老年高尿酸特点及治疗

关于老年高尿酸特点及治疗第一页，共七十页，2022年，8月28日第二页，共七十页，2022年，8月28日前言HUA常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标记。近20年来10多个前瞻性大规模临床研究，约10万例以上的观察对象，采用多因素回归分析证实HUA是心血管疾病的独立危险因素第三页，共七十页，2022年，8月28日高尿酸血症（HUA）诊断标准

正常血尿酸浓度男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血症男性血尿酸浓度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸浓度>357umol／L(6.0mg/dl)

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第四页，共七十页，2022年，8月28日痛风的诊断标准

目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条>1次急性关节炎发作1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作可疑痛风石单侧跗骨关节炎发作高尿酸血症（HUA）X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金标准(确诊项）

第五页，共七十页，2022年，8月28日流行病学资料据估算，目前我国约有高尿酸血症患者1.2亿，（约占人口10%），高发年龄为男性50-59岁，女性绝经后。5%-10%的高尿酸血症患者会发展为痛风第六页，共七十页，2022年，8月28日第七页，共七十页，2022年，8月28日流行病学资料前瞻性研究发现在美国有6千1百万人有痛风，男性高于女性，3-4：1，随着年龄升高发病人数递增。只有22%血尿酸大于535Umol/L的患者在5年内会发生痛风。2/3患者在反复发生痛风之前1年有至少有1关节痛风发作。在老年人群中，男女差异缩小：原因人口分布特征，饮食结构改变。女性绝经后雌激素下降导致尿酸排泄水平降低。此外胰岛素抵抗，代谢综合征，肥胖，肾功不全，高血压，心血管疾病，脏器移植，肿瘤患者在老年人群中增多也是高尿酸血症及痛风老年人增多原因。发病机制中基因变异占少数，主要诱因与酒精摄入，利尿剂使用，外科手术，不适当医疗措施有关。第八页，共七十页，2022年，8月28日尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径一是内源性的，由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量2/3二是外源性的，由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生1/3尿酸主要经肠道(1/3)

肾脏(2/3)排泄第九页，共七十页，2022年，8月28日外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加尿酸的代谢第十页，共七十页，2022年，8月28日尿酸的生物学作用抗氧化成份血浆中重要的抗氧化剂，与多种氧化物作用通过清除过氧化物阴离子，阻断过氧化物与NO的反应，并防止peroxynitrite（细胞毒性物质）的生成毒性作用内分泌功能紊乱损害乙酰胆碱介导的血管舒张，以及NO的释放血管平滑肌细胞的增殖

促进生长因子、血管收缩和促炎症分子的产生AdelE.Berbari.ESH2010.UpdateonHypertensionManagement.第十一页，共七十页，2022年，8月28日尿酸直接的病理作用尿酸

OATMAP激酶Erk1/2,p38核转录因子(NF-KB,AP-1)↑COX2(TXA2)细胞增殖炎症↑PDGF↑MCP-1血管平滑肌细胞阴离子交换体/运载体JohnsonetalHypertension41:1183-1190,2003第十二页，共七十页，2022年，8月28日M.T.Leetal.NDT,2008肾对尿酸的转运-转运子的发现负责尿酸50％重吸收第十三页，共七十页，2022年，8月28日尿酸的肾脏排泄尿酸的肾脏排泄肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%滤过100%第十四页，共七十页，2022年，8月28日肾对尿酸的转运100%经肾小球滤过近端肾小管的复杂处理过程S1段98％主动重吸收S2段主动重吸收减少，分泌量增多，达50％S3段被动弥散入血－分泌后重吸收40％－44％最终随尿排出占6－10％GFR不是唯一影响血尿酸的因素第十五页，共七十页，2022年，8月28日JAMA.1993;270:354-359高尿酸血症和肾脏对钠的重吸收增加有关第十六页，共七十页，2022年，8月28日高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节变形尿毒症加重冠心病高血压第十七页，共七十页，2022年，8月28日危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素420-480umol/L480umol/L以上420-540umol/L540umol/L以上药物治疗+生活指导

短期生活指导无效，药物治疗药物治疗+生活指导生活指导无效药物治疗药物治疗+生活指导

高尿酸血症治疗流程

--引自《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识》第十八页，共七十页，2022年，8月28日HUA分型诊断尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成过多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min根据尿尿酸水平进行分型：尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸第十九页，共七十页，2022年，8月28日特点排出减少混合合成增加成年人的高尿酸血症排出减少占90％第二十页，共七十页，2022年，8月28日肾对尿酸的排泄的特点代谢综合征DM高血压CKD男性高龄长期用利尿剂环孢霉素啤酒红肉海鲜第二十一页，共七十页，2022年，8月28日高胰岛素血症和尿酸排泄分数下降有关AmJPhysiologyEndocrinolMetab

,1995 Hyperinsulinemia Normal pSUA(mM) 303+/-13 304+/-12>0.05UAER(mumol/min) 1.66+/-0.21 2.12+/-0.23 0.03UACR(ml/min) 5.6+/-0.8 7.3+/-0.8 0.03UAFE(%) 4.48+/-0.80 6.06+/-0.64<0.03第二十二页，共七十页，2022年，8月28日青春期前青春期后老年期男男男女女女肾对尿酸的清除率雌激素第二十三页，共七十页，2022年，8月28日Familialjuvenilehyperuricemicnephropathy

一组常染色体显性遗传疾病高尿酸血症尿酸的排泄分数下降进展性的慢性肾脏病，无肾髓质内的痛风结节也可称为髓质囊肿性肾脏病（MCKD）MCKD1－－－1q21,17MCKD2－－－UromodulinMCKD3－－－1q41.18

第二十四页，共七十页，2022年，8月28日慢性高尿酸血症肾病

Gouty/ChronicUrateNephropathy病理改变

尸解痛风病有肾病变者100%，慢性肾小管间质病，病变隋质部位最严重

远端集合管和间质内形成痛风结节肾小管萎缩，官腔扩张间质纤维化肾小球硬化细动脉硬化动脉壁内膜纤维化及增厚

肾及关节的痛风结节第二十五页，共七十页，2022年，8月28日痛风性肾病（尿酸盐肾病）第二十六页，共七十页，2022年，8月28日

Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现:血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l)

女≥6.0mg/dl(357umol/l)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。AmJKidneyDis,2004,44:642-650第二十七页，共七十页，2022年，8月28日慢性尿酸性肾病的病理改变

典型的尿酸性肾病:

痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。

尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。

长期患者，肾脏不仅有痛风石形成，伴有一些非特异的病变，如肾间质纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。第二十八页，共七十页，2022年，8月28日肾脏损害急性梗阻性肾病尿酸性肾结石第二十九页，共七十页，2022年，8月28日慢性尿酸性肾病的病理改变

典型的尿酸性肾病:

痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。

尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。

长期患者，肾脏不仅有痛风石形成，伴有一些非特异的病变，如肾间质纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。第三十页，共七十页，2022年，8月28日肾动脉硬化痛风石沉积肾间质纤维化尿酸盐结晶第三十一页，共七十页，2022年，8月28日慢性尿酸性肾病的病理改变

痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样第三十二页，共七十页，2022年，8月28日好发部位足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节痛风好发部位第三十三页，共七十页，2022年，8月28日尿酸结石第三十四页，共七十页，2022年，8月28日第三十五页，共七十页，2022年，8月28日第三十六页，共七十页，2022年，8月28日第三十七页，共七十页，2022年，8月28日第三十八页，共七十页，2022年，8月28日第三十九页，共七十页，2022年，8月28日第四十页，共七十页，2022年，8月28日尿酸…最近被认为是高血压，CVD，CKD的危险因素，并作为代谢综合症与其新诊断的相关肾病发病率升高之间的联系降低高血尿酸水平可能逆转青少年的新发高血压，并延迟CKD患者肾脏功能不全的进展尿酸作为多种CV疾病的危险因素

现已得到了越来越多的关注AdelE.Berbari.ESH2010.UpdateonHypertensionManagement.第四十一页，共七十页，2022年，8月28日NHANES研究：血尿酸水平每升高59.48μmol/L对全因、心血管和缺血性心脏病死亡的危险度的影响.CurrMedResOpin.2004Mar;20(3):369-79.第四十二页，共七十页，2022年，8月28日10.90.80.70.60.50.40.30.20.10累积生存率HUA是心衰病人死亡的独立危险因素0122436486072

时间(月)3个危险因素n=13,alldeadafter16months61830425466782个危险因素n=36,27deaths1个危险因素n=57,29deaths没有危险因素n=44,7deaths94%60%28%

危险因素: 1.低射血分数（LVEF）(<25%) 2.低氧耗峰值（MVO2）(<14ml/kg/min) 3.高尿酸(>565µmol/l=>9.50mg)Kaplan-MeierSurvivalPlotfortheEffectofMultipleRiskFactorsinPatientswithCHF第四十三页，共七十页，2022年，8月28日HUA是冠心病预后独立危险因素

芝加哥心脏研究共入选患者24997例，随访11.5年

结果提示:血尿酸是女性全因死亡的独立预测因子男性血尿酸与全因死亡相关联，但不独立相关JClinEpidemiol,1989,42:257-267第四十四页，共七十页，2022年，8月28日高尿酸诱发高血压发病的机制动物实验提示:高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加高尿酸水平可增强肾素-血管紧张素系统活性高尿酸水平降低NO系统的表达MazzaliM,etal.Hypertension2001第四十五页，共七十页，2022年，8月28日HUA与糖尿病II型糖尿病合并HUA，发生率约占25%。

国内外研究显示，HUA可损伤胰腺细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病发病。韩国和日本两项前瞻性临床研究证实HUA对血糖代谢的影响共入选2951例中年HUA患者，随访6-7年发现基线血尿酸水平>398umo/l者远期糖耐量异常和II型糖尿病的发病危险比<280umo/l者增加78%。EuorJEpidem2003,18:523-530;临床内科杂志，2005，22：797-799第四十六页，共七十页，2022年，8月28日HUA与糖尿病前期国内HUA合并PDM的老年患者与正常血尿酸的老年PDM患者，对照性研究显示：血尿酸水平与空腹血糖FPG、空腹胰岛素FNS、HOMA-IR正相关血尿酸水平与胰岛素敏感指数ISI呈负相关《中国全科医学》，2009，1，20-21第四十七页，共七十页，2022年，8月28日强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看GOUT治疗发展第四十八页，共七十页，2022年，8月28日EULAR关于痛风的诊断建议ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

关节炎急性发作时，表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛，6-12小时达高峰。尤其是皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症。有典型痛风（如复发性痛风足），单纯诊断应是准确的，但未正式证实晶体的存在不能确诊痛风滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素第四十九页，共七十页，2022年，8月28日目的减轻急性痛风导致关节功能障碍和疼痛降低痛风发作次数降低心脑血管疾病和慢性肾功不全发生或延缓终末期肾病出现。治疗目的第五十页，共七十页，2022年，8月28日痛风的治疗遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关（可控）

最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗第五十一页，共七十页，2022年，8月28日预防及治疗建议改善生活方式积极治疗与尿酸升高有关的心血管和代谢危险因素避免长期应用使血尿酸升高药物应用降尿酸药物第五十二页，共七十页，2022年，8月28日降尿酸治疗应使症状体征得到有效而持续的改善。所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸<360μmol/L血尿酸控制<300μmol/L更佳（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）美国ACR2012年痛风治疗指南血尿酸控制目标ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第五十三页，共七十页，2022年，8月28日人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和经济状况好的人群易发生HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。控制高尿酸危险因素第五十四页，共七十页，2022年，8月28日

饮食控制

低嘌呤饮食（海鲜，动物内脏）控制蛋白摄入1.0克/公斤/天少食豆制品多吃蔬菜水果避免酒精饮料（啤酒葡萄酒）多饮水1.5升-2升第五十五页，共七十页，2022年，8月28日

碱化尿液碳酸氢钠：口服尿PH维持在范围碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出第五十六页，共七十页，2022年，8月28日治疗建议NSAIDs和秋水仙碱是急性痛风一线用药。两者疗效差异目前不明。无法耐受上述药物者，可选用糖皮质激素第五十七页，共七十页，2022年，8月28日治疗建议非甾类抗炎药：是控制痛风急性发作症状的首选药，其药物发挥作用的速度不及秋水仙碱，但抗炎镇痛作用显着，药物常见不良反应相对较少。主要通过抑制环氧合酶活性而发挥抗炎作用。作为治疗痛风发作的经典非甾类抗炎药吲哚美辛在临床上应用已久,疗效早已得到肯定。但应注意，阿司匹林因小剂量使用即能增高血尿酸水平，所以应选择水杨酸类以外的其他非甾类抗炎药,除此以外，治疗痛风有效的药物还包括双氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康、萘普生等。第五十八页，共七十页，2022年，8月28日非甾类抗炎药有研究表明，非甾类抗炎药对严重单关节炎发作的疗效比中度多关节炎发作的疗效好非甾类抗炎药通常对胃肠道有不良反应，需使用COX一2抑制剂减少胃

肠道的不良反应,本药对心血管疾病的影响与他其他非甾类抗炎药相比，是否具有优势尚无结论。相比非甾类抗炎药物，选择性COX一2抑制剂对肾功能亦有不良反应。因此,对正在服用降压药和利尿剂的老年高血压合并痛风肾病的患者应及时监测肾功能,联合用药时注意>2种的非甾类抗炎药不能同时合用。除药物过敏、外周血白细胞和血小板计数明显降低、消化道活动性溃疡、长期服用抗凝药及肝、肾功能不全者，绝大多数患者应首选非甾类抗炎药。使用非甾类药物时，应在发作的1～2天给予最大量，症状缓解后迅速减至常规量，5—7天后停用。

第五十九页，共七十页，2022年，8月28日治疗建议秋水仙碱:对已存在肝肾功能减退的患者，以及老年患者应慎重使用，除非病情急需而其他药物又不能奏效时,可减量或短期应用。

目前有研究表明开始1.2mg负荷剂量，继之1小时后服0.6mg，有50%患者疼痛可以缓解·，继之传统方法疗效相当，副作用小。（我国患者的用法及用量，第1天1．5—3．0mg，分2或3次服用，以后每日0．5～1．5rag，分2或3次服用；连续7～14天为1个疗程。当痛风急性发作时，可每1小时服用0．5rag或每2小时服用1mg，直到症状解除或患者产生恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状，每日最大量6mg为极限，一般

均可在当天见效。以后应减少至每日0．5～lmg，直至关节肿痛完全消退即可停药或再维持几天，以免反跳现象的出现）。该疗程在3天内不得重复进行。第六十页，共七十页，2022年，8月28日治疗建议糖皮质激素激素：包括强的松、促皮质激素和去炎松等。能迅速缓解急性发作，但停药后往往出现“反跳”现象，只限于对秋水仙碱及非甾体抗炎药有禁忌者。

痛风急性发作时，多表现为脚踝关节或脚指，手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，常

累及l～2个关节，治疗以关节腔内或局部注射长效激素如曲安奈德或复方倍他米松。注射糖皮质激素前应排除关节内

感染，并注意药物不良反应，糖皮质激素不宜长期使用。未长期使用过激素的患者可选用促肾上腺皮质激素，一般为40IU，肌肉注射，8小时后重复1次，疗效与每日3次的50mg吲哚美辛相似。第六十一页，共七十页，2022年，8月28日治疗建议生物制剂（尿酸结晶可以激活

NLRP3炎症因子）如抗肿瘤坏死因子(TNF)或抗白细胞介素一1，当少数痛风患者经上述药物治疗后仍不能控制痛风的急

性发作时可考虑用生物制剂。研究显示，应用IL一1受体阻滞剂阿那白滞素，100mg／日，皮下注射，治疗3天后，患者的关节症状很快缓解，且不良反应少，但其疗效和安全性尚需要进一步的对照研究。注意使用前需排除感染(尤其是结核)、

肿瘤和充血性心力衰竭等。

第六十二页，共七十页，2022年，8月28日治疗建议缓解期治疗

减少尿酸合成：别嘌醇片(100mg)，

亦作别嘌呤醇，普遍用于治