍减弱不能不能深昏迷无无无不能不能Glａsgow昏迷评分法：１5分最高,表达意识清醒;８分以下为昏迷，最低３分睁眼反映语言反映运动反映自动睁眼4回答对的5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误４定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4不能睁眼1有音无语2（叹息）异常屈曲3不能发音1异常伸直2无动作1８.颅内高压的护理措施：抬高床头15~30０以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；给氧；适当限制液体摄入量;防止颅内压骤然升高，注意休息,避免情绪激动；避免使腹压增高的因素,如咳嗽、便秘等;使用脱水药物、激素的护理；冬眠低温疗法的护理9.冬眠低温疗法：先药物降温,后物理降温。应先使用冬眠合剂,待自主神经被充足阻滞、病人御寒反映消失、进入昏睡状态之后,方可用物理降温措施，否则,病人一旦出现寒战,会导致颅内压增高;降温速度以每小时下降10C为宜，体温以降至32~3４010.脑疝涉及:小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、大脑镰下疝（扣带回疝)。11．临床表现：（1）小脑幕切迹疝颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍:嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变：患侧瞳孔略缩小,光反映迟钝→患侧瞳孔散大，直接和间接对光反映消失→伴上睑下垂及眼球外斜→双侧瞳孔散大，光反映消失运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化:紊乱,晚期出现血压骤降，脉搏快弱,呼吸浅而不规则,呼吸心跳相继停止而死亡(2)枕骨大孔疝:剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚,初期可突发呼吸骤停。颅脑损伤病人的护理（平时上课划的重点）1.2.颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位也许累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下(熊猫眼征)嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏乳突征(batｔlｅ征）面神经、听神经颅后窝无乳突征、咽后壁少见脑脊液漏的护理:一抗:应用抗生素防止感染;二要:要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁；三避免:避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽；四禁:严禁耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿。脑震荡的临床表现：①立即出现短暂的意识障碍,一般不超过3０分钟;②逆行性遗忘；③神经系统检查无阳性体征,脑脊液中无红细胞,ＣT检查亦无阳性发现。脑挫裂伤的临床表现:①意识障碍：受伤后立即出现,一般超过３０分钟；②头痛与恶心呕吐；③局灶症状与体征；④颅内压增高与脑疝。硬膜外血肿临床表现:意识障碍，典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，通过中间清醒期，再度出现意识障碍，并再次加重。但假如原发性脑部损伤较严重或血肿形成迅速，也可不出现中间清醒期;少数病人迅速昏迷;颅内压增高及脑疝表现。CT检查:硬膜外血肿——颅骨内板和脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影急性硬膜下血肿——颅骨内和脑组织表面之间有新月形或半月形影慢性硬膜下血肿——颅骨内板下低密度新月形或双凸镜形影脑内血肿——脑挫裂伤灶附近或脑深部白质有圆形或不规则型高密度血肿泌尿、男性生殖系统疾病的重要症状和检查排尿异常：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿路中断、尿潴留、尿失禁尿失禁的分类：(两个压力:膀胱逼尿肌、腹肌；两个开关：内、外括约肌）真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虚，常见因素是由于尿道括约肌受损压力性尿失禁：当腹压忽然增长尿液不随意地流出，多见于经产妇充盈性尿失禁：膀胱过度充盈，压力增高，当压力超过尿道阻力时,引起尿液不断溢出急切性尿失禁：严重尿频尿急时不能控制尿液而致失禁血尿提醒的出血部位（尿三杯实验)：初始血尿——膀胱颈部或尿道终末血尿——后尿道、膀胱颈部或膀胱三角全程血尿——膀胱及其以上部位肾损伤的临床表现休克:多由严重失血而引起血尿：可为肉眼或镜下血尿,但血尿与损伤限度不一定成比例疼痛:多有肾被膜下血肿导致腰部肿块：腰腹部可有明显的触痛和肌紧张发热：多为低热肾损伤非手术治疗时,应绝对卧床休息2～4周，待病情稳定、镜下血尿消失１周后病人可离床活动。通常损伤后4~6周才趋于愈合,过早、过多下床活动有也许导致在度出血。3个月内避免重体力劳动和剧烈运动较重的膀胱破裂解决原则：.尿流改道(耻骨上膀胱造瘘术）;修补膀胱裂口;引流尿外渗;防治休克及感染尿路结石分类:上尿路结石是肾和输卵管结石;下尿路结石是膀胱和尿道结石,前者多见。尿结石形成的因素:尿中形成结石的盐类呈超饱和状态，尿中克制晶体形成的物质局限性和核基质的存在，是形成结石的重要因素尿路结石的临床表现疼痛：输尿管结石可引起肾绞痛,阵发性发作位于腰部或上腹部，并可向下腹和会阴放射，中段输尿管结石疼痛放射至中下腹部;血尿:病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿膀胱结石的临床表现：重要是膀胱刺激症状;典型症状为:排尿忽然中断，并感疼痛,放射至阴茎头部和远端尿道,变换体位后又能继续排尿10．尿结石的非手术治疗大量喝水，配合利尿解痉药；加强运动，选择跳跃性运动；根据结石成分调节饮食；调节ＰH值；药物治疗,解痉止痛药、抗感染药等；体外冲击破碎石良性前列腺增生的临床症状尿频:是最常见的初期症状,夜间更为明显排尿困难（最典型)：进行性排尿困难是最重要症状尿潴留(最终):任何阶段可因受凉、劳累、饮酒等使前列腺忽然充血、水肿,发生急性尿潴留无痛性血尿前列腺切除术后护理密切观测血压脉搏变化;气囊压迫止血;术后3天连续膀胱冲洗；观测尿液，记录24h液体出入量;防止感染，加强基础护理；防止Tｕp综合症的发生;术后１周内严禁肛管排气或灌肠；应用止血药骨科病人的护理骨折的分期:血肿机化演进期（伤后6-８小时至伤后2-３周左右）→原始骨痂形成期(4－8周）→骨痂改造塑形期(8-１2周)。骨折的临床表现(1）全身:①休克;②发热:一般不超过3８℃，如超过39℃应注意感染的发生;③（2)局部:①一般表现：疼痛和压痛；局部肿胀和瘀斑；功能障碍;②特有体征:畸形;反常活动(假关节活动);骨擦音和骨擦感；(3）并发症①初期:休克；血管损伤；周边神经损伤(尺神经-爪形手；正中神经－猿手；桡神经-垂腕)；脊髓损伤;内脏损伤;脂肪栓塞综合征;骨筋膜室综合征;②晚期:关节僵硬(最常见）；损伤性骨化;创伤性关节炎；缺血性骨坏死;缺血性肌痉挛;压疮；坠积性肺炎。骨筋膜室综合征（1)因素:骨筋膜室内容积骤降；骨筋膜室内容物骤增；(２）临床表现:患侧肢体连续性剧痛且进行性加重，是最初期症状；远侧搏动和cａp充盈时间正常,患肢麻木、手指或足趾呈屈曲状,肌力减退，被动牵伸可引起剧痛，严重者可出现休克、肾功能衰竭甚至死亡;（3)护理要点：心理护理，稳定病人情绪；体位,切忌抬高患肢;病情观测，颜色、温度、ｃap充盈时间、重视病人主述；止痛，完善术前准备。5.骨折线部位的分类：头下型;经颈型;基底型（血运良好,较易愈合)。６．骨折的治疗原则为复位、固定和功能锻炼。截瘫指数“０”“1”“2”①不完全截瘫：截瘫指数1~5;②完全截瘫:截瘫指数6脊髓损伤的护理措施：保证有效的气体互换,防止呼吸骤停；维持正常的体温;尿潴留的护理;防止便秘；心理护理;加强皮肤护理;减少废用综合症发生的护理。颈椎病的分型及其临床表现神经根型颈椎病:发病率最高;压头实验阳性：出现颈痛并向患侧手臂放射;上肢沉重感，上肢牵拉实验阳性;脊髓型颈椎病：精细活动失调，四肢瘫,步态不稳如踩棉花；交感神经型颈椎病：表现为交感神经兴奋和克制症状椎动脉型颈椎病:有一过性脑或脊髓缺血的表现：眩晕、头痛、视觉障碍,血供恢复后症状缓解。腰椎间盘突出症（１）分型：膨隆型、突出型(最常见)、脱垂游离型、Ｓchｍoｒl结节及经骨突出型(2）临床表现[症状]：１)腰痛：最常见、最早；坐骨神经痛：见于腰4-５、腰5-骶1椎间盘突出者典型疼痛:疼痛从下腰部向臀部再向下肢、足背或足外侧放射,可伴有麻木感;马尾神经受压综合征[体征]１)脊柱变形和活动受限：腰椎前屈时受限最明显压痛、叩痛：病变间隙的棘突间深压痛，伴有向下肢的放射痛直腿抬高实验及加强实验阳性神经系统表现：重要为感觉减退、肌力下降及腱反射改变１1．腰椎管狭窄症的典型症状:神经源性马尾间歇性跛行１2.骨科牵引的分类和护理（1)皮牵引(间接牵引):特点①合用于小儿及年老体弱骨折者。皮损或有炎症时禁用；②牵引重量不超过5kg（体重的1/１０）;③牵引时间为2-４周;④操作简便，不需入骨组织,无创性；⑤可防止病理性骨折的发生，全髋关节置换时病人外展中立3０°体位。缺陷:容易导致压疮。(2)骨牵引（直接牵引)：进针部位有尺骨鹰嘴、股骨髁上、胫骨结节、跟骨、颅骨。特点:①力量较大,连续时间长（8-12周),可以有效调节;②下肢牵引重量根据病情和部位从大到小选择,一般为体重的1/7-1/10；(3）兜带牵引:①枕颌带牵引病人取坐位或卧位;用海绵垫垫住,重量不超过５ｋｇ;②骨盆牵引病人床尾抬高20－25cm，重量不超过10kg，常用于治疗腰椎间盘突出症;③骨盆悬吊牵引常用于骨盆骨折的复位和固定。13.石膏固定的特性：固定的确;沉重、透气性及X线透光性差；易导致关节僵硬；完全干固要24~72h。石膏绷带经温水浸泡后，包在需要固定的肢体上,5～1０分钟即可硬结成型。1４.石膏的护理（1）干固前:①加快干固:石膏从硬固到完全干固需24~7２小时,可适当提高室温或用灯泡烤箱、红外线照射烘干;②搬运：用手掌平托石膏固定的肢体；③体位：抬高患肢以利于静脉回流，术后8小时内病人勿翻身，8~10小时后协助翻身;④保暖：寒冷季节注意保暖。(2）干固后：①病情观测:观测皮肤色泽、温度、末端血液循环（注意评估“5p”征:疼痛、苍白、感觉异常、麻痹及脉搏消失)、石膏外形、有无感染迹象、石膏综合征(连续恶心，反复呕吐,腹胀及腹痛）;②出血或渗出注意判断是陈旧性还是进行性;③石膏清洁;④石膏切开及更换;⑤防止并发症：重点防止压疮、骨筋膜室综合征、关节僵硬和石膏综合征；⑥功能锻炼；⑦石膏拆除：拆石膏前需向病人解释。骨与关节感染病人的护理急性血源性骨髓炎的临床表现全身症状:表现为寒战、高热等全身中毒症状局部体征:⑴患肢局部连续性疼痛及压痛,当骨膜下脓肿形成或已破入软组织中,才出现明显的局部红、肿、热、痛⑵脓肿穿破组织可形成窦道急性血源性骨髓炎的确诊依据：脓肿分层穿刺抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌。脊柱结核分型中心型边沿型发病年龄１０岁以下成年人发病部位胸椎腰椎侵犯部位单个椎体相邻椎体、椎间盘侵犯特点导致死骨形成椎间盘破坏、椎间隙变窄骨与关节结核的临床表现（1）症状：①全身:出现结核中毒症状,提醒结核处在活动期；②局部：疼痛，髋关节和膝关节结核的儿童常出现“夜啼”;（儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。）(2)局部体征：①脊柱结核:后突畸形（驼背);②髋关节结核初期：患肢外旋、外展、屈曲、相对变长;后期：患肢内旋、内收、屈曲、相对变短；③膝关节结核:“鹤膝”畸形;(３）寒性脓肿和窦道;(4）功能障碍⑴腰椎结核:拾物实验阳性⑵髋关节结核：跛行;“４”字实验阳性；托马斯征阳性。骨肿瘤各种骨肿瘤发病特点、部位、X线检查骨软细胞瘤（良性）:多发生于青少年,多见于长骨的干骺端;X线检查可见长骨干骺端有骨性突起;骨巨细胞瘤（中间性）:好发于２０-40岁，好发部位为股骨下端和胫骨上端；X现显示:骨端病灶呈偏心性溶骨性破坏，病灶区骨密质膨胀变薄,骨端呈肥皂泡样改变；骨肉瘤（恶性）：最常见的原发性恶性骨肿瘤，恶性限度高；以10－2０岁发病者居多，多见于长管骨干骺端；重要症状是进行性加重的疼痛，病变局部肿胀,表面温度增高,静脉怒张；X线显示:病变部位骨质浸润性破坏，可出现“Codman三角”和“日光放射”现象的X线改变。骨肿瘤的发病年龄具有特点，如骨肉瘤多见于青少年,骨巨细胞瘤多见于青壮年,骨髓瘤多见于老年人。截肢病人的术后护理体位：术后24~48h应抬高患肢，防止肿胀,下肢截肢者,应每3~4h俯卧20~30分钟，并将残肢以枕头支托,压迫向下;仰卧时，不可抬高患肢，以免导致膝关节的屈曲痉挛;观测和防止术后出血;幻肢痛：属精神因素性疼痛,应引导病人注视残肢，接受截肢事实；残肢功能锻炼:一般术后2周伤口愈合后开始功能锻炼。方法是:用弹性绷带每日反复包扎,均匀压迫残端，促进软组织收缩；残端按摩、拍打及蹬踩,增长残端的负重能力。(上面没涉及到的中段考题)【间歇性跛行】病人行走数分钟即出现麻木、酸胀，须立即蹲下、弯腰或休息数分钟，继续行走又出现上述症状，见于血栓闭塞性脉管炎局部缺血期和腰椎管狭窄症。【尼氏症阳性】又称棘层细胞松解征；用手指推压水疱,可使其移动;看似正常的皮肤,稍微受到轻微的摩擦,即可出现表皮脱落现象，露出潮红的基地面,似似烫伤样。【急性湿疹】是一种具有多形性呈对称分布的皮疹,有渗出倾向，伴剧烈瘙痒,易反复发作的皮肤炎症。常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病。破伤风ＴAT脱敏实验将１ml抗毒素提成0.１ml、0．2ml、0．3ml、0.４mｌ,用生理盐水分别稀释致１ｍl，俺从小到大的剂量顺序分次肌内注射,每次间隔半小时，直至全量注完。每次注射后观测有无脸色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷气、关节酸调和血压下降等;一旦发生，应立即停止注射TAT，同时皮下注射肾