应激性高糖血症和营养支持

应激性高糖血症和营养支持第一页，共六十五页，2022年，8月28日黎介寿院士－08年瞻望我国的临床营养支持回顾30年三阶段：试用；推广；普及2006年：脂肪乳剂>1000万瓶；EN制剂>280万瓶（粗略估计PN/EN=34:1；与病种相关）强调肠道屏障功能的重要性，首选EN

（凡肠动力存在者）

营养支持旨在为维持器官功能，而非仅为达到正氮平衡从“高营养”到“低热量供给”的认识过程存在问题：缺乏基础知识，“拿来就用”的现象很普遍不知“为何用”及“怎样用”第二页，共六十五页，2022年，8月28日目标加强理论学习努力掌握－WWWH

who－适应证

when－时机

what－途径及制剂

hao－具体实施第三页，共六十五页，2022年，8月28日今天的主题1.应激后的糖代谢紊乱－高糖血症发生率、危害性、机制2.强化胰岛素治疗3.肠内营养与高糖血症4.肠外营养与高糖血症第四页，共六十五页，2022年，8月28日今天的主题1.应激后的糖代谢紊乱－高糖血症发生率、危害性、机制2.强化胰岛素治疗3.肠内营养与高糖血症4.肠外营养与高糖血症第五页，共六十五页，2022年，8月28日糖尿病/应激性高血糖－危害性糖尿病/应激性高糖血症内环境紊乱，加速肌肉分解水代谢紊乱三大物质免疫功能下降导致负氮平衡脑细胞水肿代谢紊乱感染伤口愈合延迟神经细胞坏死酮性酸中毒各种其他并发症第六页，共六十五页，2022年，8月28日应激后的糖代谢紊乱手术、应激→胰岛素抵抗→高糖血症→感染性并发症↑应激后糖代谢变化类似于Ⅱ型糖尿病

术后 Ⅱ型糖尿病高血糖 + +胰岛素敏感性－

－ 葡萄糖产生 + +外周葡萄糖摄入 －

－GLUT4移位－

－糖原形成 － －第七页，共六十五页，2022年，8月28日应激性高糖血症应激性高糖血症的诊断标准间断的二次测定－空腹血糖7.0mmol/L

随机血糖11.1mmol/L

McCowenKC,CritCareClin2001;17:107第八页，共六十五页，2022年，8月28日应激性高糖血症－细胞机制肝细胞－胰岛素信号传递通路的变化细胞膜葡萄糖转运受体（GLU-4）功能障碍儿茶酚胺－细胞分泌胰岛素受抑制后果－出现胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）胰岛素敏感性降低高糖血症第九页，共六十五页，2022年，8月28日胰岛素敏感性－应激程度相关P<0.001,ANOVAn=6-13

胰岛素敏感性

(%)020406080100LC疝开腹胆囊切除结直肠手术IR增加术前水平ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第十页，共六十五页，2022年，8月28日胰岛素抵抗的时相术后天数相对胰岛素敏感性

(%)20181614121086420-2020406080100

Op***horelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第十一页，共六十五页，2022年，8月28日基础血糖正常者－应激后血糖不同程度升高CelyCM,Chest2004;126:8796.1mmol/L8.3mmol/L11mmol/L13mmol/L16mmol/L第十二页，共六十五页，2022年，8月28日创伤后的高血糖－后果严重1003例创伤病人（有糖尿病史者除外）入院时，高糖血症发生率：25％结果：死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长高糖血症－独立的预后指标SungJ,JTrauma

2005；59:80第十三页，共六十五页，2022年，8月28日应激性高血糖的后果颈动脉内膜切除术（CEA）－1201例围手术期血糖测定统计30天内并发症、死亡率结果：高血糖围手术期心肌缺血、梗死机会增加死亡率↑术前必须严格控制血糖

McGirtMJ,Neurosurgery2006;58:1066第十四页，共六十五页，2022年，8月28日高血糖－增加了并发症和死亡的危险心血管外科病人

n=6000无论有无糖尿病史

血糖峰值>20mmol/L

成为独立的危险因素一旦发生高血糖－均致死亡率↑DoenstT,JThoracCardiovascSurg2005;130:1144第十五页，共六十五页，2022年，8月28日今天的主题1.应激后的糖代谢紊乱－高糖血症发生率、危害性、机制2.强化胰岛素治疗3.肠内营养与高糖血症4.肠外营养与高糖血症第十六页，共六十五页，2022年，8月28日“强化胰岛素治疗”的最早报道第十七页，共六十五页，2022年，8月28日ICU病人的胰岛素治疗ICU病人1548例随机分组：强化组－微量泵胰岛素注射控制血糖在4.46.1mmol/L

常规组－当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.011.1mmol/L

VandenBergheG,NEnglJMed2001;345:1359第十八页，共六十五页，2022年，8月28日胰岛素泵－控制血糖的好方法胰岛素泵第十九页，共六十五页，2022年，8月28日基本病情－有可比性对照组(n)研究组(n)人数783765平均年龄6263APACHEⅡ99入组时患糖尿病的人数103101血糖水平>110mg/dl(6.1mmol/L)598557>200mg/dl(11.1mmol/L)10181入ICU原因心脏手术神经系统疾病胸科手术,呼吸功能不全腹部手术或腹膜炎多发伤或重度烧伤器官移植其他493305658354435477336645334635VandenBergheG,NEnglJMed2001;345:1359第二十页，共六十五页，2022年，8月28日强化组－死亡率降低5100(%)8.0%4.6%总例数：1548强化胰岛素治疗：死亡风险减少32％

（P<0.04）p<0.04对照组：目标血糖10

11mmol/L研究组:目标血糖4.46.1mmol/LVandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359第二十一页，共六十五页，2022年，8月28日血行感染发生率：下降46%肾功能不全发生率：下降41%机械通气时间：缩短37％

VandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359强化组－并发症减少第二十二页，共六十五页，2022年，8月28日结论VandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359血糖影响危重症病人临床结局强化胰岛素治疗－降低死亡率、感染率降低器官功能不全发生率减轻MODS程度

该研究报告引起临床极大的关注第二十三页，共六十五页，2022年，8月28日胰岛素－降低糖尿病人的术后感染开放心脏手术（n=2467），控制血糖的效果胰岛素/血糖比值<11.3

胸骨深部感染发生率治疗组 0.8%对照组 2.0%(p<0.01)

FurnaryAP,AnnThoracSurg1999;67:352第二十四页，共六十五页，2022年，8月28日强化胰岛素治疗－存在争议控制血糖处于低水平的风险－严重低血糖反应“维持低血糖状态”的效果－尚有不同观点和评价

控制血糖<10mmol/L－普遍被接受关键在于－积极治疗原发病避免持续的高糖血症第二十五页，共六十五页，2022年，8月28日07’ESPEN－捷克，布拉格（8－11Sep.2007）第二十六页，共六十五页，2022年，8月28日长期ENⅡ型糖尿病血糖控制随机、双盲、对照、多中心研究对照组（n=52）标准EN配方研究组（n=53）特殊EN配方特殊EN配方：低CHO、高MUFA、鱼油、chromium、抗氧化剂测定：总胰岛素需要量、血糖结果：特殊配方具有优点

MayrP,Germany（07’ESPEN）第二十七页，共六十五页，2022年，8月28日强化胰岛素治疗－不同的结论7个国家、19个中心、ICU病人1011例强化组（n=550）血糖140180mg/dl

经典组（n=551）血糖>180mg/dl

强化组经典组p

住院天数16160.5928d死亡率19.516.20.17

住院死亡率24.520.70.14结论：死亡率相似，不推荐“强化”

DevosP,Belgium（07’ESPEN）第二十八页，共六十五页，2022年，8月28日今天的主题1.应激后的糖代谢紊乱－高糖血症发生率、危害性、机制2.强化胰岛素治疗3.肠内营养与高糖血症4.肠外营养与高糖血症第二十九页，共六十五页，2022年，8月28日肠内营养的优越性增加向肝血流，促进肠蠕动，刺激肠激素的分泌肠道的选择性吸收－肝损害发生率低较PN更利于蛋白质合成，避免PN的并发症具保护肠屏障功能之作用－最低EN量－总量的10%20％（EN2ml/h

可能起效？）对糖代谢的扰乱小第三十页，共六十五页，2022年，8月28日EN可减轻应激调节炎性反应，抑制促炎性细胞因子防止肠道细菌移位减轻营养不良促进抗感染免疫降低应激水平改善胰岛素敏感性EN－利于危重病人的血糖控制应激早期EN第三十一页，共六十五页，2022年，8月28日美国糖尿病协会（ADA）－

对糖尿病人饮食的推荐标准碳水化合物（CHO）－总量－对血糖影响大（A）脂肪－饱和脂肪酸（SFA）<10%（A）多不饱和脂肪酸（PUFA）<10%（A）单不饱和脂肪酸（MUFA）＋CHO60％70％（C）

应包含可溶性、不溶性膳食纤维2035g/d应激性高糖血症EN配方的要求－

低CHO、高MUFA、高纤维第三十二页，共六十五页，2022年，8月28日利于控制血糖的EN制剂碳水化合物的选择缓释淀粉：脂类－淀粉复合物木薯淀粉、玉米淀粉减少CHO的摄入总量－符合糖尿病的基本治疗原则第三十三页，共六十五页，2022年，8月28日利于控制血糖的EN制剂（续）

脂肪的选择具有特点－能量密度大应激

时，体内代谢率加快氧化后CO2产生量少，减轻呼吸负担可减少CHO用量强调－

提高单不饱和脂肪酸（MUFA）含量第三十四页，共六十五页，2022年，8月28日了解一下“脂肪”的成分CH2-O-CO-R1CH-O-CO-R2CH2-O-CO-R3甘油不同的脂肪酸Rcanbe …SFA …MCFA …PUFA甘油三酯的结构第三十五页，共六十五页，2022年，8月28日长链脂肪酸（LCFA）的成分饱和脂肪酸（SFA）－如棕榈酸（Palmiticacid,16:0）

CH3-CH2-CH2-CH2-11xCH2-COOH单不饱和脂肪酸（MCFA）如油酸

（Oleicacid,18:1n9）

CH3-6xCH2-CH2-CH=CH-CH2-6xCH2-COOH多不饱和脂肪酸（PUFA）如亚油酸（Linoleicacid,18:2n6）

CH3-4xCH2-CH=CH-CH2-CH=CH-7xCH2-COOH第三十六页，共六十五页，2022年，8月28日多不饱和脂肪酸（PUFA）含量过多

存在不少弊端脂代谢紊乱心、血管功能受损血糖升高免疫抑制第三十七页，共六十五页，2022年，8月28日EN制剂中的单不饱和脂肪酸（MUFA）糖尿病和应激性高血糖者的膳食脂肪－饱和脂肪酸（SFA）胆固醇膳食中富含MUFA－可降低餐后血糖改善血脂代谢保护心血管功能改善免疫功能不易发生脂质过氧化利于凝血功能第三十八页，共六十五页，2022年，8月28日MUFA－保护心血管的作用流行病学的资料－摄入橄榄油（富含MUFA）的克里特岛人群，冠心病罕见高MUFA膳食可使总胆固醇（TC）和LDL浓度显著降低

富含MUFA的膳食能减轻餐后的血管内皮细胞功能失调第三十九页，共六十五页，2022年，8月28日MUFA配方－改善糖代谢比较两组EN配方对糖代谢的影响

高MUFA配方高PUFA配方血糖下降0.90.3（p=0.05）

（mmol/L）血胰岛素下降5.54.4（p=0.05）

（mU/L）葡萄糖代谢效能1.641.11（p=0.013）（min-1102）

LouherantaAM,AmJClinNutr2002,76:331

第四十页，共六十五页，2022年，8月28日关于膳食纤维定义－植物或CHO中的可食用成分在小肠内基本不被消化、吸收包括多糖、低聚糖、木质素等具促进排便、降低血脂、调节血糖等作用第四十一页，共六十五页，2022年，8月28日膳食纤维的生理功能增加粪便体积，助于排便产生短链脂肪酸（SCFA），系大肠细胞之能源保护肠黏膜完整性维持肠道菌群平衡第四十二页，共六十五页，2022年，8月28日膳食纤维的种类不溶性（IDF）－纤维素、木质素、（大部分）半纤维素可溶性（SDF）－果胶、阿拉伯胶、树胶、藻胶、（少数）半纤维素第四十三页，共六十五页，2022年，8月28日可溶性纤维在结肠内酵解为SCFA主要成分是：乙酸盐、丙酸盐、丁酸盐

60％25％15％丙、丁酸盐－主要在结肠黏膜内代谢是黏膜细胞的能源

作用－增加黏膜血流量、保护肠屏障促进水电解质吸收……

第四十四页，共六十五页，2022年，8月28日不溶性纤维吸收水份，增加粪量促进肠蠕动减少毒素与肠壁接触第四十五页，共六十五页，2022年，8月28日EN制剂中的纤维素已有研究－摄入SDF50g/d，可使餐后血糖显著但胃肠不耐受，且影响其他营养素的吸收不可能推荐至临床目前膳食纤维的推荐用量为：2035g/d膳食纤维的作用尚需更多的研究论据－膳食纤维对血糖影响糖尿病人是否需更多的纤维素注重膳食纤维中“可溶性”的比例（47％）第四十六页，共六十五页，2022年，8月28日复方纤维－生成SCFA的效果Schneider,200615例，40－73岁随机、双盲、交叉214dNutrison-fibrevsNutrison结果：fibre使每克粪便中的SCFA量增加与基础值及对照组比较，P<0.05第四十七页，共六十五页，2022年，8月28日复方纤维素vs水解瓜尔胶Wierdsma,2001EN病人78例，21－84岁随机，10dNutrison-fibrevs

水解瓜尔胶结果：前组腹泻少P=0.002第四十八页，共六十五页，2022年，8月28日主张EN配方中应含有纤维素属于正常膳食的基本成分临床应用日趋增加使用后病人显示众多的生理效应减少腹泻改善肠功能安全、耐受第四十九页，共六十五页，2022年，8月28日荟萃分析：fibre-EN的生理效应51个研究（随机43个），fibre-ENvsfibrefree-ENICU、内外科、慢性病、儿科n=1591，志愿者n=171结果：含纤维EN－病人能耐受能明显减少腹泻利于肠功能

EliaM,AlimentPhamacolTher2008;27:120第五十页，共六十五页，2022年，8月28日膳食纤维－改善糖代谢增加肠内容物粘度，减慢葡萄糖扩散吸附葡萄糖，降低肠液中的有效浓度抑制或包裹-淀粉酶，延长其作用时间在结肠内酵解成SCFA后吸收，不依赖胰岛素第五十一页，共六十五页，2022年，8月28日EN高血糖小结－高血糖－是机体多因素所致的糖代谢异常糖尿病史及应激程度－是主要影响因素原发病的控制－是关键措施合理控制血糖－很有必要肠内营养制剂的合适选择－将利于控制血糖第五十二页，共六十五页，2022年，8月28日规范EN的实施从理论上认识EN的优越性－

EN是更符合生理的营养支持方式明确责任－国内基本没有“Dietician”（营养医师）体系临床医师应直接参与EN的全过程包括浓度、速度的调节，以防治并发症否则EN很难顺利实施要经受初期不顺利的考验，逐步熟练－

EN的实施难关在前二周第五十三页，共六十五页，2022年，8月28日肠内营养的实施输注（泵）系统第五十四页，共六十五页，2022年，8月28日如何解决“肠内营养的不耐受”选择制剂：整蛋白配方（等渗）－适合大多数病人肽类配方（高渗）－用于肠功能差者控制输入速度－用输注泵逐渐加速：50ml/h100ml/h调整溶液浓度－从12%开始，23天后再增加至24％适当应用止泻剂：复方苯乙哌啶5mgtid

咯哌丁酸（易蒙停）4mgtid第五十五页，共六十五页，2022年，8月28日今天的主题1.应激后的糖代谢紊乱－高糖血症发生率、危害性、机制2.强化胰岛素治疗3.肠内营养与高糖血症4.肠外营养与高糖血症第五十六页，共六十五页，2022年，8月28日肠外营养－存在弊端导管感染－多发生在置管后714天局面很狼狈：PN被迫中止；抗感染治疗肝功能损害－多发生在PN>1月者往往被迫PN减量，甚至中止……禁食导致－肠黏膜屏障功能受损、加重胰岛素抵抗高糖血症

第五十七页，共六十五页，2022年，8月28日禁食：加重胰岛素抵抗

NygrenJ,Nutrition1997;13:945胰岛素敏感性（改变%）卧床卧床＋禁食禁食第五十八页，共六十五页，2022年，8月28日胰岛素抵抗&住院时间r=0.53,P<0.0001n=60住院时间(天)胰岛素敏感性(%)0.20.0-0.2020406080100

ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第五十九页，共六十五页，2022年，8月28日为减少高血糖－改变麻醉前的禁食常规流质－

糖水,咖啡,茶(无牛奶),一些果汁术前晚及手术前23h分别给予：12.5%碳水化合物800ml及400ml能及时从胃排空，不影响麻醉除外：急诊手术有上消化道症状,胃肠道排空慢

Ljungqvist&Sör