呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎浙江省丽水市人民医院张宁院内获得性肺炎（NP）肺炎是院内获得性感染第二位的主要原因NP可导致ICU中死亡率的增高在机械通气的病人中发生率明显增高（危险性增高21倍）NP是院内感染的主要致死原因，粗死亡率约为30%左右新型致病菌革兰阴性杆菌ESBLs产BushI型酶的：克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）沙雷氏菌不动杆菌（鲍曼不动杆菌）肠杆菌VREMRSA艰难梭菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)耐喹诺酮淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌抗生素干预策略真菌绿脓杆菌三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)伊米培南过度使用三,四代头孢菌素不覆盖肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球菌（VRE）不动杆菌过多应用抗生素干预策略Bernsteinetal,Chest1995;3:1S-2SVAP感染的危险因素VRE主要威胁：严重基础疾病病人；长期住院病人；免疫抑制（免疫疾病与免疫药物）；腹内或心胸手术；应用导尿管，中心静脉导管VRE感染的危险因素(续)VRE主要威胁(续)：另外，近期接受抗生素治疗的病人显著增加危险因素，因为：#肠球菌对大部分常用抗生素耐药，从而造成选择性压力，最终导致感染及环境“宿主群”的建立#一旦从“宿主群”建立后，再长期曝光于高剂量万古霉素，就会导致VRE菌株的出现VPE定植和感染的危险因素有研究表明，增加VRE定植的抗生素，如：克林霉素，三代头孢菌素，替卡西林/克拉维酸。有趣的是，哌拉西林/他唑巴坦的使用可减少VRE定植（与VRE定植负相关）。

有动物研究表明：噻肟钠，替卡西林/克拉维酸可增加VRE定植，P/T不增加。改变处方控制VRE爆发VRE有长期爆发性影响到所有内外科室出现多重耐药屎肠球菌传统的感染控制措施不见成效住院病人VRE定植率为47%

-J.Quale,etal.ClinInfectDis23:1020,1996VRE传播的控制单纯的传统感染控制措施（消毒，隔离等）对控制VRE

的传播是有限的，结合控制抗生素处方（包括万古）的改变是很重要的。

Dr.Quale研究表明，采取下列措施：

- 使用噻肟钠必须获批准；

- 将氨/舒和哌/他加进处方并鼓励替代三代头孢；

- 在ICU以外不鼓励使用万古。

从而使VRE定植从47%降低至15%具有显著差异。

新定植病人从每月5.4个病人降至每月3.3个病人

Dr.Bradley研究表明：

-用哌拉西林/他唑巴坦替代他啶治疗粒减发热，VRE

定植由57%降至8%；

-回复他啶治疗后又升至36%。

抗生素选择以及VRE分布情况1-4月5-12月13-16月停头孢他定改特治星停特治星改头孢他定香港医院管理局治疗重症SARS的建议对大多数SARS病例或疑似病例来说，不能丧失治疗时间，要尽早用广谱强效抗生素治疗，可选择方案：特治星（哌拉西林+他唑巴坦）4.5gQ8H，或IV罗氏芬（头孢曲松）1gQ24H，或马斯平（头孢吡肟）2gQ8H 与克拉霉素500mgBDPO联合特治星的特点特治星是广谱青霉素哌拉西林和β内酰胺酶抑制剂他唑巴坦的联合制剂抗菌谱广，对绝大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有抗菌活性同时能有效抑制耐药菌产生的β内酰胺酶不影响人体的正常菌群特治星治疗呼吸道感染美国路易斯安娜大学州立大学医学院的研究人员评价了哌拉西林/他唑巴坦治疗呼吸道感染的疗效和安全性研究对象包括社区获得性下呼吸道感染患者和医院获得的严重下呼吸道感染病人，共193例用药方案：哌拉西林（4g）/他唑巴坦（500mg）IV,q8h,≥5天结果：临床有效率为97%病原菌清除率达到93%SandersCV,Jr.Piperacillin/tazobactaminthetreatmentofcommunity-acquiredandnosocomialrespiratorytractinfections:areview.IntensiveCareMed1994;20(Suppl3):S21-6治疗中重度呼吸道感染的多中心试验多中心、随机、双盲试验，共入选437例病人哌拉西林/他唑巴坦组222例对照药为亚胺培南/西司他丁组215例治疗适应证为中重度医院获得性肺炎开始治疗时两组均联合一种氨基糖苷类，如果培养未发现铜绿假单胞菌，则停用氨基糖苷类药物Wyethpharmaceuticals.Dataonfile.2003结果临床有效率特治星68%亚胺培南组61%对未用呼吸机病人的临床有效率特治星组为83%亚胺培南组为69%用呼吸机病人的临床有效率特治星组63%亚胺培南组58%总体细菌学有效率特治星组63%亚胺培南组59%特治星的各项有效率指标均稍高于亚胺培南Wyethpharmaceuticals.Dataonfile.2003呼吸机相关肺炎-VAP呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedPneumonia,VAP）是指气管插管或开始机械通气（MV）48小时以后发生的肺炎VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52%呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3%VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970VAP发生率和死亡率年份例数发生率（%）死亡率（%）Salata1981-82514176Craven1983-842332155Langer1983-847242344Fagon1981-85567971Kerver1986396730Jimenez1986772738Driks1986-871301856VAP诊断在X线胸片上出现新的浸润影，并至少具备以下之一表现：

-肺炎组织学、阳性血或胸水培养与

气管内吸引发现的病原菌一致

-新的发热

-白细胞增高

-脓性气管分泌物防止VAP的措施吸除气管导管气囊上方的积液防止VAP的措施洗手、戴手套防止微生物的经手传播防止VAP的措施床头摇高30°（有禁忌症者除外）

所有插管病人

所有鼻饲病人减少革兰阴性杆菌的返流和误吸30º0º防止VAP的措施只使用无菌水

口腔护理 营养管冲洗 鼻饲药物 冲洗吸引导管自来水中可能含有假单孢菌防止VAP的措施避免胃内容物过多-减少镇静剂和抗胆碱能药物的应用-鼻饲以后检查胃液残余俩-使用促进胃动力药物-必要时通过经鼻空肠营养管给予喂食防止VAP的措施经口腔插管

经鼻腔插管时间过长可能导致院内获得性副鼻窦炎的发生，从而引起VAP的发生或加重持续气管插管气囊下方吸引防止VAP的措施严格消毒呼吸治疗器具

-呼吸回路、湿化器和热湿交换器

-雾化器

-吸引管VAP和机械通气时间的相关性FagonJY.AmRevRespirDis1989;139(4):877-84MV时间抗生素治疗不当导致VAP病死率升高抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素IreguiM,etal.Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreatmentforventilator-associatedpneumonia.Chest,2002;122:262-268耐药菌感染是导致VAP病人死亡率高的重要因素VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌等铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55%革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903耐药病原菌感染的预测因素机械通气时间(MV)>7天前15天内使用抗生素前15天内使用广谱抗生素(三代头孢菌素，氟喹诺酮类和/或亚胺培南)ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903VAP的常见病原菌最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSAChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903VAP病原菌分布病原菌百分率（%）铜绿假单胞菌24.4不动杆菌属7.9嗜麦芽窄食单胞菌1.7肠杆菌科细菌14.1嗜血杆菌属9.8金葡菌20.4链球菌属8.0肺炎链球菌4.1凝固酶阴性葡萄球菌1.4奈瑟菌属2.6厌氧菌0.9真菌0.9其他（均＜1%）3.8ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903支气管镜检技术检出的VAP病原菌；数据来自24项研究1689例次VAP共2490株细菌VAP分类早发性VAP：开始机械通气的4天内发病晚发性VAP：开始机械通气的≥5天后发病也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903不同时期VAP的病原菌特点早发性VAP：流感嗜血杆菌肺炎链球菌MSSA敏感的肠杆菌科细菌晚发性VAP：铜绿假单胞菌不动杆菌属MRSA多重耐药的革兰阴性杆菌ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903VAP抗生素治疗的专家共识为制定VAP的抗生素治疗指南，欧洲和拉丁美洲的12位专家曾对呼吸机相关肺炎的经验性抗菌治疗进行广泛讨论，并达成了共识调查的方法是提出21个有关VAP的问题，由12名专家匿名回答问题，然后公开讨论形成共识RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970微生物学检查对VAP病人首选抗生素经验治疗和以后调整治疗方案有用吗？

12位专家一致认为：细胞内出现细菌、革兰染色结果阳性以及其他直接检测试验对于首次选择抗生素经验治疗方案有很大帮助，但对肺炎的诊断意义不大定量的微生物学检查结果（细菌培养）对于部分病人调整治疗方案有帮助RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970怀疑VAP的病人如果呼吸道标本革兰染色结果阴性，您是否会等到培养结果出来以后才开始用抗生素？12名专家中有10人认为他们不会等待培养结果，而立即开始用抗生素治疗并且认为，即使高质量的呼吸道标本染色结果为阴性，也应当首选广谱抗生素治疗方案，直到培养结果明确后再根据情况调整另外2人认为要根据病人情况，如果临床有明显的肺炎，并且有病情恶化的危险，他们也会首先开始经验治疗RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970治疗VAP您最长会等待多长时间？12小时；24小时还是48小时？

12位专家中的11人回答他们等待的时间不会超过12小时，他们会立即对可疑的VAP病人开始用经验性抗生素治疗方案一人没有回答，因为他考虑到目前还没有针对这个问题的令人信服的证据RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970治疗VAP的疗程应当持续多长时间？5天；7天；10天；14天还是＞14天？

12名专家中的11人回答疗程应当在7-14天，1人回答＞14天讨论中专家均认为抗生素疗程应当根据临床病情的变化，而不应当根据病原菌是否清除，因为有些细菌携带状态持续的时间较长RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970VAP的抗生素治疗是否应当覆盖厌氧菌？其中11名专家回答“否”，因为口咽部正常菌群中的厌氧菌数量很多，常有污染的可能厌氧菌不是VAP的常见病原菌RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？A=碳青霉烯类B=特治星C=头孢吡肟D=氟喹诺酮类E=其他F=万古霉素RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970专家人数包括头部的创伤病人创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？不包括头部的创伤病人A=碳青霉烯类B=特治星C=头孢吡肟D=氟喹诺酮类E=其他F=万古霉素专家人数RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970手术后病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？A=碳青霉烯类B=特治星C=头孢吡肟D=氟喹诺酮类E=其他F=万古霉素专家人数RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970手术后病人内科病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？A=碳青霉烯类B=特治星C=头孢吡肟D=氟喹诺酮类E=其他F=万古霉素专家人数RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970内科病人您认为应用广谱抗生素不超过48小时会导致多重耐药菌的发生吗？

12人中只有2位专家认为应用广谱抗生素不超过24小时有导致多重耐药的高度危险性10人认为没有很大危险性专家一致认为抗生素疗程对耐药菌的影响比抗菌谱的影响更大RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-asso