恶性腹水的诊断和治疗

恶性腹水的诊断和治疗【关键词】恶性腹水1临床资料病例1，女，72岁。因创造腹部包块伴腹胀4个多月于2022年2月20日入院。2022年10月，患者自扪及脐部一蚕豆巨细包块，不伴有红肿、疼痛，未诊治。包块迟钝增大，伴腹胀不适，食欲落落。无发热、畏寒及冷汗，体质量无显着落落。既往有10多年的支气管扩张病史，克日无复发；否认肝炎和结核病史；无慢性腹痛病史；有输卵管结扎史；无吸烟和饮酒史。生养2子1女，停经20年。入院查体：体温37℃，脉搏80次/in，呼吸20次/in，血压110/64hg〔1hg=0.133kpa〕。皮肤、巩膜无黄染，无浮肿、出血点及淤斑。左腹股沟区可扪及一巨细约1.5×2.0×1.5质硬肿大淋逢迎，运动度差。心、肺无显着非常。腹部稍膨隆，无红肿及排泄物，该处扪及一巨细约4.0×3.0×3.0包块。外貌呈结节状，界限欠清，质硬，运动度差，无触痛，无颠簸感，患者昂首时包块更显着。全腹部无压痛，肝脾肋下未扪及，挪动性浊音阳性，肠鸣音正常。直肠指检：在子宫直肠陷凹触及结节状物，直径约0.2～0.5，质硬，可鞭策，指套上无血迹。入院诊断：〔1〕脐部包块；〔2〕腹水缘故原由待查。血、尿通例，肝、肾成效，血糖，血沉，抗链球菌溶血素均正常。胸部t：右肺下叶支气管扩张。腹部b超：大量腹水；腹腔脏器未见病变及占位；脐部腹壁可见一低回声包块，约3.7×3.2×2.6，界限明晰，边沿不规矩向腹腔内突起，内部回声不均质，包块内可见较富厚条状彩色血流信号。脐部包块穿刺抽出少少量血液，涂片提示：部门红细胞和极个体退变的表层细胞。腹腔穿刺抽出1300l淡黄色清澈腹水，生化查抄为李凡它卵白弱阳性，比重1.020，b0.13×109/l，rb0.04×109/l；脱落细胞学查抄示：大量增生存泼的间皮细胞中见部门乳头状细胞团。妇科查抄子宫及附件未扪及确切包块，子宫前方、直肠火线扪及成片状小结节改变。因经费困难，未行进一步查抄，于2022年2月29日行腹腔镜探查术。术中抽出大量淡黄色腹水约4800l。壁层腹膜、大网膜、小肠及大肠浆膜及肠系膜上密布大量巨细不一的白色结节，直径约0.1～1.0，肝圆韧带、下腹部较多，大网膜挛缩成块状。子宫直肠陷凹内见一巨细约3.0×4.0结节状包块，双侧卵巢略增大，结节状，别的脏器未见非常。于腹壁上钳取一块结节举行术中冰冻活检，结果为“乳头状腺癌〞。请妇科大夫会诊，思量泉源于卵巢，发起行子宫及双附件切除。但思量患者年事大，肿瘤普及转移，放弃进一步手术，以生理盐水150l＋顺铂70g注入腹腔，再于腹腔内留置不停径0.4硅胶管结实于腹壁。患者2d后出院。病例2，女，54岁。因腹泻1个月，腹胀并腹痛半个月于2022年11月9日收入我院妇科。2022年10月，患者不明缘故原由出现腹泻，3～4次/d，为黄色水样便，无黏液及脓血，近半月来出现下腹部连续性胀痛，渐渐加重，伴纳差和体质量落落。既往否认熏抱病史，绝经3年，孕4产1。入院查体：浅表淋逢迎肿大，双肺、心脏正常。腹部较膨隆，腹围100。全腹无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，挪动性浊音阳性，肠鸣音正常，直肠指检无非常，双下肢无水肿。妇科查抄无非常创造。阴道彩超于盆、腹腔创造大量无回声区。入院诊断：腹水缘故原由待查。血、尿、大便通例，肝、肾成效均正常，血糖12.30l/l，血沉78/l。腹部穿刺抽出大量淡黄色浑浊液体，李凡它卵白强阳性，b0.77×109/l，rb3.7×109/l，结核杆菌igg弱阳性。t查抄提示：〔1〕肝内低密度小片状结节影，环状强化，思量熏染性病变，肝结核大概性大。〔2〕大量腹水，大网膜及肠系膜增厚并有点状密度增高影，思量熏染性病变以结核性腹膜炎大概性大。〔3〕胆囊结石。〔4〕双下肺片状密度增高影。屡次腹水脱落细胞学查抄见大量泡沫细胞和较多间皮细胞，部门淋巴细胞和分叶核白细胞，未见肿瘤细胞。先后转入呼吸内科、消化内科以“结核性多浆膜性积液，糖尿脖行正规抗结核治疗。期间出现双下肢凹陷性水肿，重复屡次抽出大量腹水〔每次2000～3500l〕病症无显着缓解，于2022年12月7日转入普外科。2022年12月13日行腹腔镜探查术，术中见腹腔内有大量淡褐色浑浊液体，约6300l，全腹膜充满巨细不一白色结节，直径约0.1～1.0，腹膜充血水肿显着，大网膜呈结节板块状，僵硬，覆盖于小肠上，子宫、卵巢、肝外貌、胃、脾未见显着非常，于大网膜、腹膜上别离切除数块，病理活检为“腹膜转移性低分化腺癌〔含印戒细胞〕〞，思量泉源于消化道。免疫构造化学查抄：k强阳性，lk强阳性，a125阴性，ea强阳性，ki-67强阳性。患者放弃进一步治疗主动出院。2讨论王亚旭医师：恶性肿瘤腹腔积液〔恶性腹水〕是多种晚期恶性肿瘤患者常见的临床表示，占全部腹水患者的10%～30%，多数患者既往有明白的肿瘤病史。但有的患者如本组2例起病隐匿，病症不典范，以创造腹水为首发病症，恶性腹水治疗结果不满足，预后差，均匀保存期仅12～20周。朱鹏医师：多种疾病可导致恶性腹水的产生，以往以为腹水形成的缘故原由有：〔1〕膈下淋巴管壅闭，淋巴回流停滞。〔2〕肿瘤侵占使腹膜和肠壁的血管内皮细胞受损，血管通透性增长，大分子物质从血管壁排泄。〔3〕低卵白血症时血浆胶体渗出压低落，加重腹水的产生，有用循环血量淘汰，刺激肾素-血管告急素-醛固酮体系，致水钠潴留。但是均不克不及说明那些肿瘤相对小的患者也有大量腹水形成。因此，最新的研究表白恶性腹水的形成另有非壅闭性因素的到场：〔1〕腹腔内注入tnf、滋扰素可淘汰恶性腹水的形成；向鼠卵巢癌模子腹腔内注入某些细胞因子也可影响腹水的形成。因此，免疫因素在恶性腹水的形成中有紧张作用，但其机制不明白。〔2〕按捺血管内皮生长因子及其受体的表达，可以按捺肿瘤生长、转移以及恶性腹水的形成。〔3〕腹腔内注入基质金属卵白酶按捺剂可以起到与按捺血管内皮生长因子雷同的作用。进一步相识其病理生理机制，能为治疗提供有用帮助。李洋医师：在引起恶性腹水的缘故原由中，妇科肿瘤如卵巢癌占大多数，约30%～54%，其他依次为胃肠道肿瘤、胰腺肿瘤、肝癌、恶性间皮瘤等。对病症不典范的患者，通例术前查抄偶然难以确诊，b超、t仅创造有腹腔多发性占位，难以明白肿瘤的原发部位。病例1术前妇科查抄和b超、t均未创造明白的子宫和卵巢病变；病例2术后复习t仅创造胃壁有增厚，猜疑泉源于胃的肿瘤。恶性腹水通例查抄多为排泄液，脱落细胞学查抄有的可以创造肿瘤细胞，如病例1，但是敏感性仅为30%～50%。血清与腹水中afp、ea、a125的查抄对确诊有帮助，但有的患者必要行剖腹探查或腹腔镜探查活检确诊。对付已经去除结核性腹水及各项查抄未创造腹腔确切病变的患者，如本组2例患者，发起尽早接纳创伤较小的腹腔镜探查。既可早日明白病因，又可通过手术留置引流管，术后可以重复放腹水及向腹腔内注入种种药物。朱代华医师：恶性腹水的治疗棘手，结果不满足。通例治疗重要有限定盐的摄入、利尿、腹腔穿刺放液、置管引流术、腹腔静脉分流术及腹腔内化疗。〔1〕利尿剂是治疗肝硬化腹水的通例本领，对恶性腹水的疗效差，对血浆肾上腺素-醛固酮程度高的患者大概有用，有报道血清-腹水白卵白滴度11g/l的患者对利尿剂治疗有用，故以上2种可以作为疗效猜测的指标。首选安体舒通，或联用速尿，但本组病例2曾较长时间应用2种药物，疗效不佳。〔2〕腹腔穿刺抽腹水可有用减轻病症，但均匀维持时间仅为10.4d，虽可以重复举行，但有引起循环血量低落，低钠血症及肾成效停滞，低卵白血症等并发症的风险。〔3〕腹腔静脉分流术不但可以缓解患者病症，又可制止重复腹穿引起的大量卵白丧失，但是不克不及用于凝血成效停滞、肝成效衰竭、归并熏染、包裹性腹水、腹腔假性黏液瘤以及血性腹水，腹水卵白45g/l及胃肠道肿瘤泉源的患者。腹水细胞学阳性或伴成心成效衰竭的患者为相对禁忌。〔4〕腹腔置管引流术实用于大量重复腹腔放液和行腹腔静脉分流的患者。〔5〕腹腔内化疗实用于腹水量2000l的患者，包裹性腹水禁用。化疗药物的直接毒性作用可引起发热、腹痛，恒久应用可引起肠粘连。高聚金葡素与化疗药顺铂团结腹腔注入治疗恶性腹水有明显疗效［1］。运用腹腔连续热灌注顺铂，也获得精良结果［2-3］。虞喜豪等［4］在行腹腔化疗后马上用高功率微波腹部透热满身热疗，比单纯腹腔化疗结果更好。王继见医师：除了以上恶性腹水的治疗要领以外，另有一些新的治疗方法。〔1〕腹腔内放射性核素治疗对卵巢癌引起的恶性腹水的有服从可达85%，有的患者腹水消退最长可达6个月并且毒性反响校临床上多接纳32p，剂量为20i。〔2〕特异阻断血管内皮生长因子的生物学作用，可按捺胸、腹水的形成或增长［5］。薛圣留和胡美龙［6］应用重组人血管内皮按捺素腹腔内注入团结化疗治疗恶性腹水获得满足结果。〔3〕1998年beattie接纳在腹腔内注射基质金属卵白酶特异按捺剂治疗23例恶性腹水，结果明显。其他如经腹腔内注入沙培林，滋扰素，tnf，il-2，短小棒状杆菌131i标识表记标帜的抗黏卵白单克隆抗体2g3治疗恶性腹水也有必然结果，另有人运用奥曲肽治疗恶性腹水。3小结