2023年流行病学知识点

病因与病因推断

ＣａｕsatｉonandCausalInference病因的概念

CｏｎceptsoｆDｉseａseCａuses一、病因的定义DｅfiｎiｔｉonofDｉseａseＣauses任何一种疾病发生都有其相应的致病因素,即病因(cａuseofdｉsｅaｓe)。疾病的种类不同,病因的种类亦不同,如传染性疾病,其病因相对简朴;而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂并且绝大多数疾病的病因尚不完全明确。因此研究病因特别是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容。也是流行病学研究的重点内容之一。由于只有了解疾病发生的因素，才有也许对其做出对的的诊断,有效的防止和治疗，才有也许采用特异性的干预措施,从而有效地防止和控制疾病。第一节病因的概念

SectiｏnＯneConceptsofDiseaseCauｓesKocｈ病因假说在传染研究中起了很大作用，但随着科学的发展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，例如肺结核病,除了肺结核感染外,其他像营养不良,过度疲劳，遗传因素等都可影响肺结核的发生，此外，一些慢性病如恶性肺癌,心血管疾病,糖尿病等更不能用Ｋoch学说来解释,因此，目前人们对病因的结识已发展成“多病因学说”。目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增长的因素，就可以认为是疾病的病因,当它们之中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。也系指，能引起人们发病的概率增长的内外环境的因素，一般在非传染病的病因,称为危险因素（ｒiskfacｔorｓ)。其中有直接病因(directｃause），有些是间接病因(inｄｉｒｅｃtcａusｅ);有的是重要病因(primarｙｃａusｅ),有的是辅助病因（auxｉliaｒycaｕｓe)，尚有人将病因分为必要病因(neｃessaｒycausｅ）和充足病因(ｓuｆｆiciｅｎtcause）。必要病因指缺少某种因素即不能引起某疾病,该因素称为该病的必要病因(ｎecｅｓsarycaｕｓe)，一般适应于解释传染性疾病,职业病和地方病,都有一个比较明确的必要病因,而大多数的慢性非传染病尚未发现他们的必要病因。充足病因指有某种因素的存在,必然会发生某疾病，该因素称病的充足病因(sufficiｅｎtcause）,如结核杆菌传染只是结核发生的一个必要病因,是必不可缺少的因素而不是结核病的充足病因,由于结核杆菌感染后不一定会发生结核病，假如结核杆菌的存在,再加上营养不良,过度疲劳，年龄等因素存时，才也许发生结核病，这些因素是构成结核病的充足病因。大多数非传染疾病其充足病因不止一个，有的也许多个充足病因,因此这些疾病也许没有必要病因。吸烟既不是肺癌的必要病因,也不是肺癌的充足病因（由于有的肺癌者终身未吸过烟,有许多长年吸烟者并没有发生肺癌）。二、病因模型AGｅｎeraｌModelofCaｕsaｔion在疾病的病因学研究中,用流行病学研究提出了一些疾病发生的模型。（一)疾病发生的三角模型Ｅpidemｉoｌoｇictriａｎｇle疾病发生的三角模型,亦称流行病学三角（eｐidemiologｉctriａnglｅ）,该模型由致病因素（ａgent）,宿主（ｈoｓt)和环境(ｅnvirｏｎmeｎt)三个要素共同组成,三个要素相称于等边三角形的三个角,三者间保持动态平衡，就不会发生变化,另两者不能产生适应性变化,这种平衡就也许被打破。就会发生疾病。(二）轮状模型Wｈeelmodｅl该模型由致病因素,宿主和环境所组成,宿主处在环境的周边之中，仿佛一个车轮，故称轮状模型，模型的中心环（轮轴）是宿主，轮心部分为遗传内核，围绕宿主的环境可分为社会环境,生物环境和生物化学环境。该模型强调宿主与环境之间的密切关系,强调健康和疾病是宿主与环境互相作用的结果，宿主对环境而言，有适应的一面，但也有受其影响产生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和环境三角之间不断互相作用,处在一个动态的平衡状态,一旦环境宿主或致病因素的某一方或几方的变化强变超过了互相维持平衡的限度时,就可以导致疾病。（三）病因网模型Weboｆｃａｕsａtiｏｎ病因网模型强调疾病的发生受多种因素的影响，即疾病的多因性，这些因素互相交错,因成果，果又成因,因果相连形成病因网，靠近发病因素越近的因素与疾病的联系越强,靠近发病因素越远的因素，与疾病的联系越弱。三、因果联系方式InteractiｏnａmonｇCauseｓ(一）单因单果一种因素可引起一种疾病或结局FDF：ｆacｔor，D：diｓeａse,death这是传统的病因观，但这种联系的方式是不存在的，由于即使针对有必要的病因的传染病,其病因也不是单一的,由于除了病原体外，尚有宿主易感性、环境因素等的影响。（二)单因多果型Ｄ1ＦＤ2一种因素可以引起多种疾病或结局D3如：慢性支气管炎吸烟肺癌ﻩ冠心病风湿病Ａ型溶血性链球菌细菌性内心膜炎肾小球肾炎单因多果从病因的作用的多效应性方面解释了病因作用的方式。（三)多因单果型F１Ｆ2D多个因素引起一种疾病，Ｆ３可有以下几种表现方式：1．多种因素可独立引起一种疾病或结局。①吸烟大气污染肺癌石棉粉尘2.多种因素协同作用引起一种疾病或结局(因果相连引起一果）②吸烟高血压冠心病高脂肪③机体抵抗力下降寒冷感冒诱发肺结核链霉素营养状态下降耳聋多因单果从疾病发生复杂性方面解释了病因的致病作用。(四)多因多果型高脂膳食吸烟脑血栓肥胖心肌梗塞钠盐摄入过多大肠癌缺体力劳动疾病发生的基本条件ﻫＴｈeＣonditiｏnsoｆＯｃｃｕｒｒenｃｅofＤiｓeases任何疾病的发生必须具有致病因子、宿主和环境三项基本要素。一、致病因子Aｇent(一)生物性致病因子Bioｌogiｃａlａgent生物性致病因子涉及致病微生物（细菌、病毒、立克次体、支原体);寄生虫（原虫、蠕虫、医学昆虫)；有害的动、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈)等。鼻咽癌与EB病毒有关,原发性肝癌与乙肝病毒感染有关，结肠癌与血吸虫有关,糖尿病与病毒感染有关。(二）物理性因素致病因子Phｙｓiｃaｌａgent物理性因素涉及气温（ａiｒtempeｒature）气压（ａirpｒessuｒｅ)、气温（ａｉrｈumｉditｙ）(aｉｒmoｉsｔｕre)气流aｉrｆｌｏw(aircuｒrent)如光、声过度的紫外线照射—皮肤癌。噪声:噪声聋;振动：局部振动病；高压:高原病;低压：减压病；电离辐射:癌症及致突变作用,同位素，微波辐射率。(三)化学性致病因子Chｅmicaｌagｅnｔ化学物质有自然形成和人工生产两部分，过多过度的接触，将有害身体健康。据估计人类的癌症80％~90%由环境污染所致,其中85%~90％由化学因素所致。化学因素可产生急、慢性中毒或“三致”作用，特别工业生产的“三废”和某些化学产品。在致病因子中，化学性致病因子种类最多，致病情况最复杂，是目前病因研究中的重点。二、宿主Hｏｓt重要决定宿主的特性。（一)遗传因素Ｈerｅditaｒｙfａcｔors(geｎetｉｃｆactｏrｓ）目前认为,人类的遗传因素可以引起许多遗传性的疾病，并且遗传因素与人类疾病的关系越来越受到人们的重视。如单基因遗传病(血友病、苯丙酮尿症)；多基因遗传病(高血压、糖尿病、恶性肿瘤)等显性遗传、隐性遗传病等。(二)免疫状况Immuneｓtaｔe（functioｎ）人体的免疫状况对疾病的发生起很重要的作用,免疫状态好的人，抗病的能力强,相反则弱,人体的免疫功能在成年后,随着年龄的增长而下降，免疫辨认能力和免疫反映能力也逐渐减弱，对疾病的抵抗力减少，这解释了为什么老年人各种疾病高发,各种慢性病，大多数肿瘤的发病率随着年龄增长而增长。(三)年龄与性别Ageanｄgender不同的年龄的人也许患不同的疾病,如婴幼儿易患呼吸系统的疾病;中老年人易患心脑血管疾病,糖尿病,恶性肿瘤等慢性疾病，并且随年龄的增长其患病率和死亡率在增长。不同性别的人患病有一定的差异，除了宫颈癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌症如胃、肺、肝癌等,男性均高于女性；胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等女性高于男性;甲状腺肿女性高于男性,年龄与性别对疾病频率的影响,重要与暴露的机会，免疫状态和生理解剖特点不同有关。(四)民族和种族Rａcｅandｎatｉoｎ不同种族由于遗传、饮食、风俗习惯及居住的地区不同,某些疾病的发病率也有种族的聚集性和差异性。据调查,朝鲜人高血压发病率高于同地区其他民族。日本的胃癌,脑血管病的死亡率在全世界是较高的。(五)行为Ｂeｈavｉor1．不良的行为如吸烟、酗酒;２.不良的饮食习惯如高钠盐膳食,喜食生、冷、热、硬、刺激及焦糊的食物、进食过快,暴饮暴食、蔬菜水果摄入过少。３．活动过少，缺少体育锻炼，赌博，长期看电影或电脑游戏。４.不健康的性行为。５.滥用药物。６．不遵纪守法（法律及交通规则）。（六）心理及精神因素Mentaｌａndpｓychicfactors心理因素:恐惊、焦急、苦闷、烦躁社会心理因素：人际交往，工作压力,生活挫折，自然灾害等。三、环境environment(一)自然环境Nａturalｅnvironｍｅｎt涉及气象因素及地理因素Cｌｉｍaticｐheｎomeｎoｎanｄgeｏｇraphｙconditiｏnｆactors1.日照sunshinｅ紫外线有助于维生素Ｄ的生物合成,紫外线照射局限性时可使儿童佝偻病，老年的骨质疏松发病率增长。紫外线过度照射则引发皮肤损害,甚至引起皮肤癌。2.气候ｃlimatｅ气温、气湿、气压、气流超过一定范围将危害机体的健康、甚至导致疾病。3.海拔高度elevatiｏｎ4.地理位置ｇｅｏgｒaphicａllocａtiｏｎ地质环境中某些元素的缺少可导致地方病,如碘缺少病,地方性氟病等。(二)社会环境Socｉalenvｉronment见前述。病因研究方法ﻫMethodsofＣausalStudy整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：①根据研究背景构想也许的病因模型;②一般而言,描述流行病学提出病因假设,分析流行病学或流行病学实验验证假设;③根据病因判断标准做出综合证价。一、病因研究的推理方法（一)假设演绎法描述流行病学研究涉及临床多病例观测,生态学研究和横断面研究等,这些研究之所以称为“描述性”的，是由于它们重要陈述疾病的现象,一般不涉及疾病本质的因果关系;它们能提供病因分析的初步线索,形成病因假设。得到假设后,用分析流行病学或流行病学实验研究来检查假设。对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法,就是假设演绎法。假设演绎法的推理过程如下:过程1：假如假设H则必然推出经验证据E。过程２：获得经验证据E，所以反推假设H也许成立。整个推论过程为:①从假设H演绎（必须)地导出具体的证据E；②用观测或实验检查这个证据,假如证据E成立,则假设H就也许成立。例如：假设H为乙型肝炎病毒(ＨＢV)连续感染导致原发性肝癌(PHＣ)；根据该假设H，加上相关背景知识等前提，演绎地推出若干具体经验证据E１（肝癌病例组的HBV感染率高于对照组）,E2（HBV感染组肝癌发生率高于非感染组)，Ｅ3(控制HBV感染后，人群肝癌的发生率下降)。假如多个证据E１,E2,Ｅ３成立,则假设Ｈ亦获得较高强度的归纳支持。(二）Mill准则(Mill’ｓcａnnｏn)１、求同法2、求异法3、同异并用法4、共变法5、剩余法(一）求异法Ｍｅthodofdiｆference即从同中求异。同一类人群或生活在同一环境中的两种人群中，某病的发病率有差异,在一部分人中有某因素的存在,而在另一部分人中没有该因素,该因素则也许是某种疾病的病因。如新疆察布查尔病的流行区,锡伯族人发病率较其他民族高，流行病学调查发现,锡伯族人吃一种特殊的食物—米送乎乎（面酱）,由此怀疑该食物是引起该病的因素，经证实该食物被肉毒梭菌毒素污染。后证实，销毁该食物该人群不再发生该病。(二）求同法Ｍethoｄｏｆａgreemｅnt即从异中求同。在不同的情况下,病人都接触了同样的致病物质,该因素便是该病的病因。例如,在某一地区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒中发现,不同的人群—学生、教师及工人中暴露于可疑食物者发病，未暴露者不发病。又如艾滋病者中除男性同性恋者高发外，静脉吸毒者、接受血液制品者也易发生,因此可以推测,经血液的传播是该病的危险因素。(三)共变法Methodｏfconcomitantｖarｉation假如某种因素的出现或消长状态与某种疾病的出现或消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的假说,这种推理的方法称共变法。例如新生儿短肢畸形的发生率与“反映停”销售的数量呈平行关系;如地方性氟病（氟斑牙和氟骨症）随饮水中氟含量增长而增长，地方性甲状腺肿大的发病率随环境中碘的缺少而升高。（四）类推法Mｅｔｈｏdofaｎalogｙ所研究的疾病的分布与病因已清楚的疾病的分布特点相似或一致时，经演绎推理，提出两种疾病的病因也许相同的假说,这就是类推法。例如,克山病的病因未知，但克山病的分布与动物的白肌病的分布一致。动物的白肌病是由于动物缺硒所致。并且,克山病的病理变化与动物白肌病的病理变化一致，由此可推测,人类的克山病与动物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同时补硒治疗,克山病得到缓解和治疗,证实了这一假设（五)排除法Methoｄoｆexclusion在可疑的致病因素中,逐个排出那些不也许的致病因素,剩下最后的一个因素则也许是疾病的可疑因素。１９７２年上海发生桑毛虫皮炎的流行,调查组在调查诸多相关的因素中，逐个排出了工厂废气、植物花粉和纤毛、吸血、节肢动物、其他毒蛾后,最后怀疑为桑毒蛾的蚴虫桑毛虫所致,最后证实了这一假设。用流行病学方法推断病因的基本环节一、提出病因假设二、检查假设

ToTestＨypoｔhesis病因假设建立后，应用分析流行病学的方法，如病例对照研究和队列研究来检查假设因素与疾病之间的相关性，目的是从相应研究中进一步推论两者的因果联系，以检查病因假设。病例对照研究是比较病例组与对照组危险因素的暴露比例是否具有差异及其差异的限度；而队列研究是比较具有危险因素的暴露组与非暴露组的发病率(或死亡率）是否具有差异及其限度。三、验证假设ToVｅｒｉfytｈeHｙpｏtｈesis通过病例对照研究和队列研究等病因假设进行初步检查后，一般需要通过流行病学实验研究来证实病因假设，实验方法可人为地控制某些因素,它不仅能控制那些已知是重要的混杂因素,并且也能控制那些尚未被结识的混杂因素。实验流行病学又称“干预实验”在记录学上完全可比的情况下,比较暴露组（干预组)与对照组发病或死亡水平的差异,从而证实假说的真实性。实验性研究分为:（一)动物实验Ａniｍalexｐerimｅnｔ动物分为两组,一组为实验组,给予某因素或给予高剂量;对照组不给予该因素或给低剂量,如实验组动物发病率或死亡率高于对照组,则病因的致病作用就可得到证实。(二)人群干预实验Ｃommｕnityiｎterveｎｔｉonｔrｉal人群干预实验是通过干预,减少人群中某因素的存在,如某因素减少后,人群中某病的发病率或死亡率明显地低于对照组或干预前,也可证实病因。如严禁生产销售“反映停”，宣传“反映停”的危害，劝阻孕妇停止服用“反映停”等干预措施,使得新生儿海豹肢畸形的发生率明显下降，从而证实了反映停是新生儿海豹肢畸形的致病因素(推理方式见图2-4）。因果推断ﻫCausalInfｅｒenｃe一、排除虚假联系和间接联系ToRemoｖeSpurioｕｓanｄInｄiｒｅcｔAｓｓociaｔｉonofCausaｌ(一)虚假联系Ｓpｕriｏｕsassociatiｏn如研究的因素与某病之间有记录学联系时，还应分析它们之间是否存在虚假联系或间接联系,必须在排除了这两者之后,才可进行病因推断。虚假联系是指本来两事件之间不存在记录学上的关联,但由于在研究过程中的存在某些错误或机遇，使得两者之间表现出记录学上的联系,也称人为联系。往往由于实验设计时，没考虑到设立对照组，对照组选择不恰当、观测指标不客观，样本代表性较差或存在其他偏倚等，导致表面上的有记录学联系。像“鸡鸣而天晓”，把现象和本质联系起来。(二)间接联系ｉndirectaｓｓocｉａtion间接联系又称继发联系(sｅcoｎdaryaｓsociａｔion）,是指两事件之间本来不存在记录学上的关联，但由于两事件的发生都与另一种因素有关，从而导致两事件间出现记录学上的联系。肺癌与冠心病是间接联系而不是因果联系,由于我们不能通过治疗肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。二、判断因果联系ＴｏDeteｒmiｎeＣaｕsａlＡｓsoｃｉａtion只有排除了虚假联系和间接联系,才干判断为因果联系。三、因果推断的标准CriteｒiａoｆCausalInference（一）联系的强度Streｎgtｈofasｓociatiｏn评价暴露与疾病关联强度的重要指标是相对危险度（relativeｒisk，RR）,RＲ=暴露组发病率（或死亡率）/非暴露组发病率或死亡率;RR＜1,暴露组发病率比非暴露组小，表达暴露因素为保护性因素；RR>１，表达暴露因素是疾病的危险因素。(二）联系的时间性Teｍｐoraｌitｙｏfassociation,Tiｍesｅquencｅofasｓociaｔｉｏｎ从时间上来说,因在前，果在后，这是因果联系的必要条件。此外，因与果之间还要有一定的“潜伏期”。由于慢性病潜伏期较长，要明确地鉴定它的可疑病因一定在前是有困难的,因此我们不能否认无因或结果在前。(三)联系的一致性Ｃｏnsistencyoｆassociａtioｎ在不同时间、不同环境下,由不同人，用不同方法进行研究，获得同样或类似的结果，称联系的一致性，也称联系的可反复性。（四）联系的特异性Sｐeｃificityofaｓsocｉａｔion假如某病与多种因素有关，或某因素与多种疾病有关，就不能称为特异性。但是随着人们对疾病病因研究的不断进一步，特别是对慢性疾病病因的探讨,该标准的概念也许是不存在的，或是无用的。所以国内、外的研究学者主张放弃这一标准,该标准源于Henle-koch(１882年)原理的病因特异性。(五）分布的一致性Coｈerｅncｅoｆassoｃiaｔiｏn(disｔriｂution）疾病的时间、地区、人群的分布应与病因的分布一致，例如,传播疟疾的按蚊的地区分布，传播血吸虫的钉螺的分布与疟疾和血吸虫的地区分布是一致的。又如新生儿海豹肢畸形的时间、地区、人群分布与反映停销售的时间、地区、人群分布一致，从而证明它们之间的因果联系。（六）剂量反映关系Dose-reｓpｏnserelatiｏnshiｐ也称生物学斜率（biｏlogicgraｄient),doｓe-ｒesｐoｎｓｅcurve当致病因素分级解决时，随着因素剂量的增大,可影响人群发病率的变化,这种关系，可制成相关图形，即形如梯形的曲线，称剂量反映曲线。进行病因研究时，假如存在这种剂量反映曲线，则因果联系的论证越高。在吸烟与肺癌关系的研究中证明，平均每日吸烟支数越多的人,发生肺癌和死于肺癌的危险性越大;相反,曾经吸烟的人群中戒烟的时间越长，死于肺癌的概率越小，有力地说明吸烟与肺癌之间的剂量-反映关系。（七)实验证据Experｉmeｎtｅvidenceofassｏｃiａｔioｎ流行病学(观测性）研究的结果如能得到实验证据的支持及证实，那么它的可靠性及论证性将大大提高，实验性证据可来自现场人群的实验,也可来自临床实验或基础医学实验。如在吸烟与肺癌关系的研究中证实,戒烟能使肺癌死亡率下降，而有人让狗吸入香烟的烟，曾成功地使狗发生肺癌,这些结果都极大地支持了吸烟与肺癌的病因假设。（八）生物学的合理性Bｉologicａlpｌausibilityofaｓsocｉatioｎ暴露与疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识进行解释，这种联系就具有生理学的合理性。假如所研究的某病的危险因素在生物学上具有可解释性，则可增长因果联系的证据,由于吸烟与肺癌的研究中证实,吸烟是肺癌的危险因素。有人进一步分析了香烟中所存在的焦油中具有B(a)P、ＣO等多种致癌物,因此证明吸烟致肺癌是言之有理的。满足上述的条件越多，因果联系的也许性越大,误判的也许性越小,即使不能满足,也不能否认因果关系的存在，尚需进一步研究考证。例一:幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡1、时间顺序的证据324例幽门螺杆菌感染者,2０23中有11％发生十二指肠溃疡，而13３例非感染者仅有0.8％发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。2、关联强度的证据９０%~100%的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OR＞10；感染者１1%在2０23中发生该病,ＲR>10；十二指肠溃疡患者的感染密度(每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高(可达5０%以上),该病患病率亦较高;该病1９世纪患病率达最高峰,而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高;北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染,也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增长幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增长;幽门螺杆菌感染无性别差异,十二指肠溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近,这与女性吸烟率增长有关。３、可反复性证据：许多研究者反复得到相同结果。４、合理性证据：幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞,它可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤。5、终止效应的证据：清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合,其效果等同于组胺受体拮抗剂;用三联抗菌治疗清除该菌后,长期溃疡复发率为零,而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为60％~８0%。从以上证据,可以判断幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联。这再次说明“特异性”标准是无效的。恶性肿瘤流行病学ﻫ（CancerEpidｅｍｉoｌogy）研究方法概述:1、经典流行病学研究以人群为对象,以描述、分析和实验流行病学方法为基本手段,描述恶性肿瘤的流行病学分布特性、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因,探索和评价人群中初期发现、防止和干预恶性肿瘤的方法,并与临床医学相结合,研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。１)描述流行病学研究恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础。建立健全的健康信息系统（hｅalthiｎｆｏrmａtioｎsyｓtem，HIＳ)专项的横断面研究,如江苏启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等肿瘤危险因素监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等2)分析流行病学研究a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用方法之一。如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。值得注意的是肿瘤危险因素的复杂性和病例对照研究方法学上的局限性，在解释病例对照研究的结果时必须充足考虑也许存在的偏倚、混杂和不同因素间的交互作用。b、队列研究涉及前瞻性和回顾性队列研究。3)实验流行病学研究肿瘤的实验流行病学研究,不仅有助于干预或防止肿瘤的发生，并且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种;在河南林县开展“食管癌营养干预实验”等。2、生物标志和肿瘤流行病学研究1）生物标志种类内剂量(inｔeｒnaｌdose)生物学效应剂量(ｂioｌogicalｅffecｔiｖedosｅ):临床前期生物学效果(pｒeclinicａlbiologiｃeffｅct)：易感性标志（maｒkｅrsofsuｓｃeptibilｉｔy):2)生物标志流行病学研究的方法学问题鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应的生物标志水平。巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时,可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所相应的致癌因素与该癌症发生的关系。恶性肿瘤的流行特性恶性肿瘤的危险因素恶性肿瘤的分布1、时间趋势从世界范围来看,恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除宫颈癌和食管癌外,所有恶性肿瘤都呈上升趋势。导致世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的重要因素是：人口构成和居民健康状况的变化行为方式的变化环境的改变2、地区分布特点1)恶性肿瘤在世界范围内的分布恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同,且不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别2)同一肿瘤在不同地区的分布各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的,常有明显的高发区和低发区。如肝癌：高发区在亚非地区,部分高发点死亡率可达１0０/１0万以上，而欧美较少见，约为2/10万。在我国的分布也有其特点，南方高于北方,东部高于西部,沿海高于内地，以江河三角州地区和沿海岛屿为多发,提醒地理环境及这些地区共有的气候条件也许与肝癌发病有关。3）恶性肿瘤城乡分布恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。2023年我国部分城市和农村的死亡率：城市农村肺癌４2.１／１0万21.１／10万肝癌２２.2/1０万2６.1/1０万乳腺癌4.3／1０万2．1/10万胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。3、人群分布特点1）年龄恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同,一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：（1）婴儿期高峰型:发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如:肾母细胞瘤。(2)连续升高型：发病率随年龄连续升高。如：胃癌、食管癌,提醒致癌因素在人生过程中连续存在。（３)上升后下降型:发病率上升至一定年龄后下降。如：目前肺癌的死亡率在7５岁后有所下降。(4）双峰型:发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰。如：乳腺癌,一在青春期，一在更年期。２）性别恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外,通常为男性高于女性,其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。肝癌的性别比在高发区可达4-６:1，低发区为2-3：1。肺癌性别比为1．5－3:1,１994年我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为47.０／10万和20.5/１0万，农村地区为2５．０/10万和9.６/10万。3）婚育状况宫颈癌:早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，说明宫颈癌的发生也许与性行为和性卫生有关。乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者,生育、哺乳等导致的生物学和内分泌变化也许与之有关。４)种族不同种族间某些癌症的分布也许不同。例如：鼻咽癌多见于中国的广东方言人群，原发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关。癌症的种族差异提醒人群的生活习惯和遗传特性也许与其对某种肿瘤的易患性有关。５)职业癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史；职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。６)移民移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。在新环境中,其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比较同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率,从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。例如我国在世界各地的华侨,特别是广东方言者,不管是在东南亚还是北美,其鼻咽癌的发病率远较本地人为高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性恶性肿瘤的危险因素1、行为生活方式吸烟、饮酒膳食、饮水不良生活方式和习惯2、环境理化因素环境化合物电离辐射3、病毒等生物病因4、机体因素遗传易感性精神因素其他个体的年龄、性别、先天情况、免疫、内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。§恶性肿瘤的防止策略与措施:恶性肿瘤的防止策略坚持防止为主方针加强恶性肿瘤监测恶性肿瘤的防止措施病因防止：1.鉴定环境中的致、促癌剂2．建立化学防止方法３.改变不良生活方式4.合理营养膳食5．控制感染二级防止:1．筛检２．此外，还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级防止。三级防止：癌症的三级防止规定规范化诊治方案,为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀,提高晚期癌症病人的生存质量。糖尿病流行病学概述１、糖尿病(Ｄiabeｔesmｅlｌiｔｕｓ,DM)古称消渴病，医史记载已逾两千年。2、近几十年来,糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重危害大众健康的慢性非传染性疾病3、199８年全球有糖尿病患者1.3５亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将重要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。４、糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的重要因素之一。５、随着近年医疗费用的迅速增长，糖尿病所致的经济承担还将继续加重。一、糖尿病的定义和分型糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱,其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌局限性和／或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱,导致多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。糖尿病分为４型,即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。二、糖尿病的诊断标准糖尿病的流行病学特性糖尿病中90％为2型糖尿病,1型糖尿病仅占４－6％，其它类型的糖尿病更少,因此本节重要介绍这两种类型的流行病学特性。1型糖尿病的分布(一）地区分布1.国家间和地区间:不同地区、不同种族中差异很大。2.城乡间城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村(二)人群分布1．性别和年龄１型糖尿病的发病率男、女性别相似高发年龄为青春期,发病风险最高的年龄段是１０~14岁,青少年以后，发病率下降。2.种族和民族(三）时间分布１、季节性1型糖尿病的发病有一定季节性２、长期趋势１型糖尿病年增长率为３.０％，特别在低发病率人群中增长更明显1９88~1９96年,我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图２3-２）二、2型糖尿病的分布（一)流行情况工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化,发展中国家糖尿病患病率逐年上升,某些地区已达成一个很高的水平(二)地区分布1.国家间或地区间2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同２.我国部分省市糖尿病患病情况标化患病率最高的是北京，达４.56％,最低的是浙江，为1.99%。3.城乡分布城市和乡村糖尿病患病率有明显差别,特别在发展中国家。我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高（4.58％）,依次为中小城市(3.37％)、富裕县镇(3.２９%)和贫困县农村(１.７1％）。(三）时间分布近几十年来,２型糖尿病的患病率呈现连续增长趋势（四)人群分布1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增长而上升,在40岁以上人群中患病率显著升高2．性别西欧与美国，女性患病率高我国1997年11省市糖尿病患病率调查表白，女性患病率(3.79%)高于男性(3.40%)３.职业职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。4．种族和民族不同种族,2型患病率不同,患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabanｓca印第安人,患病率为２％。5.家族史6.移民研究7.社会经济地位糖尿病的危险因素（一)1型糖尿病1.遗传因素2.病毒感染3．自身免疫4．其他环境因素(二）２型糖尿病１.遗传因素2.肥胖（或超重）３．体力活动局限性４.膳食因素5．初期营养6.糖耐量损害7．胰岛素抵抗(IR)8.妊娠和2型糖尿病9.社会经济状况1０．高血压及其它易患因素第三节糖尿病的防治策略与措施

一、防治策略以健康促进为手段的社区综合防治1.制定长远的糖尿病防治国家行动计划2.加强与WHＯ、国际糖尿病联盟(IDF）等国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国内多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。3.建立糖尿病三级防治和疾病监测网4.开展社区综合防治5.对一般人群、高危人群和糖尿病患者采用有针对性的防治措施,提倡在开展一级防止的同时，强调二级防止和三级防止6．有计划地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工作者等专业人员开展教育和培训7．研究和评价糖尿病社区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治二、防治措施（一)一级防止措施（二）二级防止措施（三）三级防止措施药物流行病学有关的几个概念药物的危害重要涉及:药物不良反映(adverｓeｄｒｕgreactiｏｎ，ADR)不合理用药所致的药物毒副反映等。ＡDＲ是指“合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反映”。一般按是否与剂量有关分为Ａ类反映和B类反映。A类反映与剂量有关，因而是可预期的,涉及过度作用（ｏvereffect）、副作用(sideeｆfeｃｔ）、毒性反映(toxicreacｔion)、首剂反映(fiｒｓｔ－doseresｐonse）、继发反映（seｃondaｒyreａcｔiｏn)、停药综合症(withdrawaｌsｙnｄrｏmｅ）。B类反映与常规的药理作用无关,反映的发生与剂量也无关，也许涉及遗传易感性和变态反映等机制,因此难以预测。药源性疾病ﻫ(drｕg-ｉｎｄuceｄｄiｓeaseｓ,DID)当不良反映致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状与体征时,就成为药源性疾病(drug-inｄuceddiseaｓeｓ，DID）。DＩD不仅涉及药物正常用法用量情况下产生的不良反映,还涉及由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。概述一、药物流行病学的产生和定义二、药物流行病学的研究内容三、药物流行病学的用途一、药物流行病学的产生和定义药物流行病学是近年来临床药理学与流行病学两个学科互相渗透、延伸而发展起来的新的医学研究领域，也是流行病学的一个新分支。定义一：(Porta，Ｈartzeｍa1987)定义二：（Lａst1988)药物流行病学（我国1995)：是应用流行病学的原理和方法,研究人群中药物的运用及其效应的一门应用学科。二、药物流行病学的研究内容1、药物流行病学的方法学研究；2、挑选和推荐药品,保障合理用药；３、药品上市后监测方法规范化与实用化；4、研制使用药物不良反映因果关系判断程序图或逻辑推理流程图；５、研究处方者的决策因素；６、对常见药、多发病的用药进行重点研究,推动合理用药;7、以社会人群为基础对抗菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果,进行系统、进一步、有效的推动与实践。三、药物流行病学的用途（一)提高上市前(pre－mａrｋetiｎg）临床实验的质量(二)重要用于上市后（poｓt－markｅｔｉng)研究上市后(post-maｒketinｇ）研究1、补充上市前研究中未获得的信息不良反映的发生率,或是有效效应的频率药物对特殊人群的作用并发疾病和合并用药的影响新药与其他常用药的比较与评价２、获得上市前研究不也许得到的新信息发现罕见的或迟发的不良反映或有益效应人群中药品物运用情况过量用药的效果药物花费和效益评价药物流行病学的资料来源及其收集一、常规资料二、专题资料一、常规资料（一)生命记录资料１、人口资料（1)计算相对数；（2）在比较地区间药物流行病学结果时用于标准化；(3)用于研究影响药物使用或选用的因素。2、死亡资料可以发现进行下一步药物流行病学研究的重要线索3、疾病资料重要性（二)有关机构收集的资料(三)药厂及药商拥有的资料（四）医院的资料二、专题资料面访、信访、实验室检查等药物流行病学的研究方法一、描述性研究二、分析性研究三、实验性研究一、描述性研究1、病例报告优点：发现可疑的AＤR或DIＤ缺陷:无对照,不能进行因果关系推论难以探测常见或迟发的ＡDR或DID２、生态学研究生态比较研究生态趋势研究特点:粗线条的描述性研究,为病因分析提供线索。３、AＤＲ监测(１）自愿报告系统(spｏｎtａｎeｏｕsreporｔｉｎｇsyｓtｅｍ;SRS)又称黄卡制度(yelｌｏwcａrdｓｙstem)自愿报告制度有两种类型，一种是所报告的事件中限于医生（或观测者）认为可疑的ADＲ；另一种是指报告所有的医学事件。优点:（１)可以快速进行追踪；(２)费用低;（3)覆盖范围广，理论上涉及了暴露于药物的整个人群、所有药物、所有类型的不良反映、涉及所有医生;（4）研究工作的连续时间没有限制；(5）不影响医生的处方习惯或平常临床工作。缺陷：(１)不能证明因果关系；(2)不能对不良反映事件进行完整评价;(3)得不到ＡDR发生率；(4)漏报现象严重,存在报告偏倚等。(２）义务性监测(maｎｄａtoryｏrｃomｐulｓorymonitoring）(3)重点医院监测(intｅnｓiveｈosｐitａｌmonｉｔorinｇ)重点医院监测系指定有条件的医院,报告不良反映和对药品不良反映进行系统监测研究。著名的波士顿协作药物监测计划(BｏstonＣoｌlaｂoratｉｖeＤrugSuｒveillanceＰｒogram,ＢＣDＳP）就是采用这种监测方法。该方法的目的有四个：提供医院药物使用的模式；获得医院中急性ADR的发生情况，并拟定某些人群亚组是否更容易发生不良反映;获得住院病人发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系；拟定住院前用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联。这种方法覆盖面虽然较小，但针对性和准确性提高,能反映一定范围内某些药品的不良反映发生率和药物运用的模式。重要缺陷是花费较高,多用于临床常用药物,而对目前关心的一些重点药物，特别是新药的问题无法提供即时回答。(4)重点药物监测(ｉｎtensiｖｅmｅdiｃinesmoniｔoriｎg）（５)速报制度(ｅｘｐeｄitedrepoｒtiｎｇ）如美国、法国等欧共体成员国和日本均规定,上市后的药品发生严重ＡDR要在1５个日历日之内向药品安全性监测机构报告，如属于临床实验之中的药品发生ADR要在７个日历日之内报告。我国规定最迟为１５个工作日之内上报。4．横断面调查在药物运用(drｕgutilization）研究领域的应用更普遍二周用药调查药物运用回顾(ｄrugutilizａtionreｖiew,DUR)二、分析性研究１.病例对照研究在ADR的病例对照研究中，特别要注意的问题是：（1)病例的选择要排除已知病因者。（2)由于AＤR的发生率一般都很低,若选新发病人也许需要数年才干收集足够数量的病例，因此现患病例对研究ＡDR也许更合用。（3）选择对照时要注意对照不应当有或多或少也许使用某种怀疑药物的疾病。(４）为了增长研究的把握度,最佳增长对照人数,如采用1：21:4的研究。（5）一般而言,应当将已知的危险因素进行匹配，但要尽量避免匹配潜在相关的因素。（6)分析、控制各种偏倚。药物流行病学观测性研究中最常碰到的偏倚之一是“指示混杂”(confｏundingbyinｄication）。(7)采用恰当的分析方法。（8）因果推断。２．队列研究队列研究重要用于检查病因假设。在药物流行病学研究中，可追踪观测服药组与未服药组某种疾病（即不良反映)的发生情况,以判断药物与不良反映之间的关联，队列研究可以是前瞻性的，也可以是回顾性的。三、实验性研究传统的流行病学研究方法病例交叉设计(caｓe－ｃrossoveｒｓｔｕdy）病例－时间－对照研究（cａｓe-ｔｉme－cｏnｔroｌｓtuｄy)巢式病例对照研究(nestedcａsｅ-controｌstudy）病例－队列研究（cａｓｅ-cohｏrtｓtuｄy）等一些杂交设计药物遗传学(pharmacｏgenｅtiｃs）和药物基因组学(ｐｈａrmacogenomｉcs)ADR因果关系评价一、ADR因果关系评价准则二、因果关系评价方法一、ADR因果关系评价准则１.时间方面的联系2.联系的普遍性3．联系的特异性4.联系强度5．有否其它因素或混杂因素ADR因果关系评估的五级标准肯定很也许也许条件可疑时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理不符合前述各项标准与已知的AＤR相符与已知的ADＲ相符与已知的ADR相符与已知的AＤR相符停药后反映停止停药后反映停止患者疾病或其它治疗也可导致这样的结果不能合理地以患者疾病来解释

重新用药反映再现无法用病人疾病来合理解释

流行病学中常见的偏倚及其控制误差(ｅrror)对事物某一特性的测量值偏离真实值的部分。涉及随机误差、系统误差随机误差：指随机抽样所得的均值与总体参数的差异，也称抽样误差。只能减少，不能避免。随机误差的两个特点1、样本的观测值都在平均值上下分布,从许多无偏倚样本中得到的观测值均数，假如数量较大，总是趋向于接近总体值；2、随机误差的范围可以用可信区间估计,当保持随机方法而加大样本时，样本均值逐渐向总体均值接近。系统误差：当对群体的某一特性做一次测量或对某一个体的某一特性做多次测量时，所得均值与总体间的真实性也会产生误差,假如误差向量的方向一致或基本一致时，这种误差称为系统误差。随机误差和系统误差的区别1、假设一项研究可以将样本量增至无穷大，假如研究样本无穷大能使误差减小到零，则此误差为随机误差。系统误差不受样本量增长的影响,因此在研究样本无穷大时仍然存在的误差是系统误差;2、适当的反复实验或增长样本含量可以减少随机误差,但不能减少系统误差。偏倚(ｂias)：指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目的人群中该变量的真实值,使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差导致的。选择偏倚(selｅctioｎbias）：指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特性上的差异所导致的系统误差。重要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均也许发生，以在病例对照研究与现况研究中为常见。常见的选择偏倚1、入院率偏倚(admiｓsionrateｂiaｓ）亦称伯克森偏倚(Beｒkson’sbiaｓ），是指运用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同或就诊机会的不同而导致的偏倚。用住院病例进行研究时也许没有涉及:1）抢救不及时死亡的病例2)距离医院远的病例3)无钱住院的病例4)病情轻的病例2、现患-新发病例偏倚（Prevａlenｃe-incideｎｃｅbｉas）又称奈曼偏倚（Neymａnｂias）,凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或现患病例的暴露状况，致使调查结果出现的系统误差都属于本类偏倚。３、无应答偏倚和志愿者偏倚(non-rｅsｐｏndentbｉaｓａｎdvolunteeｒｂiａｓ)无应答者指调核对象中那些由于各种因素不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者也许在某些重要特性或暴露上与应答者有所区别。假如无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚，即无应答偏倚。4、检出征候偏倚（deｔectiｏnsignaｌbiａs)亦称为揭露伪装偏倚(ｕnmaｓkiｎｇｂias）,指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，担由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医,接受多种检查,导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该病相关联的错误结论。5、易感性偏倚(sｕｓceｐtibilitｙbｉas）有些因素也许直接或间接影响观测人群或对照人群对所研究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的虚假联系,由此产生的偏倚称为易感性偏倚。6、排除偏倚（ｅxｃlｕｓiｖebiａs）在研究对象的拟定过程中,没有按照对等的原则或标准，而自观测组或对照组中排除某些研究对象，这样导致因素与疾病之间联系的错误估计,称为排除偏倚。选择偏倚的控制１、研究者应充足了解该项研究工作中各种也许的选择偏倚来源,并在研究设计过程中尽量避免;严格掌握研究对象的纳入与排除标准,使研究对象能较好地代表其所出自的总体；2、为了避免存活因素的影响，在进行病例对照研究时,假如病例组选择新诊断的病人，则对照组不应由慢性病病人组成;假如对照所患的慢性病严重地影响暴露，则更不应作为对照;信息偏倚（informatioｎbiａs）又称观测偏倚（ｏｂsｅrvaｔｉonaｌbiａs），指研究中有关研究对象的或来自研究对象的信息是错误的,会产生系统误差。信息偏倚的表现是使研究对象的某种特性被错误分类如暴露于某因素者被错误地认为是非暴露者，某病的患者被认为是非患者。常见的信息偏倚１、回忆偏倚（recallbias)指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整,使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。2、报告偏倚(ｒeｐoｒtingbiaｓ）与回忆偏倚不同,报告偏倚是指研究对象因某种因素故意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称说谎偏倚。３、诊断怀疑偏倚(ｄiaｇｎosticsusｐicioｎｂias）假如研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，怀疑其已经患某病，或在主观上倾向于应当出现某种阳性结果,于是在作诊断或分析时,倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组进行非常细致的检查，而对非暴露者或对照组则不然,从而使研究结果出现偏差。４、暴露怀疑偏倚(eｘｐoｓuｒesuｓpｉｃionbｉaｓ)研究者若事先了解研究对象的患病情况或某种结局，主观上认为某病与某因素有关联时,在病例组和对照组中采用不同的方法或使用不同深度和广度的调查方法探索可疑的致病因素,从而导致错误的研究结论，由此引起的偏倚称为暴露怀疑偏倚。５、检出偏倚(ｄetectioｎbｉａs)实验过程中由于实验的仪器和试剂质量不好及操作人员的操作误差导致的偏倚称为检出偏倚。6、诱导偏倚（iｎduceｍentbiaｓ）在调查过程中,调查者询问技术不妥,或者为取得阳性结论，诱导调核对象做某一倾向性的回答，从而使调查到的结果偏离真实情况,由此产生的偏倚称诱导偏倚。信息偏倚的控制１、研究者对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；2、尽也许采用“盲法”收集资料;３、尽量采用客观指标的信息；4、严格调查设计和研究人员的科学态度。混杂偏倚混杂偏倚指在流行病学研究中,由于一个或多各潜在的混杂因素的影响,掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。混杂因素:称外来因素,指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群中分布不均,可歪曲研究因素与疾病之间真正联系的因素。混杂因素的基本特性1、必须是所研究疾病的独立危险因素,假如不找出或不避开,所得的研究结果也许不是研究因素导致的；2、必须与所研究的暴露因素存在记录学联系；3、一定不是研究因素与研究疾病因果链上的一个环节或中间变量。混杂的控制1、限制:针对某一或某些也许的混杂因素,在设计时对研究对象的入选条件予以限制。控制已知的混杂因素，不能控制未知的混杂因素。利:对研究对象针对潜在的混杂因素实行限制后,可得到同质的研究对象，从而可以防止某些混杂偏倚,有助于对研究因素与疾病之间的关系作出较为准确的估计弊：研究对象对总体的代表性也许会受到影响，因而研究结论的外推会受到一定的限制2、匹配:在为研究对象选择对照时,使其针对一个或多个潜在的混杂因素与研究对象相同或接近,从而消除混杂因素对研究结果的影响。利:对某一因素进行匹配可以消除掉该因素也许的混杂作用，提高记录效率弊:失掉了对这一因素进行分析的机会,既不能分析其作为研究疾病危险因素的作用,也不能分析该因素与其他因素间的交互作用，导致信息丢失3、随机化：指以随机化原则使研究对象以等同的几率被分派在各解决组中，从而使潜在的混杂因素在各组间分布均衡。４、记录解决:混杂偏倚在资料分析阶段也可以通过一定的记录解决方法予以控制。如分层分析、使用回归模型等。现况研究中常见的偏倚:选择偏倚无应答偏倚幸存者偏倚报告偏倚回忆偏倚测量偏倚病例对照研究中常见的偏倚:入院率偏倚现患病例-新发病例偏倚检出症候偏倚时间效应偏倚回忆偏倚调查偏倚混杂偏倚队列研究中常见的偏倚：选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚慢性非传染性疾病流行病学第一节概述一、概念:慢性非传染性疾病（nonｃommｕnicaｂledｉsease,ＮＣＤ)指以生活方式和环境危险因素为主引起的以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患为主的一组疾病。二、研究范围与任务1、我国目前NＣD重要研究领域1．肿瘤流行病学指恶性肿瘤，重要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等2.心脑血管病流行病学重要涉及脑血管意外、冠心病、高血压、风心病等3.慢性肺疾患流行病学重要涉及慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等４.精神疾病流行病学重要涉及精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反映性精神病、老年痴呆症等5．糖尿病流行病学涉及胰岛素依赖型糖尿病（１型)、非胰岛素依赖型糖尿病(２型)6．其他如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等2、ＮCD流行病学的研究任务1）研究这类疾病的分布及其变化2)揭示危险因素及其引起疾病发生的机制3）提出并评价防止策略和三级防止措施(二)我国流行概况NCＤ在总死亡中占绝大部分发病人数多，发病增长速度较快重要危险因素的暴露水平不断提高(三)研究的重要性与必要性１.NCＤ是重要的公共卫生问题2.NＣD是丧失劳动能力、影响居民生活质量、导致残疾的重要因素3．导致重大的社会经济承担４．在发展中国家NCD发病的上升趋势未得到有效遏止第二节重要研究内容分布病因防止策略和措施 防治效果评价一、病因研究ﻫ是NＣD流行病学的基础工作,和重要内容（一)重要的危险因素1．吸烟；２．饮酒；3.膳食因素和肥胖;４.缺少体力活动；5．病原体感染；６．遗传与基因因素二防止策略与措施研究双向防止策略:①全人群策略②高危人群策略防止措施：①公共卫生措施②临床措施第三节重要研究方法一、经典流行病学研究方法（一）描述性研究（二)分析性研究（三)实验性研究二、行为流行病学研究方法(一)行为流行病学的概念行为流行病学(behaviｏrａｌｅpidｅmｉｏlogy）是应用流行病学方法研究人群中行为和疾病与健康的关系及其影响因素，并进行行为干预,以减少疾病发生、增进健康的学科。(二)行为流行病学重要研究1引起疾病发生和影响健康状态的行为因素;２这些行为因素在人群中的分布和影响分布的决定因素；３维持健康行为和减少危险行为的干预措施及其效果评价。４行为干预三、卫生经济学研究方法1、卫生经济学（heaｌthecｏnoｍics）：应用经济学理论和方法,阐明和解决卫生服务中与经济有关的问题2、卫生经济学研究内容(1）宏观经济政策对卫生事业的影响(２）卫生筹资、运用和费用控制（３）卫生经济学评价：３、卫生经济学评价的几个概念：１）成本(cｏst）；花费公共和私人的所有人力资源和物质资源2）直接成本（directcoｓｔ）;３)间接成本（indirecｔcosｔ)；4)效果（ｅｆfecｔｉvｅnesｓ)；卫生服务产出的一切结果,涉及可以用各种指标表达的结果５）效益（benefｉf）;用货币表达的卫生服务产出的有用结果６)效用（utｉlitｙ)人们对不同健康水平和生活能力的满意限度。可以用生命或生活质量指标的变化来表达，如质量调整寿命年（ＱALY）和伤残调整寿命年(DALY）质量调整寿命年(QALYs,Quaｌitｙ-aｄjusｔedlｉfeｙeａrs)一种调整的盼望寿命，用于评价和比较健康干预。假如健康的生活了一年则记为1;假如死亡则记为0;假如是伤残则根据适当的标准记为0~1之间的数字。假如通过诊断，认为一位患者可以以现在有疾病的状态生存2023。假设这位患者可以选择完全健康但是生存的时间将会减少为8年,则该患者此后２02３将被认为是8个质量调整寿命年(QAＬYｓ)。伤残调整寿命年(disａｂｉlityadｊustｅdlｉfeyeａr,ＤALY）:是指从发病到死亡所损失的所有健康寿命年，涉及因早死所致的寿命损失年(ＹLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLＤ)两部分。成本效益分析ＮCD研究中常用效益成本比率（ｂenefit-costｒatio）法即卫生服务效益现值总额(B)与成本现值总额(C)之比(Ｂ/C)四、人类基因组流行病学研究方法(一)人类基因组流行病学的概念人类基因组流行病学(1９98年提出humａngｅnomｅepidemｉolｏgy,HuGE）是应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人群为基础的研究,评价基因组信息(基因或基因变异及其相应编码的产物）对人群健康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域。人类基因组计划(humangenｏｍepｒｏｊecｔ,ＨＧＰ)是现代遗传流行病学和分子流行病学发展的结果,也符合流行病学自身发展的需要。（二）人类基因组流行病学(ＨuｍaｎGenomeEｐidemｉolｏｇy)研究方法ﻫ1.基因组信息标志2.核酸操作技术3．蛋白质技术4.细胞技术５.染色体技术(三）人类基因组流行病学研究的应用1．评估不同人群中NＣD相关的某种或某些基因变异的分布情况，涉及突变率、突变模式及其与遗传的关系等等。２.分析某些基因变异对不同人群中NCD发生的危险性并评估其限度。3．评估不同人群中基因-基因,基因-环境等互相作用及其与NＣＤ发生的关系。４.在不同人群中开展NＣD基因组信息标志检测实验的实用性、可靠性及影响因素的研究。第四节社区慢性非传染性疾病防治展望我国社区NCD防治基础1、社区NCD防治有法律保证与政策支持2、建立了全国性的NＣＤ防治网络，为进一步进行社区防治打下了组织基础。3、训练了一支社区NＣD防治骨干队伍,集中了一批高层次的专家,提供了人才基础4、在NCD防治方面，取得了一批既具有实践价值又具有理论意义、学术水平的成果,为全面进行社区NCD防治奠定了工作与学术基础。社区防治具有的三大优势:社区管理形式适合我国国情、社情:综合防治顺应我国民情：社区防治发扬了我国传统：目前存在的困难：1、支持社区ＮCD防治的政府法律体系尚有待完善;2、全国各地的防治网络的规划不尽一致,工作进度参差不齐，甚至相差悬殊;3、专业人员的素质尚有待提高,防治措施的过程评价与效果评价局限性；４、资金筹措渠道需要拓宽，补偿机制尚不健全等等。ﻫ筛检ﻫScrｅｅｎing第一节概述一、筛检与筛检实验的定义筛检(screening）是运用快速、简便的实验、检查或其他方法，将健康人群中那些也许有病或缺陷,但表面健康的人，同那些也许无病的人区分开来。筛检实验(screeningtest)就是用于辨认健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者,或高危个体的特殊方法。它既可以是问卷、常规体格检查,内窥镜与Ｘ线等物理学检查，也可是血清学、生物化学等实验室检查，甚至是基因分析等高级分子生物学技术。筛检实验应具有简朴、便宜、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性.二、筛检的分类整群筛检（ｍａｓｓscreｅnｉng）选择性筛检(ｓelectiｖescｒeｅning)单项筛检（sｉｎgleｓcｒeeninｇ)多项筛检(mｕltiplesｃreening)三、筛检的目的①发现某病的可疑患者,并进一步进行确诊和初期治疗②拟定高危人群，从病因学的角度采用措施,延缓疾病的发生,实现一级防止③了解疾病的自然史四、筛检实验与诊断实验的区别对象不同筛检实验以健康人或无症状的病人为观测对象,诊断实验是以病人为观测对象。目的不同筛检实验把病人及可疑病人与无病者区分开来，诊断实验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。规定不同筛检实验规定快速、简便,有高灵敏度,最佳能发现所有病人。诊断实验规定有科学性和准确性，特异度高,能排除所有非病人。相对于筛检实验结果,诊断实验结果有更高的准确性和权威性。费用不同筛检实验应是简朴、便宜的方法；诊断实验多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较贵。解决不同筛检实验阳性者须进一步作诊断实验以便确诊;而诊断实验结果阳性者要随之以治疗。五、筛检的原则不管是医疗实践还是医学研究,筛检对受试者的影响均具有不拟定性，受试者都也许面临一定限度的风险。因此在实行时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。１、知情批准原则2、有益无害原则3、公正原则七、筛检实例全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1９80年在全国有代表性的１4个省市30万人口中开展糖尿病调查。调查方法如下：(一)调核对象按当时人口构成比例自人群中抽取样本。(二）筛检方法⒈初筛40岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐后2小时血浆糖；40岁以上者同时查尿糖和早(午)餐后2小时血浆糖。凡餐后2小时血浆糖在140ｍg/dl以上者认为是疑似糖尿病者，需作复查。⒉复查作口服葡萄糖耐量实验(oralｇlucosetoｌeｒaｎcetext,OGTT)。疑似糖尿病者，按实验操作细则口服葡萄糖７5ｇ,测服前及服后30’、60’、１20’和1８0’时血糖水平。此外规定了不同时间ＯＧＴT曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTＴ曲线有三点超过正常上限，可确诊其患糖尿病，而有两点超过者则为糖耐量异常。由上例可看出查尿糖和餐后2小时血浆糖属于筛检实验,而口服葡萄糖耐量实验乃是诊断实验。此例说明了筛检的定义,筛检实验与诊断实验的区别以及两者的联系。筛检实验的评价筛检实验评价就是将待评筛检实验与诊断目的疾病的标准方法，即“金标准”（goldsｔanｄard),进行同步盲法比较,鉴定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。具体过程为:先拟定适宜的“金标准”,接着用它筛选适量的目的疾病患者(病例组)和非患者(对照组),然后用待评价筛检实验再对他们检测一次,最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价筛检实验对某病的诊断价值。为了减少偏倚，整个过程应遵循盲法原则。筛检实验评价的思想:对比的思想１、拟定“金标准”(goldstanｄarｄ)指目前医学界公认的诊断疾病最准确可靠的方法。通常，活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖，以及特殊影像诊断，或公认的临床诊断标准等作为金标准。其目的就是准确区分受试对象是否为某病患者。金标准的拟定的一些方法某些疾病目前缺少严格的诊断标准。如心绞痛、精神疾患等。采用专家意见作为金标准。大部分癌症和退行性疾病，采用随访获得确切诊断作为金标准。循环推论。用压力计测定肠道痉挛形式作为肠激惹症的特性,而这些特性最先是由临床印象确认的金标准的特点金标准通常具有精确、复杂、昂贵和危险的特性。如：选择胸片和痰检诊断肺炎,而不是活检。选择心电图和血清酶诊断心梗，而不是心导管和影像检查。金标准的相对性。任何金标准不具有恒真性。2、选择受试对象总原则：研究对象可以代表该方法也许应用的目的人群。病例组:应涉及所研究疾病的各种临床类型,以使病例组对该病的患者总体具有代表性。非病例组：应选择的确无该病的其他病例，特别应涉及易与该病混淆的病例,这重要是考察该方法的鉴别能力。此外，随机化原则在选择研究对象中也十分重要3、样本量的估计4、整理评价结果二、筛检实验的评价指标(一）真实性真实性(ｖaliｄity)是指实验结果和真实情况之间的符合限度，又称准确性(accuracy)。评价真实性的指标有：灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、对的指数、似然比和符合率A-真阳性,的确有病又被判断为阳性的人数B-假阳性，的确无病而被判断为阳性的人数C-假阴性,的确有病而被判断为阴性的人数D-真阴性，的确无病又被判断为阴性的人数1、灵敏度与假阴性率灵敏度(sensitiｖity)，又称真阳性率(ｔrueｐoｓｉｔiverate)，即实际有病而按该筛检实验的标准被对的地判为有病的比例。它反映筛检实验发现病人的能力。灵敏度SN＝A/(A＋C)×１０0%假阴性率(fａlsｅｎeｇａtｉverate)，又称漏诊率或第Ⅱ类错误。指实际有病,根据筛检实验被拟定为无病的比例。它反映的是筛检实验漏诊病人的情况。假阴性率=C／(Ａ+C)×100%灵敏度+假阴性率=12、特异度与假阳性率特异度(ｓpeciｆiｃitｙ)，又称真阴性率(truｅnｅｇativeraｔe），即实际无病按该诊断标准被对的地判为无病的比例。它反映筛检实验拟定非病人的能力。特异度ＳP＝D／（B+D）×10０%假阳性率(falsｅpositiveｒaｔe)，又称误诊率或第Ⅰ类错误。即实际无病，但根据筛检被判为有病的比例。