二甲复审,科室方略

以问题为导向的迎评方略二甲办2016年12月Background2023/2/52国际医疗健康质量会（ISQua）国际标准认证（ISO9000/ISO9001族）欧洲质量管理基金会（EFQM）澳大利亚卫生服务标准委员会（ACHS）共识：坚持“以患者为中心”、重视“质量与安全”Background2023/2/53Background2023/2/54院长为医院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务质检科工作例会监督指导质控培训奖罚并举点评通报科室质控小组目录策划/协调加强HQMS建设开展自我评价注重持续改进解读/督导学习标准，三个转变、三个提高借鉴ISO9000，完善质量管理体系运用管理工具，CQI执行/改进宣传动员完善制度（执行力）学标贯标：内学外训自评整改：PDCA≥6个月迎评冲刺2023/2/551策划：定位2023/2/561策划：目标2023/2/572解读：构架2023/2/58医务管理重点1健全组织——半年一次，专题研究，相互协作，定期汇报2完善制度——CQI方案，核心制度，关键环节，重点部门，3全员培训——三基三严，分级授权，不良事件，规范指南4住院诊疗——病情评估，三级查房，会诊管理，≥30d评价5平均住院日6医疗技术管理7Data管理：质量与安全信息数据库、临床路径与单病种8病历质控2解读：档次2023/2/592解读：程序2023/2/5103执行：编修vs资料查阅2023/2/511序号明细I评审标准操作指南II法律法规&部门规章、医院管理制度汇编III临床医技岗位职责说明书IV工作流程汇编V应急管理手册VI《诊疗常规》、《操作规范》与《临床用药指南》VII《应知应会手册》、《现场访谈100问》VIII其他内容如《自评报告》3执行：培训vs调查访谈2023/2/512培训说明内审员熟悉标准，掌握方法——内审督导科室规章、患者安全目标、“三基”、指南/规范/常规、质量管理工具全员专科和全院通晓知识，应知应会，应急演练备注要求有计划、考勤、签到、有讲稿，有影像资料、有考试考核分析等序号调查访谈要点1本专业岗位职责与资质，诊疗常规、操作规范2危急值上报处置流程、医疗不良事件上报流程、紧急会诊时间及资质、投诉管理、抗菌药物分级、毒麻精药品管理、抢救车管理、医嘱管理、手术安全核查制度、患者身份核对制度、高风险操作授权制度、平均住院日管理、非计划再次手术管理、MDRO、输血核查与监控管理3知情同意4现场考核CPR、除颤仪的使用、洗手时机与方法、灭火器的使用5模拟火灾现场病人的转运、大批伤员的急救与转运演练6本科室的消防设施、消防通道3执行：质控vs现场查看2023/2/513临床科室质量与安全管理小组P制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范（计划、制度、规范）D组织科室人员参加质量与安全培训（培训）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（记录）C对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（检查）A能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（改进）序号如何开展科室质控活动1根据科室情况，制定、修订本专科诊疗常规、护理常规、合理用血等具体规范、年度质量与安全管理工作计划/持续质量改进方案、质控指标；落实医疗核心制度、医疗安全、临床路径、分级资质管理及技术准入制度等具体措施2成立CQI小组，制定并实施科室CQI细则、每月质控重点，责任到人/严格奖惩3执行医院质量与安全管理和持续改进相关任务，制定本科室改进措施4每月定期召开小组会议，自查评估本科室医疗质量与安全工作状况，完善会议记录备查，并根据会议结论持续改进；季度、年度工作总结5定期对本科室医务人员进行医疗质量与安全培训，完善培训记录备查6参加医院质量控制活动，对医院质量管理提出合理化建议7科室重大医疗质量与安全事件、改进措施及处理决定及时报医务科备案3执行：方略vs追踪核实2023/2/514把握方向1熟悉标准条款内容2知晓本专业岗位职责，牢记18项医疗核心制度3掌握诊疗常规、操作规范4完善支撑资料：交接班记录本、疑难/死亡病例讨论记录本、危急值登记报告本、医疗安全（不良）事件登记本、科室质控活动记录本、业务学习与培训记录本5关注重点指标、关节环节、薄弱环节6参加培训和演练（三基、急救、消防安全等）7规范病历书写及病案首页上报8对督导、评审反馈的问题，限期整改到位，体现CQI9留意所致科室环境卫生、布局、标识、消防通道抓住主线1.急诊绿色通道、转院、转科2.非计划重返类指标：手术、入院3.急危重症患者：MDT、急会诊4.死亡、疑难、住院超过30d病例讨论5.合法权益：知情、隐私保护、投诉管理6.临床路径与单病种质量管理7.患者安全（跌倒、压疮、手卫生、特殊药物、查对、手术核查、危急值、无责上报制度）8.危险品管理、消防管理、急救设备管理9.合理用血（分级审批、记录）10.医疗技术管理11.合理用药（抗菌、TPN、激素、化疗、ADR）12.平均住院日13.MDR管理、各种管道管理14.15.围术期管理（如手术切口、手术并发症）16.应急：节假日及夜班、低年资、急救、突发17.优质护理18.病历文书：诊疗指南、操作规范19.健康教育、出院指导/随访20.病案信息管理病历书写：客观、真实、准确、及时、完整、规范1所有门诊、急诊、住院患者必须有门诊病历2运行病历全面查：关注重点患者（住院≥30d、危重、呼吸支持、管道多、MDRO等）3及时书写并冠签（首程8h内、住院志24h内、手术记录24h内、抢救记录6h内），体现三级医师查房制度，入院后3d级术后3d内有连续病程，病史陈述者必须签名4危急值、输血、会诊、更换抗菌药物必须有病程记录，危急值处理后及时复查5知情同意（输血、手术/麻醉、特殊诊疗、高值耗材、超说明书用药）及时冠签，精确到min6医疗文书患方签字（＜18周岁、精神患者、昏迷患者由近亲属或法定监护人；除此此外，不愿或不能亲自签署，或需实施保护性医疗，需授权委托书）7所有医疗文书不要缺项8手术安全核查单及时冠签，时间精确到分钟9报告单即时粘贴，注意顺序关于病案首页数据及时、准确、真实、完整question谨记2023/2/516凡事都应有制度/流程、培训/执行、