甲强龙治疗支气管哮喘病例分享

施静左鹏华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症医学科病例分享甲强龙在支气管哮喘治疗中的应用患者，xxx，女，61岁主诉：发作性咳嗽、喘气50余年，再发加重15天。现病史：患者50余年来常于受凉、闻及刺激性气体时出现咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽加重时伴喘气，严重时可闻及喉部喘鸣音，秋冬季节反复发作，以夜间症状明显，多次住院治疗，诊断为“支气管哮喘”，经抗炎、解痉、平喘好转出院，平素未规律用药控制。15天前受凉后上述症状再发加重，伴鼻塞、流清涕，未行正规诊治，上述症状逐渐加重，为求诊治遂来我院，门诊以“支气管哮喘急性发作”收治我科。既往：过敏性鼻炎病史。体格检查T36.8℃P134次/分R22次/分BP139/84mmHg。口唇紫绀，颈区及双侧锁骨上窝未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音稍低，双肺满布哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双肾区无扣痛。双下肢无压陷水肿。辅检：血常规：嗜酸性细胞%10.8%，嗜酸细胞计数0.62*10^9/L。血气分析（吸氧下）：PH7.347PCO250.9mmHgPO262mmHgSaO290%肺功能：1.极重度阻塞性肺通气功能障碍；2.肺活量轻度下降；3.最大通气量重度下降；4.呼吸阻力、外周阻力、外周弹性阻力增加。诊断：（1）支气管哮喘急性发作期未控制（2）肺部感染

治疗：（1）激素甲强龙40mgivdripqd×7天→强的松20mgqd，同时加用ICS/LABA吸入治疗；（2）解痉平喘、化痰、护胃等对症治疗；（3）抗感染患者病情明显好转，咳、痰、喘症状显著缓解，肺部哮鸣音消失，氧合改善。出院后继续ICS/LABA吸入治疗，并按医嘱逐渐减量口服激素。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病由多种炎性细胞和细胞组分参与主要特征气道高反应性

-广泛、多变的可逆性气流受限反复发作性的喘息、气急、胸闷和咳嗽等多数患者可自行缓解或经治疗后缓解多种炎症细胞及炎性介质参与哮喘的发生和发展粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺

过敏原CD4＋T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

肥大细胞、嗜酸性细胞、CD4＋T淋巴细胞等浸润为主糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗哮喘的治疗长期控制用药吸入型糖皮质激素（ICS）二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂ＬＡＢＡ沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解用药速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性糖皮质激素甲强龙分子结构C1=C2双键－增加抗炎活性

盐皮质激素活性减弱C6甲基化－迅速起效，

糖皮质激素活性增加C9未氟化－HPA轴抑制弱，

肌肉毒性少C11羟基化－使其无需肝脏转化，直接起效

HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F与氢化可的松比较，甲强起效更快，更安全C6甲基可减少电解质活性，增加糖皮质激素亲脂性，更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官提高抗炎活性减弱水钠潴留糖皮质激素盐皮质激素活性氢化考的松1强的松0.8强的松龙0.8甲强龙0.5倍他米松0地塞米松0与氢化可的松比较甲强龙/美卓乐水钠潴留作用更弱潴钠

高血压

水肿

心衰排钾

肌无力代谢性碱中毒Corticosteroidsinthe21stcentury.WeissmannGerald与强的松比较，甲强龙/美卓乐起效更快，迅速改善临床症状C6甲基使得甲强龙/美卓乐较强的松起效更快，同时无需体内转化可直接发挥抗炎作用WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页药物受体亲和力免疫抑制作用抗炎作用(比值)甲强龙/美卓乐1190115强的松50.6†4与强的松比较，甲强龙/美卓乐

免疫抑制作用更强甲强龙

/美卓乐受体亲和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均强于强的松LanghofEetal.Int.J.Immunopharmac.1987;9:469-473.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11

与强的松比较，甲强龙/美卓乐副作用更少，使用更安全杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第359－368页。甲强龙

/美卓乐无需肝脏转化直接发挥抗炎作用，对肝脏功能不全及合并使用易致肝损害药物的患者更安全，疗效更可靠ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

糖皮质激素的蛋白结合率ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

－美卓乐：多次给药后，清除与用药时间无关；－强的松龙：清除随着用药时间的延长而显著增加；

美卓乐：体内清除率恒定与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐

更易穿透脂质屏障，起效更快与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页

亲脂性更强与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐副作用的发生更少地塞米松C9氟化2

突然停药易发生不良反应增加类固醇性肌病的发生增加对HPA轴抑制作用增加肌肉毒性WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页

甲强龙比地塞米松对HPA轴抑制作用更小皮质激素对HPA轴的抑制作用HPA轴抑制时间(天)氢化考的松11.25–1.50强的松41.25–1.50强的松龙41.25–1.50甲强龙51.25–1.50氟羟强的松龙52.25倍他米松503