想到才不会漏掉-肺栓塞诊治体会

想到才不会漏掉

——肺栓塞诊治体会肺栓塞是肺动脉或其分支被栓子堵塞，相应肺组织血流供应减少或中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。栓子来源：静脉血栓（多来自下肢深部静脉、次为髂静脉、盆腔静脉等）、右心腔血栓（多见于房颤、心衰者）、其他栓子（脂肪栓、癌栓、菌栓、羊水栓塞、空气栓塞等）。造成肺栓塞的栓子中，99%为血栓性（肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism，PTE)PTE是常见的临床疾病。由于其发病突然，临床表现无特异性，容易误诊、漏诊，常常引发医疗纠纷。因此，临床医生应予以高度重视。肺栓塞特点发病率高；发病突然：80%无先兆；死亡率高：每年死于肺栓塞患者占总发病的10－15%；高危PE的死亡往往非常迅速，2/3死亡在栓塞后30min内；及早治疗疗效好；诊断困难：症状、体征不特异，有时不明显，且常合并其他疾病；常用的辅助检查特异性不强。症状与体征——非特异性（国外一份219例确诊急性PE的数据）症状：呼吸困难（80%）；胸膜痛（52%）；胸骨后痛（12%）咳嗽（20%）；咯血（11%）；晕厥（19%）体征：气促（RR≥20/min）（70%）；HR＞100/min（26%）；DVT体征（15%）；发热（＞38.5℃）（7%）；紫绀（11%）。D-Dimer——特异性不强可增高的疾病：肿瘤；败血症；炎症；手术；外伤；AMI；但阴性可除外疑似病例的诊断。影像学－常有异常，但非特异性（国外2322例肺栓塞数据）心脏增大（27%）；正常（24%）；胸腔积液（23%）；膈肌抬高（20%）；肺动脉增宽（19%）；肺不张（18%）；实质性肺浸润（17%）心电图——常为非特异性ST/T改变V1-V4T波倒置；V1导联QR波；不完全RBBB；S1Q3T3。动脉血气分析

不具特异性，诊断价值有限。常见的动脉血气改变是低氧血症、肺泡－动脉氧压差增大，低碳酸血症及呼吸性碱中毒，后两者在肺栓塞较多见。２０%急性肺栓塞血气可完全正常。在鉴别诊断中有一定价值。

肺栓塞的临床类型：

1．猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2.休克型（大面积肺栓塞）3．急性肺原性心脏病型4．肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞）5．“不能解释的”呼吸困难型，最常见6．慢性栓塞性肺动脉高压型

病例分享临床上常会遇到不典型病例，应加以注意。不典型肺栓塞包括：1、临床表现酷似基础病；2、依据其临床表现易诊断为其他疾病。3、无明显诱因；4、基础病（肺栓塞诱因）隐慝病例1：肺炎伴肺炎旁积液？

男，43岁。发热、咳嗽、胸痛咯血4天入院。体温38.5℃左右，无寒战；少量白痰，少量咯血，鲜红色；胸痛位于右侧。45天前因右股骨骨折手术治疗。体检：T36.3℃，P73/min，R20/min，BP125/90mmHg右下肺呼吸音低，少量湿罗音。右下肢轻度水肿。WBC12.0×109/L，N81.0%，ESR43mm/h，CRP83.9ng/L，痰TB(-)CT报告：右下肺感染伴积液。疑肺栓塞，查D-二聚体11900ug/L右下肢超声：右下肢深静脉管腔全程充满条絮状低回声，股浅静脉远端见少量散在彩色血流。诊断：右下肢深静脉急性血栓伴侧支循环形成。CTPA病例2：哮喘/心衰？男，59岁，因“发作性胸闷气喘半年，再发五天”入院。半年来患者反复出现活动后胸闷气喘，多呈突发性，休息不能缓解，气喘发作后在当地诊所治疗可缓解。发作间期无明显不适。五天来受凉后咳嗽咳痰，伴胸闷气喘，在淮安市医院诊治，查体双肺可闻及少许干啰音，CRP3.34mg/L,ESR2mm/h,全胸片未见明显异常，诊断为支气管哮喘，予甲泼尼龙，克林霉素，氨溴索输液三天，效果不佳。后至我院就诊。吸烟30年X40-60支。查体：T37℃P78/min，R22/min，BP120/70mmHg，呼吸稍促，面色潮红，步入病房。唇不绀，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢静脉曲张明显，无水肿。血常规：WBC7.77X9/10N85.4%血气分析：PaO284mmHgPaCO239mmHgPH7.47CTNI0.01ng/ml(0—0.04)。总胆固醇7.46mmol/L。心电图：无异常。胸部CT：平扫未见明显异常。心脏彩超：右房增大，左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉压35mmHg追问病史，近年来有反复发作双下肢水肿，服利尿剂后水肿可消退。D-二聚体5.99mg/L(0—0.5)CTPA病例3：COPD，肺大疱并感染？患者，女，77岁。反复咳喘史30余年，突然加重2小时。4天前因左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折，伴尺骨茎突撕脱骨折。予以左腕石膏外固定，注射复方骨肽、静滴丹红等治疗，择期手术。无高血压史。体检：P140/min，T36.5℃，R26/min，BP128/78mmHg神清，精神差。呼吸促，唇不绀；桶状胸，右肺呼吸音低，双肺底少量湿罗音；心率140/min，律齐，无杂音；肝脾未及。左上肢前臂石膏外固定，左髋部略肿胀，压痛，活动受限。实验室检查WBC4.08×109/L，N0.86，PLT142×109/L血糖10.1mmol/L血气分析:PH7.405，PaCO239.5mmHg，PaO266mmHg，HCO324.7mmol/L，BE0mmol/L，SPaO293%。CK-MB56ng/ml，肌红蛋白207.0(17.4-105.7)ng/ml，肌钙蛋白0.07(0-0.04)ng/ml。CT诊断：慢支肺气肿，肺大疱，右肺感染辅助检查心电图：肢体导联低电压，窦性心动过速，偶发室早。CT：右侧颞极部蛛网膜囊肿，左侧颞部皮下血肿。胸片:D-二聚体2419(0-300)ug/L。CTPA病例4胃炎？男，31岁。因腹痛一小时于02：45急诊。无吐泻，无胸痛、胸闷。有消化性溃疡出血、胆囊切除史。体检：生命体征平稳，心肺无异征，腹平软，剑突下压痛，未及包块。腹透：未见异常。拟诊：胃炎予奥美拉唑静滴，胃复安肌注，1小时后症状缓解。4：30感发热，体温38.5度。予物理降温，10分钟后体温升至40度。予安乃近0.5肌注.5：00出现呕吐，意识丧失，予拍背后神志转清，立即予地塞米松松5mg静推，20%甘露醇150ml静滴。约5分钟患者再次意识丧失，叹气样呼吸，立即畅通气道，心肺复苏等，抢救2小时无效死亡。病理学诊断慢性活动性肝炎（中到重度）、肝细胞脂肪变性。肺广泛性出血伴水肿，肺门部分支动脉血栓栓塞（血栓尾部），灶性肺出血性梗死。心肌淤血水肿、乳头肌灶性收缩带坏死，灶性纤维化。脾淤血性肿大。多脏器淤血（心、脑、肝、肾、喉头）轻度慢性萎缩性胃炎，粘膜表层自溶。胰腺自溶病例5哮喘？男，61岁，因“活动后气喘1月，咳嗽10余天”于2014年06月01日入院。既往无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无下肢水肿史；有“机面房工作”史10余年。平素体健，无烟酒等不良嗜好。查体:T：36.6℃P：98次/分R：20次/分BP：128/91mmHg，轮椅推入病房。口唇不绀，颈软，颈静脉未见充盈怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许不固定哮鸣音，心率约98次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，双下肢不肿。入院前在外院检查结果:（1)全胸片(2014-05-22)：未见明显异常。（2)心电图(2014-05-22)：窦性心律，心电轴轻中度左偏。（3)心脏彩超(2014-05-25)：左室舒张功能减退。（4)胸部CT(2014-05-27淮安市一院)：右肺下叶见小结节状致密影。（5)肺功能检查(2014-05-27淮安市一院)：轻度阻塞性通气功能障碍。入院后辅助检查：

（1）血常规:WBC9.87×109/L，N79.4%。（2）生化大套:ALT25U/L，AST19U/L，血糖6.91mmol/L，血清白蛋白40.2g/L，肌酐69umol/L，电解质正常，血脂正常。（3）肿瘤标记物：CEAl.99ng/ml，AFP3.43ng/ml，TPSA1.72ng/ml。（4）动脉血气分析：PH7.46PC0231mmHgP0265mmHg(未吸氧)。初步诊断：哮喘？（5）心电图:Ⅲ导联见Q波，T波倒置，胸前导联T波倒置。（6）cTnI：O.12ng/ml，NT-proBNP：585pg/ml，D-Dimer：2.Ong/ml。（7）胸部增强CT(2014-06-05):左肺动脉及右肺动脉栓塞。双下肢血管彩超：右下肢深静脉血栓。追问病史:3月前，疝气术后卧床半月。病例6左心衰？男，81岁，因“反复咳痰喘10余年，再发一月，加重一周”于2014-07-13入院.。病程中间断出现双下肢水肿。既往有高血压、糖尿病史，平素服用降压药物及不规则使用胰岛素治疗。本次入院前患者因胸闷、气喘加重伴双下肢水肿在外院住院治疗20余天，回家3天后症状又有加重并至我科住院治疗。入院查体：T37.2℃P95次/分R34次/分BP151/126mmHg神志清，精神萎，口唇微绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，心率约95次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，双下肢重度水肿。入院当夜，胸闷，呼吸困难加重。查EKG，辅助检查：动脉血气分析（吸氧2L/min）PH7.47PCO238mmHgPO249mmHg。D二聚体7.56mg/L，复查4.16mg/L；肌钙蛋白I＜0.10ng/ml，脑钠肽1366pg/ml。肺栓塞诊断思路任何病人，都要注意有无PE的病理基础——Virchow`s三因素：高凝状态：外伤，手术，烧伤，妊娠，肿瘤，COPD等；血管损伤：手术，骨折，静脉置管，肿瘤化疗等；静脉淤滞：年龄大于40岁，制动，AMI，心衰，瘫痪，怀孕，静脉曲张，麻醉，止血带应用等。三因素均有：非常高危；二因素：中高危；一因素：中低危。肺栓塞临床诊断评价评分表>4分高度可疑，≤4分低度可疑。肺栓塞临床评分项目分值DVT症状或体征3PE较其他诊断可能性大3心率>100/min1.54周内制动或接受外科手术1.5既往DVTA或PE史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1肺栓塞诊断流程疑诊肺栓塞病史、体检、血气、胸片、心电图临床评价≤4分D-二聚体临床评价>4分<500ug/L增高CTPA排除肺栓塞正常阳性诊断肺栓塞胸部CT检查其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。直接征象：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征间接征象：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。局限性：观察周围肺动脉欠佳。

磁共振成象（MRI）MRA诊断肺栓塞的敏感性为75%～100%，特异性为95%～100%。对亚肺段栓塞的诊断受限。MRA常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。放射性核素肺显像

肺灌注（Q）和肺通气（V）显像。无创、安全、有价值（敏感性为92%，特异性为87%，在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊意义）。典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。肺通气/灌注显像的常见结果：（1）肺通气显像正常，灌注呈典型肺段性缺损，高度可能为肺栓塞；（2）病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）；（3）肺通气显像异常，肺灌注无缺损，为肺实质性疾病；（4）肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。有价值的征象是：⑴动脉充盈缺损⑵肺动脉分支完全堵塞（截断现象）⑶肺野无血流灌注⑷肺动脉分支充盈和排空延迟局限性：不易区别充盈缺损是由血管堵塞引起，抑或由闭塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。超声心动图（经胸、经食管）

是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查的患者尤为重要。1．直接征象：可显示肺动脉主干及左、右肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。2．间接征象：（1）右室扩大；（2）右室运动减弱；（3）心室间隔左移，左室变小，呈“D”字形；（4）肺动脉变宽；（5）三尖