拟肾上腺素药

第八章

拟肾上腺素药主讲人：任亮【学习目标】掌握：AD，NA，IPA，DA的作用、临床应用、不良反应和注意事项熟悉：麻黄碱、间羟胺的作用、临床应用、不良反应和注意事项了解：其他拟肾上腺素药的作用特点及临床应用肾上腺素受体激动药是一类通过直接激动肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质，发挥与肾上腺素相似作用的药物，或称拟肾上腺素药肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等具有β-苯乙胺结构，故又称为苯乙胺类或儿茶酚胺类【概述】肾上腺素受体激动药的结构与分类病例一

患者王某，男，36岁。因从高处坠落致足部外伤，在医院处理后进行抗感染治疗。患者既往健康，无药物过敏史，给予以青霉素皮试。约2分钟后，患者出现胸闷，呼吸困难，面色苍白，大汗淋漓，声音嘶哑，随即昏迷，口唇青紫，测血压0/30mmHg，心率50次/分。

抢救措施：①上臂三角肌皮下注射0.1%肾上腺素1ml，并给予高流量吸氧。②尼可刹米0.375g，异丙嗪50mg分别肌肉注射。③地塞米松10mg加入50%GS20ml静注。④生脉注射液50ml加入10%GS250ml静滴。⑤针刺人中穴、十宣穴等。

10分钟后患者苏醒，紫绀消失，血压80/50mmHg。30分钟后，患者面色转红，神志清楚，语言清晰，血压100/60mmHg，心率72次/分，其他不适均消失。病例二

患者汪××，女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)，经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达8mg。最终因抢救无效而死亡。病例三

患者韩某，男性，48岁。主诉：胸痛5h。现病史：5小时前无明显诱因下出现突发胸痛，位于心前区，约手掌大小，呈压榨感，程度剧烈，有濒死感，向肩背部放射，伴大汗淋漓、恶心呕吐、头晕、乏力，持续不缓解，无黑朦晕厥，急来我院急诊。既往史：有高血压病史，近日过度操劳，大量饮酒吸烟。抢救原则：1.补液；2.血管活性物质：多巴胺或异丙肾上腺素；3.强心苷等。问题什么是休克？主要临床表现是什么？主要分几种类型？肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素用于抗休克治疗的药理学基础是什么？各有何优缺点？病例一中可否用其他药物替代肾上腺素？病例二抢救是否存在不足？病例三中异丙肾上腺素与多巴胺哪一个较好？各是为什么？尝试针对不同原因休克进行抗休克用药总结。肾上腺素（adrenaline,Adr）内源性AD是肾上腺髓质分泌的激素，药用AD可从家畜(牛、羊等)的肾上腺提取或人工合成，性质不稳定，遇光易分解，在中性尤其是碱性溶液中迅速氧化为红色或棕色而失效，在酸性溶液中相对稳定【药动学特点】吸收：口服后易被碱性肠液和肝脏破坏，吸收较少，皮下注射可使局部血管收缩，吸收缓慢，作用维持1小时左右。代谢：进入血液循环后，立即通过摄取和酶的降解失活。灭活AD和NA的酶主要有COMT（线粒体外侧）和MAO（胞质液）。肝脏是代谢其的主要脏器。代谢途径是先被COMT催化成间甲肾上腺素，再被MAO催化成3-甲氧-4-羟扁桃醛，最后催化成3-甲氧-4-羟扁桃酸（VMA）等。排泄：肾脏排泄为主。96h后各代谢产物比例为：间甲肾上腺素与其结合型34%～57%，VMA25%～41%，AD2%～7%。【药理作用】

1.心脏作用：(+)β1

收缩，传导，心率心输出量药理作用激动α和β受体强心药治疗量心肌耗氧增加心肌缺血大剂量心律失常诱发室颤2.对血管及血压的影响肾上腺素对血压双相作用的观察与分析药理作用重点①双相作用发生的原因②双相作用的特点肾上腺素对血管的作用肾上腺素升压的翻转作用α受体阻断剂所致低血压能否用肾上腺素解救？为什么?药理作用2.对血管及血压的影响难点药理作用表.肾上腺素对血管及血压的影响3．作用支气管平滑肌①激动支气管平滑肌β2受体，舒张支气管；②抑制肥大细胞释放过敏物质；③激动支气管粘膜血管α1受体，消除黏膜血管水肿和渗出。AD药理作用4.其他作用AD药理作用代谢：促进脂肪和肝糖原分解，血糖升高。中枢神经系统：大剂量时可出现中枢兴奋症状。

临床应用AD临床应用

1.过敏性休克（首选）AD肾上腺素能否用于其他类型休克?可同时给予心脏复苏三联针（肾上腺素+利多卡因+阿托品），也可在电击除颤时给予肾上腺素。临床应用2.用于心脏骤停的抢救AD适应证：①溺水；②药物中毒；③电休克；④麻醉药过量；⑤心脏传导阻滞；需进行有效的心脏骤停抢救如人工呼吸和心脏按压等；教学扩展心脏骤停急救的ABC法B:人工呼吸（Breath）临床应用A:畅通气道（Airway）C:人工循环（Circulation）平喘机制为：①激动β2受体，舒张支气管平滑肌；②抑制肥大细胞释放过敏物质；③收缩支气管粘膜血管，降低毛细血管的通透性，消除黏膜水肿和渗出。

3.控制支气管哮喘的急性发作临床应用皮下或肌内注射数分钟起效AD4.与局麻药配伍临床应用AD鼻黏膜出血临床应用AD

5.局部止血齿龈出血不良反应

头痛心悸烦躁

血压升高甚至脑出血心律失常心室纤颤高血压脑动脉硬化

器质性心脏病糖尿病甲亢禁忌证【练习】

患者，女，7岁。因腹泻2d，肌内注射庆大霉素4万U，5min后患者突然出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，神志不清，急送急救室抢救。

查体：呼吸困难不规则，脉搏微弱，血压60/40mmHg，心音低钝，心律不齐。

诊断：庆大霉素致过敏性休克。

问题：

1.你所学过的药物中哪个药物可首选用于上述患者的抢救？为什么？2.为加强合维持疗效，还可加用哪些药物？去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）

【药动学特点】

NA口服无效。皮下注射或肌内注射因局部血管强烈收缩，易导致局部组织坏死，故应静脉滴注给药本品不易透过血脑脊液屏障，进人体内后很快被去甲肾上腺素能神经末梢摄取，其余被组织中的COMT、MA0代谢，仅4％～6％以原型由尿排出【药理作用】血管：激动血管平滑肌上的α1受体，使小动脉和小静脉收缩，以皮肤、粘膜血管收缩最明显；其次是肾血管、脑、肝、肠系膜甚至骨骼肌血管，故总外周阻力增加。可使冠状血管扩张，主要是由于心脏兴奋，心肌代谢产物（扩血管物质腺苷增加所致）心脏：激动心脏β1受体，使心肌收缩力加强，传导加速，心搏出量增加。但较AD弱。但反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。当剂量过大时也可引起心律失常血压：小剂量使心脏兴奋，收缩压升高，但血管收缩作用不明显，故舒张压升高不多，脉压加大；大剂量使血管强烈收缩，外周阻力明显增高，使收缩压和舒张压均升高，脉压变小，组织血液灌流量减少【临床应用】休克和低血压：NA用于休克治疗已不占重要地位。目前仅限于早期神经源性休克、嗜铬细胞瘤切除术后和药物中毒时的严重低血压。一般主张与小剂量。受体阻断药酚妥拉明再用，以部分拮抗其强烈的缩血管作用。上消化道出血：取NA1～3mg加入冰0.9％氯化钠溶液150ml，分次口服，使食道或胃粘膜血管收缩而治疗上消化道出血。【不良反应】局部组织缺血坏死：静脉滴注时问过长、浓度过高或药液漏出血管外，可引起局部血管收缩，导致组织缺血坏死。若发现注射部位皮肤苍白时，应立即更换注射部位并局部热敷，必要时用0.25％的普鲁卡因溶液10ml局部封闭，或用酚妥拉明5mg溶于0.9％氯化钠溶液10ml中浸润注射。急性肾功能衰竭：用量过或大用药时间过长，由于肾脏血管剧烈收缩，肾血流量减少，导致尿少、无尿甚至肾实质损伤。故用药期间应注意尿量的变化，尿量应保持在25m1/h以上，否则应减量或停药。反跳现象：较长时间静脉滴注若突然停药，可引起血压剧降。这是由于处于收缩状态的血管停药后迅速扩张所致。故应逐渐减慢静脉滴注速度而后停药。【案例分析】患者，男性，20岁，因感染性休克入院治疗，在应用去甲肾上腺素后发现尿量越来越少，已降至25ml/h以下，此时医生调整方案，换用多巴胺，为什么？患者，女性，20岁，在静滴去甲肾上腺素治疗神经性休克时，发现给药部位出现皮肤苍白、皮温下降、疼痛的原因是什么？此时除更换注射部位、热敷外还可给予何种药物局部封闭治疗？异丙肾上腺素（isoprenaline）【临床应用】心脏骤停：适用于心室自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭而并发的心脏骤停，常与NA合用进行心室内注射，可产生强大起搏作用。房室传导阻滞：可用于治疗Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，一般将本品0.2mg加入500ml葡萄糖注射液中静脉滴注给药。休克：适用于血容量已补足、心排出量较低、外周阻力高的休克。但由于本品能明显增加心率和心肌耗氧量而限制了它的应用。【不良反应】

以心悸、头痛、头晕、皮肤潮红等最常见。偶见严重的心律失常、心绞痛等。支气管哮喘患者因长期反复用药偶有致死者。冠心病、心肌炎、心肌梗死、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进患者禁用。

麻黄碱是从中药草麻黄、中麻黄或木贼麻黄中提取的生物碱。从麻黄中尚可提取出伪麻黄碱等和麻黄油。据现代研究，麻黄碱和伪麻黄碱有舒张支气管平滑肌作用，麻黄油有发汗作用，这与祖国医学中所述的作用基本相符。麻黄碱【药理作用与机制】

为α、β肾上腺素受体激动药，与AD比较，本药的特点是：①性质稳定，可口服；②中枢兴奋作用较显著；③收缩血管、升高血压和松弛支气管平滑肌作用较AD弱而持久；④对代谢的影响很微弱；⑤连续使用可发生快速耐受性。【临床应用】注射可作为局麻的辅助用药以预防和治疗低血压。鼻炎出现鼻塞时，消除鼻黏膜充血和肿胀。用于防治轻度支气管，也常与止咳祛痰药配成复方用于痉挛性咳嗽。缓解荨麻疹和血管神经性水肿等过敏反应的皮肤黏膜症状。【不良反应】

剂量过大或敏感者可引起震颤、焦虑、失眠、心悸和血压升高，为了避免失眠，不宜在晚饭后服用。连续滴鼻过久可产生反跳性鼻黏膜充血。由于本药可从乳汁分泌，授乳妇不宜应用。本药禁用于高血压、冠心病及甲状腺功能亢进患者。多巴胺机制：DA除直接激动多巴胺受体、α和β受体外，还有促进NA释放的作用。作用：小剂量DA主要激动多巴胺受体，使血管舒张，特别是肾、肠系膜和冠状血管。中等剂量可同时激动心脏β1受体，使心脏兴奋，但对心率的影响不如AD和异丙肾上腺素，较少引起心律失常，故收缩压升高，舒张压不变或略有增加，脉压差增大；大剂量时激动α受体，使血管收缩，收缩压及舒张压均升高。【临床应用】DA是目前治疗休克最常用的药物，其优点为：①明显增加重要器官的血流量；②增加尿量，改善肾功能；③不易引起心律失常。DA适用于感染性、心源性及出血性休克等。特别对心肌收缩力减弱、尿量减少的休克效果好。用药时应注意补足血容量与利尿药合用治疗急性肾衰竭。【不良反应】

一般较轻，偶见恶心、呕吐、头痛。用量过大或静脉滴注太快可出