疼痛宣教会居燕

疼痛健康宣教会高邮市人民医院肿瘤科居燕国际疼痛学会IASP（InternationalAssociationfortheStudyofPain）(2001)疼痛定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受,伴有现存的和潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，而是心理和躯体的共同体验10月11日为“世界镇痛日”(2004)2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出癌痛控制目标“消除疼痛是患者的基本人权”癌痛的病因内容提要疼痛的评估疼痛的药物治疗2023/2/5癌痛的病因1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致2.与肿瘤治疗相关性疼痛：手术、创伤性检查操作、放疗，以及化疗3.非肿瘤因素性疼痛：其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%肿瘤并发症6%肿瘤合并症7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌痛的病因痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛

癌痛的病因癌痛的病因癌痛的病因

内容提要疼痛的评估疼痛的药物治疗疼痛的评估作用和重要性发现疼痛，定位疼痛的程度和性质癌痛控制基础、首要环节、有效治疗癌性疼痛第1步疼痛本身是主观的,至今尚无一种可靠的仪器能客观地反映出疼痛的程度贯穿治疗全过程，评估疗效，调整方案镇痛满意度调查：不能透彻和系统地评估疼痛疼痛的评估疼痛评估的原则:常规、量化、全面、动态2023/2/5

疼痛的评估（一）常规评估原则：主动询问癌症患者有无疼痛，进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成有癌痛者将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容2023/2/5疼痛的评估（二）量化评估原则：使用评估量表评估疼痛程度入院后8小时内完成评估工具:1.数字分级法（NRS）2.面部表情评估量表法

3.主诉疼痛程度分级法(VRS)2023/2/5疼痛的评估1.数字分级法(NRS)

轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）2023/2/5疼痛的评估2.面部表情疼痛评分量表法

适用于表达困难患者：如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍者

疼痛的评估3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

疼痛的评估选择评估工具要点基于个体需要患者：容易理解及擅长医护：容易解释、评分和记录方便疼痛评估宣教有统一标准固定，降低错误率2023/2/5（三）全面评估原则疼痛病因及类型（躯体性内脏性或神经病理性）疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）止痛治疗情况心理精神情况家庭及社会支持情况既往史(如精神病史，药物滥用史)等疼痛的评估2023/2/5疼痛的评估（三）全面评估的原则2023/2/5（四）动态评估原则持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要在止痛治疗期间,应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化疼痛的评估止痛效果观察

4级法评估

完全缓解（CR）部分缓解（PR）轻度缓解（MR）无效（NR）

止痛效果观察1986年WHO提出的癌痛控制标准睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛止痛效果观察癌痛控制标准（目前333原则依据NRS）疼痛强度<3或达到0每日爆发痛和药物解救次数<3次3天完成剂量滴定疼痛的评估癌痛的病因内容提要疼痛的药物治疗2023/2/5

疼痛的治疗目的：持续有效的消除疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度的提高生活质量治疗方法：.病因治疗手术、放疗、化疗及分子靶向治疗药物止痛治疗非药物治疗2023/2/5疼痛的治疗WHO的三阶梯止痛原则口服（无创）给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节

疼痛的治疗口服给药是主要的给药途径简单、经济、方便、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高患者依从性高，利于长期服药按时给药血药浓度示意图疼痛时给药方案按时给药预防疼痛疗法疼痛发作，需要服止痛药

WHO三阶梯止痛治疗方案轻度中度重度个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量止痛药物的分类非阿片类：阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛塞来昔布（西乐葆）弱阿片类：可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多强阿片类：吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸吗啡、盐酸羟考酮控释片辅助镇痛：抗忧郁药：赛乐特、百忧解抗惊厥药：卡马西平皮质醇类：地塞米松非阿片类药物：阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、散利痛第一阶梯药物用于轻、中度疼痛的病人弱阿片类药物：可待因、强痛定、曲马多（奇曼丁缓释片）等

第二阶梯药物强阿片类药物：吗啡、硫酸吗啡控释片（美施康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、盐酸哌替啶（度冷丁）第三阶梯药物，用于治疗中、重度疼痛非阿片类止痛药特点：1.癌痛治疗基本用药2.非处方药使用方便3.天花板效应疗效有限4.副反应胃肠道反应、神经系统损害肝肾功能损害、过敏反应造血系统受抑制COX-2抑制剂：塞来昔布特点1.中、重度疼痛首选2.处方药需使用麻醉处方3.无天花板效应剂量范围大4.价格低，疗效肯定癌痛的长期治疗阿片类止痛药①初始剂量滴定：吗啡即释片进行治疗②维持用药：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等③不良反应防治阿片类止痛药2023/2/5阿片类药物常见不良反应阿片类药物副反应－便秘便秘发生的机理减慢胃肠道动力

延长粪便通过时间中枢性排便反射减弱阿片类药物副反应－便秘老人长期卧床进食进水较少腹盆腔手术史腹腔转移瘤抗胆碱能药物5-HT3RA阿片类药物副反应－便秘预防为主1饮食调理（蔬菜、水果、蜂蜜等）2适当增加运动量给胃肠动力药（莫沙比利）34缓泻剂（乳果糖、麻仁丸、中药）5预防无效的患者，需及时干预阿片类药物副反应－呕吐

兴奋延髓催吐化学感受器呕吐原因

胃排空延迟阿片类药物副反应－呕吐

排除其他恶心、呕吐原因便秘放化疗颅内转移高钙血症阿片类药物副反应－呕吐

轻度吗丁啉、莫沙比利等胃肠动力药异丙嗪类镇静药重度5-HT3受体拮抗剂高危人群预防性用药阿片类药物副反应－过度镇静

过度镇静脑转移使用其他镇静药高钙血症吗啡对中枢神经的镇静作用阿片类药物副反应－过度镇静

减低用药总量减低分次药量而增加给药次数换用其他止痛药咖啡因苯丙胺3

导致昏迷呼吸抑制等警惕吗啡中毒加用中枢兴奋药调整止痛药12阿片类药物副反应－呼吸抑制呼吸<8次/分，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀针尖样瞳孔,嗜睡至昏迷，骨胳肌松驰，皮肤湿冷，

有时出现心动过缓和低血压呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭，心脏停搏

呼吸系统症状

全身症状极度过量时阿片类药物副反应－呼吸抑制

停止阿片药物及所有镇静剂监测生命体征呼吸复苏