术前禁食禁饮时限的过去

术前禁食禁饮时限的过去和现在

吴洪翔关于择期手术病人术前禁水禁食多长时间的问题，各学者的看法都不一致[1、2]。有的人认为，4—6小时；而另一些人则认为8—12小时，即从午夜开始禁水禁食。在上世纪初，择期手术病人禁水与禁食的问题是分别对待的，即禁水时间和禁食时间并不一样，禁水时间只是3小时，而禁食时间则要长一些。具体方法是从午夜开始禁食固体性食物，手术前3小时不禁水，病人可饮水、或饮茶、或饮咖啡等。1920年以后，不知什么原因，禁水时间被延长了，延长到和禁食时间（5—6小时）一样长。更有甚者让病人禁水和禁食均从午夜开始，即8—12小时的禁水禁食时间。这种将禁水时间大为延长的做法，不知有什么科学根据[3]？但估计与为预防麻醉期间胃内容物误吸有关[2]。Roberts[4]的动物实验指出，当容量大于25ml，而pH<2.5的胃内容物被误吸入肺，常常是致命的。James[5]的鼠实验认为即便量小，但pH很低的胃内容物被误吸入肺，死亡率也很高；而量但pH高的胃内容物误吸也可导致误吸综合症。Coombs[6]认为全麻期间发生胃内容物误吸并不常见，吸入性肺炎的发生率为0.01%—0.06%。在昆明医学院第一附属医院，全麻病例为麻醉总数的30%—40%。到目前为止我还未见择期手术非全身麻醉下发生胃内容物误吸引起死亡的情况。胃对不同食物的排空时间并不相同[7]，主要与食物的物理性状和化学组成有关。水的排空时间最短，半量水的排空时间为12分钟，稀的流体食物较稠的或固体食物排空快；在三种主要食物中，淀粉类食物排空较蛋白质为快，脂肪的排空最慢，胃完全排空混合性食物至少需要4-6小时。当然，胃的排空受很多因素的影响[8]，如痛疼，焦虑、麻醉性镇痛药和分娩等因素均可延长胃的排空时间。基于对胃生理学的重新认识，很多人认为8—12小时的禁水时间不太合理。对于小儿来说这个问题就更为明显[1]，因为小儿代谢旺盛，体液丧失较快，禁食禁水时间稍长，容易造成脱水和代谢性酸中毒。如新生儿禁食禁水12小时就相当于成人禁食禁水24小时。所以小儿麻醉前既要保证胃排空，又要尽可能缩短禁食禁水时间。Miller[9]的研究指出，术前2—4小时让病人进食面包并饮茶水，2—4小时后这种易成流体状的食物已经通过了胃，此时的胃液量及其pH值与禁食禁水8—12小时病人的胃液量及pH值比较，无显著性差异。关于禁水时间方面的临床研究已有不少报道。Maltby[3]报道，术前2小时给病人饮入150ml含有染料标记的水，在麻醉诱导后获得的胃液中，染料含量仅为原来的5%，说明95%的染料已通过了胃，此时的胃内容物不是2小时前饮入的水，而且重新分泌的胃液。1989年Maltby[10]所在医院的麻醉科的全体医生一致同意将禁水时间规定人3小时，而禁食时间不变，仍为8—12小时。经过一年的研究，得到的结论是，不同禁水时间病人的胃液量及其pH值，组间比较没有统计学差异。见下表：表1不同禁水时间病人胃液和pH值禁水时间（小时）例数胃液量（ml）pH33925±211.6±1.03—58224±201.9±1.15—83331±242.2±1.79—255726±221.7±0.7Maltby认为由于饮入后的水可刺激胃蠕动，加速了胃排空；另外饮入的水使胃扩张，也可刺激胃蠕动，加速胃排空。从而使得各组间的结果均无统计学意义。Soreide[11]在术前1—2小时让病人饮不同的水量，然后观察胃液量和pH值的情况，结果表明：术前1-2小时分别饮用不同的水量20—450ml，各组的胃液量及其pH值均无统计学意义，见表2表2:术前1-2小时饮不同水量后的胃液和pH值分组A组B组C组（n＝25）（n＝25）（n＝25）饮水量（ml）20150300—450胃液量（ml）31±3023±2023±2胃液pH1.9±1.01.5±0.32.0±1.1大量的研究结果表明[12]，择期手术的病人尽管有8—12小时的禁水禁食时间，甚至禁水禁食达17个小时，残余胃液量仍可达25ml，而且其pH低于2.5。如何解释这一现象？这是因为在禁水禁食一段时间后，胃内无食物时，胃液也仍然在以1ml/分[13]，或50ml/小时的速度分泌。因此延长禁水时间并不能使麻醉时的残余胃液量减少。而以Robents[4]胃内容物误吸的标准看，在8—12小时的禁水禁食后，仍有17%—75%的病人，其胃液量及pH值处于他的危险标准范围内。欲减少残余胃液量，除合理的禁水禁食时间外，可于术前1—2小时给H2-受体阻滞剂，如甲氰咪胍300mg或是雷米替叮200mg，均可使残余胃液明显减少[14]。鉴于延长禁水时间并不能使残余胃液量减少这一事实，1990年加拿大麻醉学会取消了以前对术前禁水禁食时间的不合理规定，允许各医院麻醉科自己决定手术病人的禁水禁食时间。目前在加拿大，对术前禁水禁食的时间，有的医院是这样规定的[10]：1.术前头天的晚餐为清淡食物。2.从午夜开始禁食固体食物。3.术前2—3小时可饮150ml的水，茶、或咖啡等饮料。4.急诊手术由麻醉医生根据情况决定禁水禁食时间。1999年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：表3ASA禁食指南摄入物质最少的禁食时间清淡的液体2h母乳