医、教、研管理应知应会篇10

医教研管理应知应会目 录一等级医院评审相关知识 2二、相关医疗卫生管理法律法规 4三、法律法规相关知识 5四、医疗质量安全 8五、临床路径和单病种管理 18六、病情评估制度 1919七、临床用血管理··················19八、门诊管理 22九、重要时间点 24十、突发灾害事故应急处理············· 25十一、科研、教学管理 27-1-一、等级医院评审相关知识（一）评审的概念导医院进行科学化、标准化、专业化、精细化管理。（二）评审的目的及意义医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。患者层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。员素质。（三）评审的方法传统评价方法利用疾病诊断相关分组法（DRGs）以病人为中心的追踪评价方法（个案追踪、系统追踪）日常质控评价指标委托第三方开展患者满意度评价等（四三级妇产医院医疗质量管理与控制指标包括的五类指标-2-住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。①住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数。②住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数。③麻醉指标。④手术后并发症与患者安全指标单病种（特定病种）质量指标方面是以“剖宫产、异位妊娠、宫颈癌、子宫肌瘤、乙肝（或丙肝、梅毒、艾滋病）母婴阻断”五项单病种（特定病种）。重症医学（ICU）的检测指标合理使用抗菌药物的检测指标医院感染控制的检测指标（五）ＰＤＣＡ循环原理ＰＤＣＡ循环原理：Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａaction，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。（六）等级医院评审的周期，包括哪些方面的评审内容等级医院评审的周期：3年。价和社会评价等方面的评审。（七）评审结论有哪些？评审不合格对医院的影响评审结论为：甲等、乙等、不合格。评审不合格对医院的影响：对评审不合格的医院下达整改-3-通知书，给予3-6个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或不合格；再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别。（八）医院管理年活动的主题以病人为中心，提高医疗服务质量。（九）四合理是什么合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。（十）三好一满意是什么服务好、质量好、医德好、群众满意。（十一）三基三严是什么三基是指基本知识、基础理论、基本技能；三基是指基本知识、基础理论、基本技能；三严是指严格要求、严谨态度、严肃作风。二、相关的医疗卫生管理法律法规19949《中华人民共和国母婴保健法》19956《中华人民共和国献血法》199810《中华人民共和国执业医师法》19995《临床输血技术规范》200010《中华人民共和国药品管理法》200112《医疗事故处理条例》20029《突发公共卫生事件应急条例》200359《医疗废物管理条例》200364-4-《中华人民共和国传染病防治法》200412《医师外出会诊管理暂行规定》20057《麻醉药品和精神药品管理条例》200511《处方管理办法》20075《中华人民共和国护士条例》2008512《病历书写基本规范》 2010年3月《侵权责任法》20107《抗菌药物临床应用管理办法》20128《医疗机构临床用血管理办法》20128三、法律法规相关知识（一）医疗机构诊疗科目分为几级？诊疗科目分为“一级科目”和“二级科目”。一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、“外科”等；二级科目一般相当临床二级学科，如“呼吸内科”、“消化内科”等。（二个类别？医师资格考试制度和医师执业注册制度诊疗科目分为“一级科目”和“二级科目”。一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、“外科”等；二级科目一般相当临床二级学科，如“呼吸内科”、“消化内科”等。（二个类别？医师资格考试制度和医师执业注册制度两级：执业医师资格考试和执业助理医师；四类：临床类、口腔类、中医类、公卫类。（三）省卫生厅“五不准”医务人员不准索要或收取患者及其家属“红包”；-5-不准收受各种名义给予的回扣；不准“开单提成”，推销药品、医疗用品；不准推诿病人、无故拒绝诊治；（四）患者的权力和义务患者的权利：治疗权、知情权、选择权（材、放弃治疗、隐私保护权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。遵守医院秩序；遵守社会公德；按时交纳费用；决定自己治疗，承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。（五）患者知情同意制度包括的内容，如何记录包括72200知情同意，急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由患者或指定代理人、法定代理人签字。-6-（六）患者有权复印病历的哪些内容1．医疗事故分级根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。料。医院要在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。1．医疗事故分级根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。（七）重大医疗纠纷事件（恶性医疗纠纷）的处理（或行政值班（投诉中心及相关职能部门。（八）医疗纠纷处理的四个途径（八）医疗纠纷处理的四个途径（1）医患双方协商解决。（2）人民调节委员会调节解决（3）行政诉讼解决。（4）民事诉讼。（1）医患双方协商解决。（2）人民调节委员会调节解决（3）行政诉讼解决。（4）民事诉讼。-7-（九）（九）12医疗过失行为1．导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；2．导致三人以上的损伤后果；3．国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生部门规定的其他情形。医疗过失行为1．导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；2．导致三人以上的损伤后果；3．国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生部门规定的其他情形。（十）我国突发公共事件的预警级别的划分分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示，一级红色为最高级别。（十一）突发公共事件报告制度那四类？1．自然灾害。事故灾难。公共卫生事件。四、医疗质量安全（一）三级医院质量管理组织理委员会；护理质量管理委员会、设备管理委员会等。各委员会由院领导、职能科室、科室主任相关人员组成。-8-（二）医疗核心制度度。（三）首诊负责制的核心含义（四）三级查房制度（各级医师的查房频率）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；主治医师应每日查房一次。住院医师：24（五）危重病人交接班内容危重病人的交班需在床边交接，必须及时完成书面交接记过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（六）病例讨论制度包括的内容，如何记录包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例-9-讨论制度。务（本人签字、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。（七）患者十大安全目标一、严格执行查对制度二、提高用药安全五、严格执行手卫生六、建立临床实验室“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全（八）严格执行查对制度在执行下列操作时，对患者身份严格查对：有创诊疗和操作前标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时在转接患者时（九）口头医嘱处理制度-10-只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱。医生下达口头医嘱，护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，6药物安瓿，事后补记医嘱内容。（十）手术安全核查制度（十一）危急值报告处置制度接到检查科室危急值报告电话后，值班护士按规定即刻通知到主管医生（值班医生，医生根据病情，对“危急值”报告处理情况，处理时间。（十二）医疗安全（不良）事件（十三）病历中需知情告知的内容选择或放弃抢救措施，自动出院-11-有创诊疗、手术操作前特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案放疗、化疗大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥572术中变更手术方式，术中谈话200病重、病危通知重危病人诊疗转运前输血、手术备血前医院规定的其他知情同意（十四）特殊检查、特殊治疗有一定危险性可能产生不良后果的检查和治疗由于患者体质的特殊或病情危急可能对患者产生不良后果的检查和治疗临床试验性检查收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者立即实施相应的医疗措施。-12-（十五）首次病程录包括以下内容病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划必须由执业医师书写与签名。（十六）日常病程包括以下内容针对性的观察采取的措施检查记录处理措施与效果重要医嘱更改理由重要事项告知出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容（十七）抢救记录包括以下内容记录抢救时间应当具体到分钟抢救时间病情变化抢救措施抢救人员与职称内容与医嘱一致（十八）有创操作记录包括操作名称操作时间-13-操作步骤操作结果有无不良反应术后注意事项操作医师签名（十九）病历单项否决的21项项目24848疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）医师查房记录48无有创检查（治疗）24时内完成6无死亡抢救记录（放弃抢救除外）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）24-14-时内完成缺死亡病例讨论记录放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书涂改、伪造病历记录医疗记录与护理记录内容不一致；有涂改或伪造行为病历记录内容互相矛盾择期中等以上手术无术前讨论记录无麻醉记录24手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书（二十）住院超过三十天患者的管理（30进行讨论和分析，写出阶段小结，提出整改措施。并做好登记，并上报医务中心。（二十一）转科制度转出和接收科室在转接病人时作好身份识别和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。-15-23天及以上者，转出科须写主任医师查房记录。（二十二）转院制度转院。危重病人转院应派医护人员护送，并做好交接工作。（二十三）危重病人转运程序（二十四）出院病人随访预约管理制度登记工作。其余随访时间依病情和主管医师而定。（二十五）手术风险分级标准（NNIS）分级（四01（NNIS-1）级，2（NNIS-2）级，3（NNIS-3）级。-16-（二十六）手术切口按照其清洁程度分四类类手术切口（清洁手术：类手术切口（相对清洁手术：III类手术切口（清洁-污染手术：IV类手术切口（污染手术：（二十七）手术中若发现新情况或需改变手术方案怎么办意见并签字。（二十八）非计划再次手术处理流程者需进行计划外再次手术。非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时24协助手术。（二十九）非计划再次手术报告的内容-17-病情摘要第一次手术情况（术医师等）再次手术的原因、目的、手术准备情况（采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等）由科室主任或科副主任签字确认急诊手术术前电话报告医务中心或医疗总值班24五、临床路径和单病种管理（一）临床路径管理减少变异，降低成本，提高质量的作用。（提问。（二）单病种质量控制指标该病种质量参考标准，进行全过程的质量管理，是评价医师-18-行为的一种医疗质量管理方法。（三）单病种付费病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。（及各级人员的职责提问）六、病情评估制度（一）医师应重点进行哪些患者的病情评估将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。（二）病情评估的时限（三）手术患者病情评估术前主管医师应对病人全面情况、按照手术风险评估表内容逐项评估。麻醉科对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。24h1内完成，ICU（三）手术患者病情评估术前主管医师应对病人全面情况、按照手术风险评估表内容逐项评估。麻醉科对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。七、临床用血管理七、临床用血管理-19-（一）我国实行的献血制度，献血主体是谁无偿献血制度;18-55周岁的健康公民自愿献血。（二）最具有临床意义的红细胞血型系统主要指哪些ABORh（三）成分输血的优点限度地降低输血不良反应及疾病的传播。（四）目前临床常用成分输血白细胞、新鲜液体血浆、普通冰冻血浆等。（五）何时输注全血急性大量血液丢失出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的 30%（输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。）（六）何时输注红细胞血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。（七）何时输注血小板10-50109/L输注。血小板计数<5×109/L应立即输血小板防止出血。（八）何时输注新鲜冰冻血浆-20-用于各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。用于各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。（九）何时输注普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子。（十）不能用血浆来补充血容量和营养的原因经血液传播的疾病风险；抗休克；还有更为科学的肠胃外营养疗法。（十一）输血治疗前要做的检查（十二）异体输血时可能发生的主要情况（1)过敏反应（2)发热反应（3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4)感染艾滋病、梅毒（5)（6)巨细胞病（十二）异体输血时可能发生的主要情况（1)过敏反应（2)发热反应（3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4)感染艾滋病、梅毒（5)（6)巨细胞病毒或EB病毒感染（7)输血引起的其他疾病.（十三）的原因，如何处理过敏反应，多为对血浆蛋白过敏。-21-浆及其它成分。（十四）什么是自身输血失血回收的血液。（十五）什么是回收式自身输血血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。八、门诊管理（一）门诊医生岗位责任制身份核对；需要辅助检查和检验，应告知病人；合理检查、合理用药、合理治疗；按门诊病历书写标准完成病历记录；交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；住院天数、可能的治疗方案和效果等；疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。8、体检完毕应洗手；（二）门诊会诊制度-22-科间会诊：首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目科内会诊：病人三次就诊未能明确诊断，电话通知上级1诊医生必须是副主任医师以上的医生。（四）专家门诊停复诊制度24以下情况可暂停专家门诊资格三个月：33违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷医德医风考评不合格受医院或上级行政部门行政处分九、重要时间点（一）相关记录24h8h，48h，抢救记录6h48h10程录手术后即时完成，手术记录术后24h-23-48h（死亡）24内。（二）病历归档出院病历在27工作日内回归病案科100%。（三）病历保存期限住院病历、门诊病历、助孕周期病历终生保存。（四）处方保存期限普通处方l年，精神类处方2年，麻醉处方3年。（五）尸检时限487（六）围手术期抗菌药物预防用药10.5～23>1500ml，可术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过2448小时。手术较短(<2十、突发灾害事故应急处理-24-（一）停电医疗应急程序置随手可及处。医院各科室按照医院停电应急预案采取措施。呼