人民医院抗菌药物合理应用管理制度

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为了加强我院抗菌药物的治理，保证抗菌药物的合理应用，特制定如下治理制度：

1、成立“合理使用抗菌药物专家询问小组“，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、检验科等组成。

2、制订和实行抗菌药物分级治理和审批制度，执行状况必需在病程记录上表达。

3、严格限制无指征的抗菌药物使用，对于非感染性疾病、病毒性感染和发热缘由不明者，不要轻易应用抗菌药；同时要严格掌握或尽量避开抗菌药物的预防应用和局部应用，预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人，局部应用只有在全身用药局部感染灶难以到达有效浓度时才予以考虑。

4、在保证抗菌药物有效、安全、合理、经济使用的根底上，门诊医生以使用非限制级抗菌药物为主，尽量避开特别使用级抗菌药物的使用。门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格掌握联用，三联用药原则上禁用（抗结核药物除外）。

5、临床医生在使用抗菌药物时要遵循“有效、安全、合理、经济“的原则，确立诊断，在抗菌药物进入人体以前力求采好标本，进展病原学检查和药敏试验，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必需到达60%以上。依据抗菌药物的药理学和药动学特点，选择有效药物和适宜的给药方法。

6、培育与药敏试验结果还须结合临床表现评价其意义。应排解污染菌、正确菌群和寄殖菌所致的阳性培育结果。

7、阅历性使用抗菌药物时，必需参照本院的细菌分布状况及其耐药性状况，合理选用抗菌药物。

8、选择抗菌药物时，应做到：能用窄谱的，就不用广谱，能用根本药物就不用新型昂贵药，能用单一用药就不联合用药，实行抗菌药物分线使用并有规划地对同代药物轮换使用。

9、对医院感染、严峻感染、难治性感染应依据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用掩盖面广、抗菌活性强的杀菌剂并建议联合用药。

10、对（去甲）万古霉素、第三、四代头孢菌素、新型β一内酰胺类、两性毒素B、恶唑烷酮类等及其它价格昂贵、毒性大或较易产生耐药性的品种应严格审批制度，掌握使用。

11、抗菌药物的使用、停用、更改均要在病历上具体分析、记载。

12、抗结核药物由专科医生开具。

13、医院感染治理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时把握特别现象；并会同检验科定期公布全院常见病原菌分布及耐药状况。

14、医院药剂科应对各类抗菌药物的使用状况进展动态监控，发觉特别状况，马上报告“合理使用抗菌药物专家询问小组“，询问小组准时进展调查和整顿。

附件：

1、合理使用抗菌药物专家询问小组

2、抗菌药物临床合理应用实施细则

3、病房抗菌药物使用治理

4、门诊科室抗菌药物使用治理

5、合理使用抗菌药物专家询问小组（见医院相关文件）

6、抗菌药物临床合理应用实施细则

一、抗菌药物分级原则：

依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特别使用级，详细划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比拟，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特别使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1．具有明显或者严峻不良反响，不宜随便使用的抗菌药物；

2．需要严格掌握使用，避开细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3．疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；

4．新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；

5．价格昂贵的抗菌药物。

3、病房抗菌药物使用治理

（1）第一线药物（非限制使用）：全部临床执业医师可依据临床需要，在明确诊断的前提下，选择合理的抗菌药物，但也要力争采集标本，进展病原学检查和药敏试验。

（2）其次线药物（限制使用）：依据患者病情，认为需要二线药物治疗时，应当有药敏试验结果证明；若无，应由医教科指定医生或高级职称医师或科室主任的查房记录，并签名。

（3）第三线药物（特别使用）：依据患者病情，的确需要三线药物治疗时，使用前必需按规定提出申请，由具高级专业技术职务任职资格的三级医生（或医院专家小组）查房或会诊同意后才能使用，三级医生应在病程录上签名。三级医生外出期间，需报医务科，由医务科指定相应级别的医师会诊后才能使用，并应有会诊记录。

（4）以下状况可直接使用一线以上药物进展治疗，但若培育及药敏证明第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

A、感染病情严峻者如：（a）败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；（b）中枢神经系统感染；（c）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（d）感染性心内膜炎、化脓性包炎等；（e）严峻的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；（f）重度烧伤、严峻复合伤、多发伤及合并重症感染者；（g）有混合感染可能的患者。

B、免疫功能低下患者发生感染时，包括（a）承受免疫抑制剂治疗；（b）承受抗肿瘤化学疗法；（c）承受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；（d）血WBC＜

1*109/L或中性粒细胞＜0.5*109/L；（e）脾切除后不明缘由的发热者；（f）爱滋病；（g）先天性免疫功能缺陷者；（h）65岁以上的老年患者。

4、门诊科室抗菌药物使用治理

（1）第一线药物（非限制使用）：全部临床执业医师可依据临床需要，在明确诊断的前提下，选择合理的抗菌药物，但也要力争采集标本，进展病原学检查和药敏试验。

（2）其次线药物（限制使用）：依据患者病情，认为需要二线药物治疗时，应当有药敏试验结果证明，如无，应由已在医务科审批备案的有资质的临床执业医生会诊后，才能使用，会诊医师应签名，假如病情的确危重，可以越权开取一天量的药物（指抗菌药物），但需在病历上记载清晰。

（3）第三线药物或三联以上（含三联）抗菌药物原则上不得使用。

（4）门诊处方抗菌药：静脉给药时原则上不超过三天，对诊断不明者，静脉给药时原则上以一日量，对老年慢性呼吸道感染疾病患者拒绝入院者，如确需连续使用抗菌药物，可适当延长；口服给药时不超过7天量。

（5）门诊处方抗菌药以单用为主，使用二联抗菌药物需要有药敏试验支持或经科主任或“门诊办“主任签字，三联以上（含三联）抗菌药物除了抗结核治疗外原则上不得使用，如确需要，应由“门诊办“主任审批并签名。

（6）当处方中含有抗菌药物时，必需有使用该药物的感染性疾病诊断。

（7）假如处方中某种抗菌药物有规定的使用时间（如在输液后其次天使用等），则必需认真交代病人并在处方或病历中注明。

（8）上呼吸道系统感染患者假如需要使用抗菌治疗，原则上要有血常规的支持，假如患者不情愿抽血化验，应在门诊病历上签字说明。

（9）急诊病人参照急诊科治理。

（注：抗菌药物临床应用分级治理措施

医务人员应遵循抗菌药物临床应用根本原则，依据感染部位与严峻程度、病原菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，同时遵循以下有关分级治理的要求，合理使用抗菌药物。

（一）不同类别抗菌药物的使用

原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格掌握特别使用级抗菌药物使用。

1．非限制使用级抗菌药物：各级医师均具有处方权，需按各种药物适应证合理用药。

2．限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。

3．特别使用级抗菌药物：住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。此外，经具有特别使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例争论意见，可使用特别使用级抗菌药物。特别使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过3天，必要时应请具有特别使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。

感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业医师在使用限制使用级抗菌药物、特别使用级抗菌药物时，其专业技术职务任职资格要求可降低一个等级。

临床应用特别使用级抗菌药物必需严格把握适应症，积极开展相关病原学检查，提高特别使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则上用于以下各种状况：

（1）可能危及生命的重症感染初始阅历治疗；

（2）病原菌不明确，有混合感染可能的病情较重患者阅历治疗；

（3）免疫功能低下或根底病较严峻的感染患者治疗；

（4）病原检查明确仅对该类药敏感；

（5）国内外权威抗感染治疗指南推举方案。

（二）特别使用级抗菌药物会诊人员确定

由具有抗菌药物临床应用阅历的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担当。会诊人员的认定必需根据科学和负责任态度进展，会诊人员需要具有良好的专业水平和工作态度；

会诊人员不宜过多，需要由各医疗机构抗菌药物治理小组根据科学严谨工作方式认定，会诊人员资质定期进展评审，不合格者准时停顿其会诊权限。

（三）特别使用级抗菌药物会诊方式

各医疗机构可依据详细状况采纳现场会诊或网络会诊等方式进展，无论何种会诊方式，均需要建立恰当的会诊流程，会诊人员做好会诊记录，对同意使用特别使用级抗菌药物患者，需要有明确证据或指征。

（四）越级使用高于权限的抗菌药物的规定

因抢救生命垂危的患者等紧急状况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当具体记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

以下状况可越级使用抗菌药物：

1．感染病情严峻，具有相应级别处方权的医师无法准时到场处方药物；

2．患者感染治疗需要，特别使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进展会诊时；

3．已有客观证据说明病原菌只对限制使用级或特别使用级抗菌药物敏感的感染。）

注：1．本名目收录153种抗菌药物品种，主要涵盖了《国家根本药物名目（基层医疗卫生气构配备使用局部）》、《中国国家处方集》、《浙江省根本医疗保险、工伤保险和生育保险名目》和《第一批浙江省基层医疗卫生气构增补药物名目（试行）》（2023年版基层局部）的抗菌药物品种,其他一些具有临床应用价值的抗菌药物也适当收录；

2．本名目所列抗菌药物只包括