生命体征讲课

第七章

生命体征的评估与护理第二节

脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化动脉脉搏(arterialpulse)在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏(pulse)。二、异常脉搏的评估及护理脉率异常心动过速：脉率每分钟超过100次心动过缓：脉率每分钟少于60次二、异常脉搏的评估及护理节律异常间歇脉：二联律、三联律较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。每个正常搏动后跟一次提早搏动(期前收缩)称二联律,每2个后跟一次提早搏动称三联律脉搏短绌（pulsedeficit）单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。心率不规则、快慢不一；心音强弱不等二、异常脉搏的评估及护理强弱异常洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢等。细脉：脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血等。交替脉：节律正常，强弱交替出现。左心衰竭的重要体征。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。由左心室排血量减少所致。脉搏消失：严重休克；多发性大动脉炎（无脉病）〖操作规程〗备物检查安置体位测量脉搏记录绘制备齐用物，携至床旁，核对解释。卧位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒适位置•以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉处•按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜•计数：①正常脉搏测30s，乘2。②异常脉搏测量1分钟。③脉搏短绌时由2名护士同时测量，一人听心率、另一人测脉率，听心音者发出“起”或“停”口令，计时1分钟先记录于记录本上，再绘制在体温单上常用诊脉部位

特殊仪器检测法血压、脉搏监护仪不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆；测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。如病人有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应让其安静休息15～30min再测量脉搏。为偏瘫病人测脉搏时应选择健测肢体测量。如脉搏细弱触摸不清时，可用听诊器听心率1min。〖注意事项〗第三节

呼吸的观察及护理机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气并把机体产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。一、正常呼吸及生理变化二、异常呼吸的观察及护理三、呼吸测量技术一、正常呼吸及生理变化（一）呼吸过程指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，交换的方式是通过分压差扩散。交换的结果是使静脉血变成动脉血，获得氧，排出二氧化碳。通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳从组织细胞运送到肺。(肺呼吸)（组织呼吸)即组织换气，是指血液与组织细胞之间的气体交换。交换方式是同肺换气，交换的结果是使动脉血变成静脉血，获得二氧化碳放出氧气。（二）正常呼吸及生理变化1.正常呼吸正常成人在安静状态下呼吸频率约为16～20次/min，呼吸与脉率的比约为1∶4～1∶5，男性与儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。一、正常呼吸及生理变化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式儿童：腹膈式－胸腹式呼吸生理变化年龄：年龄：越小，呼吸越快性别：女性稍快运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快血压：升高时，呼吸减慢减弱环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分压降低，呼吸加深加快二、呼吸评估——异常呼吸频率异常呼吸过速>24次/分发热、疼痛、甲亢T每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸过缓<12次/分颅内高压、巴比妥药物中毒正常过快过慢二、呼吸评估——异常呼吸深度异常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者二、呼吸评估——异常呼吸节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~20s）后，重复以上的周期性变化，周期可长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停二、呼吸评估——异常呼吸节律异常间断呼吸（毕奥呼吸）有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于临终前二、呼吸评估——异常呼吸声音异常蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人鼾声呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困难吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。

（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞气流入肺不畅吸气时呼吸肌收缩肺内负压极度增高三凹症常见病：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。5.呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞气流入肺不畅吸气时呼吸肌收缩肺内负压极度增高三凹症常见病：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长。原因：下呼吸道部分梗阻气流呼出不畅所致。常见病：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。5.呼吸困难（3）混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。原因：广泛性肺部病变使呼吸面积换气功能呼吸困难常见病：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。5.呼吸困难准备病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。时间正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min观察方法部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸测量三、呼吸测量技术测量呼吸安置体位备物检查备齐用物，携至床旁，核对解释。

协助病人取舒适体位。•

护士保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏为1次呼吸。•

计数：①正常情况下测30s。②异常呼吸或婴幼儿测1min。③呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1min。先记录于记录本上，再绘制在体温单上。记录绘制〖操作规程〗2.注意事项（1）测呼吸前如有运动、情绪激动等，应休息30min后再测。（2）由于呼吸受意识控制，所以，数呼吸应不使患者察觉。呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，数1min。异常呼吸的护理1．病情观察2.生活护理3.保持呼吸道通畅4.治疗配合5．心理护理1．病情观察异常呼吸的护理

监测呼吸频率、节律与深浅度变化；密切观察病人有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀症状与体征；密切观察病人呼吸困难的程度及病情变化，随时监测血气分析的结果，以便早期发现，及时处理。2.生活护理①保持环境安静、舒适，温、湿度适宜，避免刺激性气体的吸入。②依据病情安置合适体位，减轻呼吸困难。③保证每日足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，进餐不宜过饱，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。④保证睡眠和休息，必要时要按医嘱应用镇静剂，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用吗啡。异常呼吸的护理3.保持呼吸道通畅气道分泌物较多时，应协助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时可吸痰或按医嘱给予支气管舒张剂，以缓解呼吸困难。4.治疗配合按医嘱合理用药，给予氧气吸入，必要时应用呼吸机改善呼吸困难。5．心理护理消除病人紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理。

1.属于节律异常的脉搏是

A.缓脉

B.丝脉

C.绌脉

D.洪脉

E.速脉2.测量脉搏，不符合要求的是

A.患者情绪激动时，休息20分钟再测

B.不用拇指诊脉

C.异常脉搏须测30秒钟

D.脉搏细弱不清，可听心率

E.有绌脉者，二人同时测量，一人听心率，一人测脉率3.正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是

A.每次记数半分钟

B.脉搏短绌应先测脉率后听心率

C.用拇指诊脉

D.记录脉率符号用红点

E.绌脉记录为脉率/心率4.混合性呼吸困难多见于

A.喉头水肿

B.哮喘

C.喉头异物

D.肺部感染

E.呼吸中枢衰竭

5.昏迷患者呼吸道有较多分泌物蓄积时可出现

A.库斯莫呼吸

B.叹息样呼吸

C.蝉鸣样呼吸

D.鼾声呼吸

E.潮式呼吸感谢聆听四、促进呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩击体位引流吸痰法吸痰法

(aspirationofsputum)吸痰间歇简易呼吸器给氧两人配合吸痰氧气疗法（oxygenictherapy）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：80-100mmHg轻度低氧血症：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞80％，无紫绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（1~2L/min）中度低氧血症：PaO24~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO260%~80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗（2~4L/min）重度低氧血症：PaO2<4kPa（30mmHg）；SaO2<60％，显著紫绀、呼吸极度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证（4~6L/min）给氧方法单侧鼻导管给氧长度：鼻尖至耳垂的2/3给氧方法双侧鼻导管给氧长度：插入鼻孔内约1cm给氧方法氧气罩法头罩给氧给氧方法氧气帐氧疗的注意事项用氧“四防”，即防震、防热、防火、防油不在病人身上调节流量：氧气筒内氧气不可用尽，应保留筒内压5Kg/cm2，以防再次充气引起爆炸对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。氧疗的副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥晶体后纤维组织增生呼吸抑制氧浓度>60%，持续时间>24h出现痰标本的采集常规痰标本检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞痰培养标本检查痰液中的致病菌24h痰标本检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌收集痰标本用物准备常规痰标本病人可自行留取者清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液（晨起后第一口痰液）无法咳痰或不合作者协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取收集痰标本24h痰标本广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨（7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中集痰器放于阴凉处洗手，记录痰的外观、性状和总量送检收集痰标本咽拭子标本采集目的从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离实施要点点燃酒精灯嘱病人发“啊”音用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧洗手、记录、送检咽拭子标本采集【注意事项】作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐第三节

血压的评估与护理血压（bloodpressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差值平均动脉压＝舒张压+1/3脉压血压单位：KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa一、正常血压及生理变化血压的形成足够的血液充盈心脏射血、外周阻力影响因素收缩压舒张压脉压每搏输出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大动脉弹性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各种因素对血压的影响正常血压：收缩压90~140mmHg，舒张压60~90mmHg，脉压30~40mmHg生理变化年龄：随年龄增长，血压增高性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高环境：寒冷环境，血压↑；高温环境，血压↓体形：高大、肥胖者血压较高体位：立位>坐位>卧位身体不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢正常值及其生理变化二、血压评估高血压（hypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压≥

140mmHg和（或）舒张压≥

90mmHg。低血压（hypotension）血压低于90／60~50mmHg称为低血压。常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头