调强放疗在前列腺癌治疗中的应用

调强放疗在前列腺癌治疗中的应用芜湖市第二人民医院泌尿外科陶凌松欧美：前列腺癌发病率极高我国：发病率相对较低，但增长明显流行病学在美国发病率已经超过了肺癌，成为第1位危害男性健康的恶性肿瘤。中国20年前，前列腺癌在男性主要恶性肿瘤排行榜中“榜上无名”，发病率1993年1.71人/10万人口，2007年已经升至4.40人/10万人口，排行第7。北京2001年5.53人/10万人口，2010年16.62人/10万人口，排行第6。上海2007年11.81人/10万人口，排行第5。流行病学2010年CSCO年会我国部分主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心《中国肿瘤登记年报2009》：军事医学科学出版社，2010.6通过血清前列腺特异性抗原（PSA）检测、前列腺经直肠指检、经直肠B超筛查后确定是否怀疑前列腺癌，确诊依赖于前列腺穿刺活检病理学诊断。前列腺癌的诊断高分级

PIN转移性激素不敏感观察等待根治性前列腺切除术

放射治疗

放射治疗

激素治疗观察等待激素治疗转移放疗T4D3TxN0M0T3局部晚期局限性可选治疗方法:时间

(年)化疗前列腺癌的治疗方案在常规照射技术条件下，受正常组织耐受剂量的限制，对前列腺癌多予以姑息剂量照射，大大影响疗效及临床应用。三维适形放疗（3D-CRT）：三维适形放疗是每个射线野的几何形状均与肿瘤的形状一致，是目前被普遍使用的放疗技术。逆向调强放疗或适形调强放疗（IMRT）：3D-CRT技术的新扩展。对患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图，使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。

适形调强放射治疗GTVPTVAnatomicalOrPhysicalPlanningWholeorganirradiationrequiredDosehomogeneitypreferred靶区的定位和照射准确①靶区的受照剂量最大②靶区周围正常组织受照剂量最小，降低正常组织的近期或后期并发症③靶区的定位和照射最准确④靶区内的剂量分布最均匀调强放射治疗的优点IMRT的应用使得肿瘤体外放疗进入精确放疗时代！普通放疗和精确放疗的区别普通放疗精确放疗肿瘤定位模拟机透视CT模拟机正常组织的反应没有任何优化，一般比较大严格的区别，副反应较小治疗精度一般10mm（无精度概念）一般2-3mm（精度控制于放疗全程）肿瘤的控制率不理想提高了控制率治疗的可靠性一般无保障技术精确固定，验证适形技术无适形概念三维适形或调强治疗舒适度通常要摆位两次一次摆位Radiotherapycontinuestobeanimportantandvalidalternativetosurgeryaloneforcurativetherapy.前列腺癌放射治疗正逐渐成为根治术以外的另一种重要而有效的根治性治疗手段。Intensity-modulatedradiotherapy(IMRT)isthegoldstandardforexternal-beamRadiotherapy(EBRT).适形调强放射治疗（IMRT）是外放射治疗的金标准。——2014EUA前列腺癌诊疗指南病例总结2012年4月—2014年2月接受IMRT放疗的前列腺患者21例，均为前列腺穿刺病理检查确诊，且骨扫描证实无骨转移，碱性磷酸酶水平在正常范围。中位年龄为69岁（61~83岁），PSA为37.4±20.9ng/ml。放疗采用IMRT技术，1.8-2.0Gy/次，5次/周，总剂量(DT)64-78Gy，平均剂量70Gy。我院的VarianClinaciX加速器诊疗过程(1)可疑前列腺癌病人的筛查；(2)积极进行前列腺穿刺及病理检查；(3)前列腺癌的评估：分期、疾病的进展、预后；(4)调强适性放疗计划设计；(5)照射剂量的设计及分割方式。图像获取后的图像重建3DCT定位IMRT计划发现其误差并给予校正行照射实施照射后验证融合及配准做疗效观察及治疗随访病人的选择和体位固定图像的获取CBCT放疗流程照射范围界定先确定等中心点，画出皮肤标记线，进行CT断层扫描，再将影像合成视觉三维立体解剖图像，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析。照射剂量不同分期所需的最小照射剂量：T1a

64～66Gy；T1b～T266～70Gy；T370～72Gy；T1-3肿瘤切除不完全患者：66～70Gy；复发性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围0.5～17.5px范围内的组织。照射50Gy剂量后，可缩小照射靶体积，仅照射前列腺区。盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射。治疗过程

IMRT逆向计划提升靶区剂量>75GY降低正常组织受量靶区淋巴引流区冠状面矢状面副反应1、2、3级急性胃肠道反应发生率分别为33.3%（7例）、9.5%（2例）、4.8%（1例）。1、2级急性泌尿生殖系统反应发生率分别为38.1%（8例）、9.5%（2例）。白细胞减少发生率为90.5%（19例）。临床效果

从放疗开始随访至放疗后6-24月，19例患者治疗1-6个月后血清PSA降至正常。1例患者因肺部感染死亡；1例接受化疗后肿瘤进展死亡；1例生化失败，接受化疗。PSA<1ng/ml是放疗后无PSA复发生存率的独立预后因素。PSA最低值基础上增加≥2ng/ml是放疗±激素治疗后生化失败的标准定义。病例一患者王XX男80岁前列腺癌Gleason评分3+3=6分分期T2cN0M0初始PSA

6.000ng/mlFPSA0.801n