成人基础生命支持

成人基础生命支持2015-04-28主讲：刘启荣凡有“★”号者是重点内容第一部分：成人基础生命支持一、目的：早识别心脏骤停并迅速启动紧急医疗服务体系(EMSS)，尽快心肺复苏术(CPR)及电除颤，重建自主循环及呼吸功能，最终实现拯救生命的目的。二、适应证：心脏骤停是指突然意识丧失，同时无正常呼吸或完全无呼吸，并伴有大动脉搏动消失者。（呼吸、心跳停止被分为两类，即目击倒地和意识丧失）。三、禁忌证：下列情况不心肺复苏：①周围环境对施救者产生严重或致命损害且被抢救者无法移动；②被抢救者已经出现不可逆死亡；③被抢救者有有效的生前预嘱。四、操作前准备：①接受过正规培训；②立即启动紧急医疗服务体系(EMSS)；③现场有无危险因素存在，迅速移至安全地带进行心肺复苏。五、操作步骤（一）动作要领★1.识别（1）判断意识：双手拍患者双肩部并呼唤患者有无反应（有反应标准：①肢体运动；②眼部运动；③发声）。（2）判断呼吸：有无呼吸动作，无正常呼吸(捯气)等同于呼吸停止。时间＜10秒。（3）检查脉搏：施救者用示-中指指尖触甲状软骨并向近抢救者一侧滑动2cm左右，肌间沟处触及。时间＜10秒。★2.胸外按压：有效胸外按压是复苏成功的基础。（1）体位：将患者摆放平卧位，置硬板床或地上，撤出头及身下的一切物品。（2）按压部位：胸骨下半部分。（3）按压方法：一手掌根部放于按压处，另一手掌重叠于手背，两手交叉互扣，指尖抬起，避免接触胸壁，双臂伸直，身体前倾，使肩肘腕关节连线与地面垂直．双肩在胸骨正上方，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力均匀按压。（4）按压频率：不少于100次／分。（5）按压深度：按压深度不少于5cm。3．开放气道★（1）仰头举颏法：急救者位于患者一侧，一手掌根部置于患者前额，手掌向后方施压，另一手示-中指托住下颏骨性部分，举起下颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。（2）推举下颌法：疑颈椎损者。急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，保证头部和颈部固定，用力将患者下颌角向上抬起4．人工通气★(1)口对口人工通气：①在开放气道情况下，用按前额手拇指与示指捏紧鼻孔；②自然吸气，将患者口完全包被在抢救者的口中。将气吹入肺内，使胸廓抬举；③吹气完毕，离开口部并松开捏紧鼻孔的手指，可见胸部回弹．继续第二次通气；④每次吹气时间不少于1秒。（2）球囊面罩通气（又称简易呼吸器或复苏球）：

①连接球囊部件，将氧气源连好，流量调至12-15L/min。（无氧气时，可以直接通气）；②单人操作用一手持球体，另一手持面罩；③将面罩贴紧扣口鼻处，尖端朝头部，宽端向脚侧；④以E-C手法固定面罩，使不漏气；⑤挤压球体，使气体送入肺内。（无论是口对口还是球囊面罩通气．都不宜送气太快、太强．因其可能造成气管、口鼻腔内的压力突然升高，超过贲门关闭压．而使气体进胃内）；⑥挤压时间不少于1秒，强度以看到患者胸廓有起伏动作为宜。心肺复苏操作流程★复苏流程：1.意识-呼吸↓2.呼救(含除颤)↓3.大A搏动↓4.心脏按压↓5.开放气道↓6.人工通气↓7.心脏按压↓共5循环2分钟，再评估★2.心肺复苏操作流程(1)胸外按压与通气比：无论单、双人复苏，在没建立高级气道之前，按压：呼吸均为30：2。

附：（高级气道：是指能够使全部或大部分气体进入肺内的气道．如喉罩、气管插管等）。(2)复苏流程：判断意识→判断呼吸→呼救→大动脉搏动→心脏按压→开放气道→人工通气→心脏按压

附：（判断意识时，患者可能没有意识，但也可能有意识．医务人员应当对二者的处理都能够掌握）3.特殊情况(1)患者有意识：询问跌倒原因，进行基本检查。(2)无意识．有呼吸：摆放昏迷体位，防误吸，同时呼叫救援．安排转运。(3)无意识．无呼吸，有心跳：只进行人工呼吸复苏操作，按上述方法，每分钟8～10次。(4)除颤：任何时刻除颤器到达现场，即刻行心律检查，若是可除颤心律，立即除颤。附：可除颤心律含：①心室颤动;②无脉室速。除颤后，立即开始心脏按压为起点的新一个循环的复苏。六、并发症及处理心肺复苏的并发症包括：胸骨或（和）肋骨骨折；气胸；血胸；腹腔脏器破裂等。七、相关知识1.复苏伦理(1)理论上，心肺复苏只针对心脏骤停患者，但复苏的目的包括抢救患者，同时也包括对家属的心理安慰。因此，除明确不可逆者，都需要进行复苏。(2)患者有明确的不接受复苏意愿，有有效地文字依据，可以不进行复苏。(3)在不确定患者的意愿时，要采取“患者利益最大化”原则。★2.时间是最关键因素(1)4-6分钟内：当心脏停时，脑内储存的氧只能维持15秒，糖只能维持使用4-6分钟。(2)恢复自主循环是关键：即使是完全正规的心脏按压，射血量也只有自主心律的30%对于可除颤心律，除颤是恢复自主循环(ROSC)最有效的方法。除颤每延误1分钟，生存可能性下降7％-10％。★3.心肺复苏生存链5个：①尽快识别与呼救急救系统②尽快CPR；③尽快除颤；④尽快进行有效高级生命支持；⑤心脏骤停后综合治疗；★4.心肺复苏的主要变化(1)更加简便，复苏操作更具有可行性和实效性。(2)改变了对呼吸的判断方式，节省了时间。(3)强调高质量心肺复苏(用足够的速率和幅度行胸外按压．保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气)。(4)施救程序是先胸外按压，后进行开放气道和人工呼吸(即C-A-B)。(5)按压速率每分钟至少100次。(6)成人按压幅度为至少5cm。第二部分高级心血管生命支持高级A、B、C、D即：A(airway)-人工气道：B(breathing)-机械通气：C(circulation)-建立液体通道：使用血管加压药物及抗心律失常药；D(differentialdiagnosis)-寻找心脏骤停原因：生存链：①早期识别、求救；②早期CPR；③早期电除颤；④早期高级生命支持；⑤复苏后综合救治中的后三个环节。一、人工气道与机械通气

1.人工气道2.机械通气★二、复苏药物的应用

1.给药途径选择：①静脉途径；②气管途径；③骨髓途径。

2.给药时机3.复苏药物的选择：（1）血管加压药物：①肾上腺素；②血管加压素（2）抗心律失常药：①胺碘酮；②利多卡因；③镁剂（3）阿托品（4）碳酸氢钠

附1：给药途径选择：

1.静脉途径：急救人员应放置较大的外周静脉通道，一般药物经由外周静脉到达心脏需要1-2分钟的时间，药物静脉注射后再推注20ml液体，有助于药物进入中心循环。但建立外周静脉通道时尽可能不中断CPR操作。2.气管途径：如果静脉通道不能建立，复苏药物可经由气管内给予，用量是经静脉给药剂量的2-2.5倍。3.骨髓途径：由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛，是另外一种可供选择的给药途径，其效果相当于中心静脉通道。如果无法建立静脉通道的话，可建立经骨髓给药通道。附2：给药时机1.复苏抢救程序是：在1次电击和（或）CPR后，如心室颤动/无脉性室性心动过速（VF/VT）持续存在，给血管加压药物，但不能因给药而中断CPR。应在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：CPR-检查心律一给药一电除颤。2.仍持续存在的VF/VT：反复电除颤、CPR和应用血管加压药后，VF/VT仍持续存在，用抗心律失常药，首选胺碘酮300mg；对有长QT间期的尖端扭转型室性心动过速，可选用镁剂。附3：药物的选择1.血管加压药物：迄今已很难获得安慰剂对照临床试验结果，血管加压药物对VF/VT、PEA或VA神经功能恢复有益，并可提高出院存活率。有证据表明应用血管加压药物有助于初始阶段自主循环恢复。(1)肾上腺素(epinephrine):在复苏过程中的作用主要是激动α受体，肾上腺素能提高复苏过程中心-脑的灌注压。成人首选肾上腺素Img，每隔3-5分钟可重复用。(2)血管加压素(vasopressin):是非肾上腺素能外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩，联合肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复。推荐选用血管加压素(401U/次)代替首次或第二次肾上腺素治疗，仅限使用一次。2．抗心律失常药(1)胺碘酮(amiodarone):已证明胺碘酮(300mg或Smg/kg)能够提高入院存活率，提高VF/VT对电除颤的成功率。推荐对CPR、电除颤和血管加压素无反应的VF/VT，首选胺碘酮，初始剂量为300mg，静脉注射，无效可再加用150mg。(2)利多卡因(lidocaine)：利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1～1.5mg/kg静脉推注。如VF/VT持续，可给予额外剂量0.5—0.75mg/kg，每隔5—10分钟静脉推注一次，最大剂量为3mg/kg。(3)镁剂(magnesium)：能有效中止尖端扭转型室性心动过速。1—2g硫酸镁溶于lOml5%葡萄糖中，缓慢静脉注射，而后可用1—2g硫酸镁溶于50—lOOml5%葡萄糖中，缓慢静脉滴注。3．阿托品(atropine)

阿托品应用对心室静止或PEA有益，却由于迷走神经张力过高可导致和（或）加剧心室静止，故不常规推荐阿托品用于心室静止或PEA。4．碳酸氢钠(sodiumbicarbonate)只在特定情况下考虑应用，如心脏骤停前存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量，初始剂量为Imm。l/kg，应尽可能在血气分析监测的指导下应用。附4：小儿用药1.给药途径:首选静脉，但小儿建立静脉通路较困难，骨髓通路给药受到重视。《国际心肺复苏及心血管急救指南》推荐复苏时静脉穿刺失败3次或时间＞90秒，为建立骨髓通路的指征。2.肾上腺素:用1:10000肾上腺素液，O.Olmg/kg，静注，5分钟后可重复。气管内给药0.Img/kg。3.碳酸氢钠:使用指征：pH<7.20，严重肺动脉高压、高血钾。足够通气状态下，肾上腺素给药后效果不佳者可考虑使用。第三部分电除颤/电转复一、目的l.非同步电除颤：是通过瞬间高能量的电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动(包括心室扑动)。2.同步电转复：是以患者心电信号为触发标志，瞬间发放通过心脏的高能量电脉冲，达到终止有R波存在的某些异位快速性心律失常，并使转为窦性心律。（同步电转复：使电脉冲落在R波降支或R波起始30ms左右处．相当于心室绝对不应期．避免落在T波顶峰前20-30ms附近的心室易损期．以免引起心室颤动。）二、适应证（一）非同步电除颤心脏骤停三种类型：①心室颤动；②心搏停止；③心肌无效电活动（心室颤动/心室扑动/无脉室速）。（二)同步电转复l室性心动过速(室速)(1)室速不伴有血流动力学障碍时(2)发生室速后临床情况严重，如伴有意识障碍、严重低血压、急性肺水肿、急性心肌梗死等，应首选同步电转复。2．室上性心动过速(室上速)(1)阵发性室上速发作时，常规物理或药物治疗无效且伴有明显血流动力学障碍者，(2)预激综合征伴室上速在药物治疗无效时。(3)心房颤动(房颤)是同步电转复最常见的适应证。①房颤时心室率快(>120次/分)药物控制不佳者；②房颤后心衰或心绞痛者；③持续房颤病程在1年内，且房颤前窦房结功能正常．心功能I～Ⅱ级(NYHA)，心脏无明显扩大，无左房附壁血栓者；④二尖瓣病变已经纠正6周以上者；⑤预激综合征合并快速房颤者；⑥去除或有效控制基本病因后，房颤仍持续存在者。(4)心房扑动(房扑)是一种药物较难控制的快速性心律失常．对于药物治疗无效或伴有心室率快者。三、禁忌证1．绝对禁忌证：①洋地黄中毒引起快速性心律失常；②室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞；③持续房颤在未用影响房室传导药物情况下心室率已缓慢者；④伴有病态窦房结综合征(即快-慢综合征)；⑤近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现左房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。2．相对禁忌证：①拟近期接受心脏手术者；②电解质紊乱尤其低钾，电转复应在纠正后进行；③严重心功能不全未纠正者；④心脏明显扩大者，即使成功转复后．维持窦性心律的可能性不大；⑤甲亢伴房颤未进行正规治疗者；⑥伴风湿活动或感染性心内膜炎而未控制者；⑦转复后在胺碘酮的维持下又复发或不能耐受抗心律失常药物维持治疗者；⑧房颤为阵发性，既往发作次数少、持续时间短．预期可自动转复者。因为电转复并不能预防其发作。四、操作前准备1．器械准备(1)除颤器：使用前检查除颤器功能是否完好，电源有无故障，充电是否完全，各种导线有无接触不良，同步性能是否正常。接通电源，连好地线。(2)配备各种复苏设备：气管插管、吸引器、专用药箱（抢救车）、血压计和心电监护及心脏临时起搏器等.2．操作者准备(1)核对患者信息。(2)熟悉病情，掌握除颤/转复适应证及禁忌证。(3)掌握电除颤，电转复操作知识、并发症及处理。(4)熟悉除颤器上控制面板的操作。(5)电除颤/转复时，操作者及其他人员不能与患者、病床及患者相连接的仪器设备接触，以免触电．3.患者准备(1)对心室颤动/扑动或伴有严重血流动力学等障碍者，需紧急电除颤/转复，在准备及操作时向家属交代相关情况。(2)对快速性心律失常者，择期实施者向家属和患者解释目的,利弊、并发症和风险，并签署知情同意书。(3)电转复前纠正电解质紊乱和酸碱失衡．尤其低钾及酸中毒(4)控制心衰。(5)房颤转复前：房颤病程＞48h或不清者，转复前服华法林3周，并经食管超声心动图查无左房血栓迹象。转律后继抗凝4周。如房颤病程＜48h，可直接电复律．但转律前给肝素一次。(6)择期电转复前：全面体检及实验室检查．含电解质、肝肾功。(7)转复前禁食6-8h．若正在服洋地黄类药物，应在复律前停服24-48小时。(8)电转复操作前：①吸氧，建立静脉通道．连接血压和心电监护；②除去义齿；③测量心率、呼吸及血压，心电图，完成心电图记录后把导联线从心电图机上解除，免损心电图机。(9)麻醉：电转复前麻醉是为了让患者安静，减少电击时患者的不适应，如果患者已处于麻醉或意识丧失状态，则无需麻醉。五、操作步骤l非同步电除颤：心室颤动/无脉室速．立即非同步电除颤。(1)仰卧硬板床上，不接触床上任何金属部分，连接除颤器上的心电监护仪。(2)在准备除颤器的同时，给予持续的胸外按压。(3)打开除颤器电源开关，将按钮设置为非同步位置。(4)将电极板涂上导电糊或包上4—6层浸有生理盐水的纱布垫。(5)电极位置：两电极分别放置于患者胸骨右缘锁骨下区及左腋中线，中心在第5肋间，两电极板间相距10cm，紧贴皮肤。(6)按下充电按钮，能量单相波充电到360J，双相200J。充好后将电极板放置病人身体上。(7)充电完毕，检查术者及其他人员确实与患者身体无接触。(8)按放电按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。(9)除颤后立即心脏按压．5个循环后根据心电显示判断是否进行下次除颤。(10)影响因素是发生心室颤动到进行除颤的时间，每延迟1分钟。除颤成功率下降7％。(11)除颤过程中和除颤成功后均应测并记录心律、心率、呼吸、血压压及神志等变化。2同步电转复：适用于有R波的某快速性心律失常，包括房颤伴快速心室率、阵发性室上速及阵发性室速等。(1)体位：仰卧于硬板床上，身体不接触任何金属，充分暴露胸部，常规测血压．做心电图以备对照。(2)吸氧5-15分钟,静脉通道，复苏设备处于备用状态。(3)设定同步状态：连接妤除颤器，连接电源(接好地线)，将按钮放在“同步“位置。选R波较高导联进行示波观察．以利于R波同步。(4)麻醉：静脉缓慢注地西泮10-40mg(速度5mg/min)，进入蒙陇状态，睫毛反射消失，可行转复。若有青光眼或用地西泮有不良反应，可选硫喷妥钠1.5-3.0mg／kg以50％葡萄糖液稀释后缓慢静注，以睫毛反射消失为停止注射指标。该药可抑制呼吸与循环功能，偶尔引起喉痉挛，可兴奋副交感神经，如窦房结功能低下影响窦性心律的恢复，故少用。麻醉前后给氧。(5)放置电极板：将电极板涂导电糊或包4～6层湿盐水纱布。有两种电极板放置部位：①前侧位：一个放胸骨右缘锁骨下，另个放左腋中线，约第5肋间。②前后位：一个电极板放在背部左肩胛下区，另个放在胸骨左缘第3和第4肋间。此位通过心脏电流多，电能量需要减少，成功率高，并发症少，择期多用这种。两电极板距离至少相距10cm。(6)充电：选择电能，按充电按钮，充电到所需转复电能量。(7)电转复常用能量：对单相波除颤器，心房颤动100-200J；心房扑动50-100J；阵室上过速100-200J；室性心速100一200J。(8)充电完毕：检查所有人员确没有接触患者、病床及患者连接的仪器设备，免触电。(9)复律：按“放电”按钮电击进行电转复