营养支持的监护

关于营养支持的监护第一页，共十六页，2022年，8月28日学习重点一.营养支持效果的监护（1）肠外营养支持的监护（2）肠内营养支持的监护二.营养支持的并发症及其防治（1）肠外营养支持的并发症（2）肠内营养支持的并发症第二页，共十六页，2022年，8月28日肠外营养支持的监护1.常规监护（1）体重

：监测体重有助于判断病人水合状态和营养量的供给是否合适。每天体重增加超过250g，说明可能存在体液潴留。静脉营养的前2周，每天测体重一次；以后每周测定1次。（2）体温

：监测体温能及时了解感染等并发症，每日测量4次。（3）输入速度：最好用输液泵。记24小时尿量，测定总出入液量。（4）营养评价：每例病人应有临床观察表格，逐日填写平衡记录表，平衡表是了解肠外营养支持的重要依据。（5）环境的监护第三页，共十六页，2022年，8月28日2.特殊监护（1）中心静脉插管后监护：

①中心静脉插管应通过X线片予以证实其导管尖端是否在下腔静脉的根部；②插入导管处的皮肤应经常更换敷料，每周2~3次，并用碘伏做局部处理； ③每次治疗结束时应用生理盐水冲洗中心静脉导管，防止堵管； ④定期更换中心静脉导管。（2）实验室监护（见下表）第四页，共十六页，2022年，8月28日实验室监护监护项目病情不稳定病情稳定后氮平衡每天1次每周1~2次血浆蛋白每周1次每1~2周1次血糖每天1次3~5天正常后改为每周2~3次氮、钠、氯、钙、磷每周1~2次每1~2周1次血细胞计数检查每周1~2次每1~2周1次每瓶残液做细胞培养检查肝、肾功能每1~2周1次每1~2周1次插入导管处皮肤的细菌培养每1~2周1次每1~2周1次第五页，共十六页，2022年，8月28日肠内营养支持的监护1.喂养管置管的监护①喂养开始前，必须确定导管的位置。胃内喂养管可通过吸出胃内容物而证实，十二指肠或空肠内置管可借助X线片或内镜而确定。②保持喂养管固定可靠，防止脱落。注完饮食后，胃管末端用纱布包好夹紧，固定于病人床边。③保持喂养管通畅，在每次喂养前后均要用生理盐水冲洗喂养管。每次冲洗的液量至少为50ml。④每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，防止喂养管位置不当或长期置管引起的并发症第六页，共十六页，2022年，8月28日2.胃肠道状况的监护①监测胃内残留液量：最少每4小时测定一次，保证胃内残留液少于150ml，以防引起误吸。②胃肠道耐受性的监护第七页，共十六页，2022年，8月28日3.代谢方面的监护

①每日应记录病人的液体出入量。②营养开始阶段，应日查尿糖及酮体，以后可改为每周2次。③定期测定血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等。一般开始是每3天测一次，以后每周测一次。④定期查血糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷、碳酸氢盐，开始阶段每2天测一次，以后每周一次。⑤定期进行全血细胞计数及凝血酶原时间测定，初期每周2次，稳定后每周一次。⑥每天留24小时尿，测尿素氮或尿总氮，必要时行尿钾、钠、钙、镁、磷测定，病情稳定后可每周留尿1~2次测以上指标。第八页，共十六页，2022年，8月28日4.营养方面的监护 目的是确定治疗效果，以便及时调整营养素的补充量。①治疗前应对病人进行全面的营养状况评定，根据病人营养情况确定其营养素的补给量。②体重、TSF、AMC、TLC应每周测定一次，长期肠内营养者2~3周测一次。③测定内脏蛋白。一般开始营养时应每周测一次，以后根据病情每1~2周1次。④氮平衡在初期每天1次测定，病人稳定后可每周1~2次。⑤对长期行肠内营养者，可根据病人情况对容易出现缺乏的营养素，如锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等进行不定期测定。第九页，共十六页，2022年，8月28日肠外营养支持的并发症1.穿刺插管引起的并发症（1）损伤:包括气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤等。（2）空气栓塞（3）导管意外：包括导管栓塞、导管异位、导管断入心脏和肺动脉等第十页，共十六页，2022年，8月28日2.感染并发症

导管引起局部或全身性感染是肠外感染的主要并发症。常见的是化脓性静脉炎，严重者可引起脓毒症，且发生局部及全身真菌感染的机会较多。预防措施包括：①插管或更换导管入口处敷贴时应严格无菌操作。②选择柔软光滑的导管。③导管一经固定，不能随意拉出或插进。④避免从导管抽血或输血及其制品。⑤输液溶液应新鲜配制，输液袋每日更换。第十一页，共十六页，2022年，8月28日3.代谢性并发症（1）高血糖和高渗性非酮症性昏迷：原因是由于输入葡萄糖太多太快，机体不能及时利用，使血糖水平骤升。防治方法：①降低葡萄糖的注射速度；②严重创伤感染、肝功能衰竭、尿毒症、胰功能不全、严重创烧伤、脑外伤或大手术等是非酮性昏迷的诱发因素，此类病人在注射时，应从小量开始，逐渐增加，减少糖而适当增加脂肪乳用量；③一旦发生高渗性昏迷，立刻停止葡萄糖的输入，用0.45%低渗盐水以950ml/h的速度输入以降低血渗透压，同时静脉注射胰岛素10~20U/h，以降低血糖浓度。第十二页，共十六页，2022年，8月28日（2）低血糖：在使用TNA过程中，输注速度突然减慢，或大量输液突然停止，此时胰岛素的作用仍持续存在，会导致血糖浓度降低，诱发低血糖。防治方法：①TNA应持续慢滴入；②需要暂时中断静脉营养时，应在24~48小时内逐渐减少葡萄糖用量；③停输高渗糖时应继续补充5%或10%葡萄糖2~3小时后再停输。（3）脂肪代谢异常：常出现高血脂症。主要与脂肪输注过多、过快或机体利用脂肪降低有关。（4）氨基酸代谢异常（5）水、电解质失衡（6）应注意补充钙、镁、磷及微量元素第十三页，共十六页，2022年，8月28日肠内营养支持的并发症1.机械性并发症 预防措施主要是加强护理监测，掌握熟练操作技术，选直径细、质地软的喂养管。2.胃肠道并发症 一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。3.代谢性并发症 常见的有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低/高钠血症、低/高钾血症及脂肪酸缺乏等。第十四页，共十六页，2022年，8月28日4.感染性并发症主要有吸入性肺炎和营养液的污染（1）吸入性肺炎：误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。治疗原则：①一旦有误吸，立即停用肠内营养并将胃内容物吸尽；