肝病与糖代谢

关于肝病与糖代谢第一页，共三十九页，2022年，8月28日肝脏是维持血糖浓度稳定的

重要器官空腹时肝脏释放的葡萄糖是血糖唯一的来源。糖原合成－储存(饱和后转成极低度脂蛋白→血→脂肪)糖原分解糖原异生

储存“糖库”肝脏对机体葡萄糖分布起重要作用调节第二页，共三十九页，2022年，8月28日葡萄糖分解代谢糖酵解:葡萄糖在一系列酶作用下生成2个分子乳酸和4个分子ATP(消耗2个分子)。有氧代谢:一个葡萄糖分子,经完全氧化产生38个分子ATP(三羧酸循环)。第三页，共三十九页，2022年，8月28日血糖调节机制血糖浓度升高摄取升高合成升高血糖浓度降低摄取降低分解升高第四页，共三十九页，2022年，8月28日血糖调节机制胰岛素：促进葡萄糖摄取和糖原合成。胰高血糖素肾上腺素：使肝内cAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。皮质激素生长激素：通过对胰岛素的作用影响糖代谢。第五页，共三十九页，2022年，8月28日血糖调节机制胰岛素中央>50%B——兴奋

A20%

胰高血糖素

D外层生长抑素

1-8%胰尾部含胰岛素总量2/3相互制约:以维持血糖在正常水平.

第六页，共三十九页，2022年，8月28日胰岛素的调节血糖浓度：是重要因素。氨基酸：赖氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最强。其它激素：胃肠道激素、胰高血糖素、甲状腺素。神经：迷走神经兴奋，通过Ｍ受体致分泌升高。第七页，共三十九页，2022年，8月28日胰岛素生理作用糖代谢：促进外周组织对糖的利用。促进糖原合成。抑制糖原异生。从而降低血糖。脂肪代谢蛋白代谢第八页，共三十九页，2022年，8月28日胰岛素的合成、分泌胰岛Ｂ细胞mRNA→前胰岛素原→胰岛素原※→胰岛素→微管内集中→细胞外→胰静脉→肝静脉△→肝→肝动脉→体循环

※除去31个氨基酸C肽第九页，共三十九页，2022年，8月28日C肽与胰岛素等分子量分泌

尿中测C肽方便不受胰岛素抗体影响不受外源性胰岛素影响不受胰岛素酶灭活影响半衰期较胰岛素长10'-15'(5'-10')第十页，共三十九页，2022年，8月28日△能调节进入体循环的胰岛素量(胰岛素脱氢酶)。胰岛素在血中以游离形式存在。入血的胰岛素由肝、肾、骨骼肌、脂肪摄取。由肾小球滤过,被肾小管降解灭活。第十一页，共三十九页，2022年，8月28日胰岛素作用原理

胰岛素※→胰岛素受体结合→激活AC→Ca++

、Mg++→ATP→cAMP→激活多酶系统。

※糖蛋白结构类似球蛋白。受体循环：合成、降解处于动态平衡。受体缺陷。受体后缺陷。第十二页，共三十九页，2022年，8月28日胰岛素的降解

主要在肝脏，肾、肌肉亦参与。溶酶体吞噬，依靠蛋白酶、胰岛素酶、胰岛素转氢酶，水解完成。肝细胞受损，以上降解酶活性下降，则影响其降解。

皮下注射：30分钟起作用，高峰2-4小时。第十三页，共三十九页，2022年，8月28日糖基化Hb(GHbHbAlc)

"金标准"不易分离RBC僵硬：不能通过微血管导致功能障碍。可反映2-3个月血糖水平用于监测病情。其它蛋白糖基化：血清蛋白、胶质蛋白、角蛋白、晶体等，亦可变性致相应器官发生病变。

第十四页，共三十九页，2022年，8月28日

糖尿病诊断标准一天中任何时候血糖≥200mg/dl

或(11.1mmol/L)

空腹血糖≥126mg/dl

或(7.0mmol/L)OGTT2小时血糖≥200mg/dl

或(11.1mmol/L)第十五页，共三十九页，2022年，8月28日Zimmetetal.Diabetologia1999;42:60–68.WHO.TheWorldHealthReport1997;6.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:296–309.2型糖尿病糖尿病患者中近90%是2型糖尿病引起失明，肾损害，截肢，中风及冠心病的主要原因50-75%的患者死于冠心病发展中国家人口流行情况：2000年全球3亿患者，其中1.2亿在印度，中国，日本等亚洲国家与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防第十六页，共三十九页，2022年，8月28日

胰岛素抵抗胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成:肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低第十七页，共三十九页，2022年，8月28日2型糖尿病的发展

2型糖尿病IGT糖代谢受损正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-100%40%

70%150%10%

100%100%第十八页，共三十九页，2022年，8月28日肝脏疾病与2型糖尿病

2型糖尿病患者比普通人群的肝脏病发病率高ALT升高是2型糖尿病患者较常见的肝脏功能异常表现第十九页，共三十九页，2022年，8月28日糖糖尿病为第三个

威胁生命之病二型不易诊断：16.6%视网膜病变

21%肾病常规体检高危人群：高血压病、冠心病、高血脂。发病率逐年递增：0.67→3.21%。第二十页，共三十九页，2022年，8月28日非酮症性高渗糖尿病综合征高糖高渗脱水进行性意识改变第二十一页，共三十九页，2022年，8月28日特点起病缓慢。

>50岁，协和平均64.5岁。

2/3无或不知有糖尿病史(2型轻)。主要为脱水、神经系统症状。诱因为感染、药物(利尿剂、激素)、血糖升高易误诊。病死率高。易伴有动静脉血栓导致心、脑疾患。第二十二页，共三十九页，2022年，8月28日

治疗

胰岛素小剂量持续静点4-6u/小时，使血糖逐渐达200mg/dl，2小时测血糖一次调整药量。第二十三页，共三十九页，2022年，8月28日糖尿病肝损害诊断要点

50%有肝大，伴脂肪变。由多食善饥转为食欲不振。消瘦、乏力加重。肝功轻度损害,黄疸罕见。肝炎病毒学指标阴性。第二十四页，共三十九页，2022年，8月28日糖尿病是慢乙肝患者肝硬化的危险因素之一500例HBV携带者，男性:398例42±15岁。女性:102例无酗酒、无吸毒。71例(14.2%)发生肝硬化年发生率2.5%,男性为主。伴糖尿病的发生率为65.2%，不伴糖尿病的发生率为11.7%。（P<0.001）提示：对糖尿病的HBV携带者要密切监测。第二十五页，共三十九页，2022年，8月28日

例数/CGTT异常/餐后血糖空腹胰岛素异常

>40岁>40岁异常增高总计急肝38/912/71013慢肝38/1213/731733肝硬化5/53205

第二十六页，共三十九页，2022年，8月28日OGGT提示,肝病存在糖代谢异常40岁以上患者(包括急肝)要重视血糖升高程度与病程长短有关慢肝存在胰岛素抵抗第二十七页，共三十九页，2022年，8月28日肝源性糖尿病

定义：肝病引起血糖升高，糖耐量降低达糖尿病诊断标准。第二十八页，共三十九页，2022年，8月28日

发病机理一酶类活性异常胰岛素抵抗。胰岛素受体数量降低，活性降低。靶细胞对胰岛素敏感性降低。游离脂肪酸增高第二十九页，共三十九页，2022年，8月28日

发病机理二升糖激素代谢障碍：甲状腺素、促肾上腺皮质激素、生长激素等均在肝还原或降解。其它因素：胰腺内分泌功能障碍；葡萄糖从侧枝入腔静脉;各种肝炎病毒本身或免疫损害胰腺；大量长期高糖饮食或静脉输注葡萄糖。第三十页，共三十九页，2022年，8月28日临床表现多数缺乏糖尿病特征性表现，常被原有肝病症状掩盖，三多症状只占1/5且轻微。糖尿病并发症少见。常见症状体征为：消瘦、乏力、色素沉着、体毛脱落、营养不良、水肿等。肝病在前、糖尿病在后。肝功变化与血糖升降呈正相关。对40岁以上慢肝、肝硬化、酒肝、门体分流者要注意。第三十一页，共三十九页，2022年，8月28日

糖尿病肝损害与肝源性糖尿病鉴别要点

糖尿病肝损害肝源性糖尿病多尿、多饮、多食不典型肝损害在糖尿病之后之前血清胰岛素下降或正常高胰岛素血症血磷下降不明显明显糖尿病并发症多少且轻肝损害轻重

第三十二页，共三十九页，2022年，8月28日肝源性低血糖50mg/dl定义：各种肝病造成的低血糖。发生机制：

◆肝病时肝功受损，糖原储备不足，糖原异生下降。

◆糖原代谢酶系统功能异常。

◆葡萄糖来源下降或消耗过多。第三十三页，共三十九页，2022年，8月28日

临床表现

决定于糖下降的速度、程度，原先有无脑血管病变急性：以植物NS症状为特点。亚急性：以精神错乱、行为异常为特点。慢性：CNS,周围NS广泛损害。第三十四页，共三十九页，2022年，8月28日共同特点空腹发作多，禁食、迟餐、限餐、增加肌肉活动均可促发。神经、精神症状明显。发作程度、频率常进行性加重与增多。随肝病治愈而消失。存在原发肝病症状与体征。

第三十五页，共三十九页，2022年，8月28日

神经细胞

本身没有糖原储备。不能利用循环中的游离脂肪酸作为能源。其能量来源几乎完全直接来自血糖。低血糖对机体的影响以NS