糖尿病早期筛查与管理策略

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糖尿病早期筛查与管理策略空军航空医学研究所研究员中华医学会健康管理学分会候任主任委员中华健康管理学杂志副总编辑

武留信

2013-08-24（福建）目录当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略Ⅱ型糖尿病主要并发症的筛查与管理当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势全球2010、2030糖尿病患者人数(20-79岁)当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势

2010年全球糖尿病患病率(20-79岁)预计2030年全球糖尿病患病率(20-79岁)7

我国糖尿病患病率调查PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina,杨文英等，Thenewenglandjournalofmedicine，march25,2010，1091-11002007.6-2008.5，调查了来源于14个省的46,239例20岁以上我国成年人，对患病率进行调查，对参加者进行OGTT试验，来确诊糖尿病、糖尿病前期，对于已有糖尿病史则预先记录。糖尿病前期糖尿病最新发表在《新英格兰医学杂志》上的中国糖尿病大规模流行病学研究显示，中国糖尿病患病率已达9.7%（患病人数达9千余万），糖尿病前期的人群达到近1.5亿。异常情况总体男性女性糖尿病4.1%4.2%4.0%空腹血糖5.6-6.1mmol/L27.2%30.1%22.8%空腹血糖>6.1mmol/L8.1%9.5%6.1%餐后血糖7.8-11.1mmol/L11.7%14.4%9.3%餐后两小时>11.1mmol/L11.0%11.7%10.1%

糖尿病及血糖增高检出率自：2008《中国体检数据报告》当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势异常情况总体男性女性糖尿病史4.8%5.4%3.8%空腹血糖6.1-6.9mmol/L6.8%8.0%4.4%空腹血糖≥7.0mmol/L5.3%6.5%3.1%餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L20.7%21.7%15.7%餐后两小时≥11.1mmol/L13.0%12.9%13.6%

糖尿病及血糖增高检出率自：2009《中国体检数据报告》当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势自：2009《中国体检数据报告》当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势11

发病症状不明显，很难在初发时期确诊；患病率急剧增加，流行趋势短期内难以缓解：全球1994

年为1.20亿；1997年为1.35亿；2000年为1.75亿；2010

年为2.39亿；2025年将突破3.00亿；发病年龄越来越趋于年轻化，不少国家Ⅱ型糖尿病已占糖尿病儿童的50%-80%；

自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

Ⅱ型糖尿病患病特点当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势12

后备军人群巨大，以血糖升高和糖耐量受损为主要表现；是心肌梗塞的等危症，在妊娠期高发；和肥胖、高血压及血脂异常密切相关。容易引发/伴发心脑血管疾病和慢性肾脏疾患

自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

Ⅱ型糖尿病患病特点当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势13

城市化速度加快

随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口的比例已从2000年的34%上升到2006年的43%。自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势

Ⅱ型糖尿病危险因素流行特点14

中国60岁以上老年人的比例逐年增加，在2000年为10%，到2006年增加到13%。2007-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20～30岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%。

自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

老龄化趋势明显当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势15

城市化导致人们生活方式的改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。同时生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

生活方式改变显著当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势16

体质人类学研究证明，现代人的体质成分与形体发生了很大变化，突出表现在：体形肥胖、脂肪成分占优、肌肉成分与力量下降、人的模样差异越来越小。

科技改变生活，生活（方式）影响健康！

生活方式改变显著（体质人类学研究）当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势17

生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在2007-08年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%与1992年及2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。

自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

肥胖和超重明显增加当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势18

在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在发达国家和地区华人糖尿病的患病率高于白种人。新加坡、中国香港、中国台湾地区年龄标化的糖尿病患病率7.7%~11%，毛里求斯25~75岁华人糖尿病患病率均超过了11%。自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

中国人的易感性当前Ⅱ型糖尿病及其风险的流行态势Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术Ⅱ型糖尿病高危人群

有糖调节受损史；年龄≥40岁；超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术Ⅱ型糖尿病高危人群

高血压（血压≥140/90mmHg），或在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）

及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，以及伴有相关不良生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。自：《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）

空腹血糖餐后血糖口服葡萄糖耐量试验注射葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白体检中常用门诊常用现今常用糖尿病检测Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术高危人群监测技术但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。

传统糖尿病检测手段有很大的局限性根据DECODE的研究,在1517例糖尿病病人检测试验中,同时满足WHO靠空腹血糖葡萄糖试验和餐后2小时血糖葡萄糖试验而检出的糖尿病病人仅为28%。单纯靠空腹血糖葡萄糖试验异常而检出的糖尿病病人仅为40%。单纯靠餐后2小时血糖葡萄糖试验异常而检出的糖尿病病人仅为31%DECODEStudyGroupEDEG.Isthecurrentdefinitionfordiabetesrelevanttomortalityriskfromallcasesandcardiovascularandnoncardiovasculardiseases.(Diabetescare.2003;26(3):688-96Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术通过检测人体自主神经功能异常改变能否成为糖尿病早期预测的新途径？

UKPDS的研究表明:糖尿病周围神经病变包括末梢感觉运动多神经病变，自主神经病变和单神经病变。(Diabetesworld,Sep2008,Vol2No.9)糖尿病自主神经病变的发生要远远早于周围神经的病变.(UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Lancent.1998:352:837-835)

Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术新近国内开始研究应用来自法国的一种糖尿病早期风险评估方法（EZSCAN），通过检测人体汗液分泌功能，评价糖尿病早期自主神经异常，进而预测糖尿病发生风险。国内外初步研究表明：该技术与传统OGTT检查结果具有一定的符合性，且具有方便快捷的优点。Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术eZscan的基本原理是汗腺胞囊纤维测试汗腺测试是一个现有的通过胞囊氯离子浓度的诊断方法研究结果表明eZscan能够基于氯离子浓度诊断胞囊仟维化的程度能够通过汗腺在外部条件改变的前提下检测到电化学参数的改变糖尿病早期筛查及预测预警早期的糖尿病和胰岛素抵抗会引发末梢神经病变和仟维化

其结果是汗腺由于末梢神经病变而引发相应的改变汗腺的相应改变又可以通过汗液的变化被测量出来 Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术糖尿病患者血糖监测技术自我血糖监测（ＳＭＢＧ）：通过血糖测试笔自我监测血糖，是血糖监测的基本形式；动态血糖监测（ＣＧＭ）：连续监测３ｄ血糖动态变化；糖化血清白蛋白监测（ＧＡ）：反映２～３周平均血糖水平；糖化血红蛋白监测（ＨｂＡ１ｃ）：监测２～３个月平均血糖水平；自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病高危人群早期筛查技术Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略生活方式管理：饮食管理：

以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，以减少总热量摄入，改善胰岛素抵抗、减低体重并降低血糖水平；将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）摄入量控制在总热量的7%以下，减少反式脂肪酸摄入。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）

Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略生活方式管理：饮酒管理：

大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议高危人群或患者戒酒或限酒。男性每日酒精摄入量应≤25克，女性≤15克.自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）

Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略生活方式管理：运动管理：

坚持规律性的中等强度有氧运，运动后其心率达到最大心率的50-70%为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于30分钟，每周不少于5天。超重/肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于1小时，每周不少于5天。若无禁忌证，应鼓励每周进行2-3次阻抗训练。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略生活方式管理：体重管理：

应严格控制饮食总热量，超重者应比理想体重者要减少10%的饮食总热量，肥胖者减少20%，即男性每天摄入2000千卡，女性摄入1800千卡；加强体力锻炼及有氧运动，通过消耗热量减轻体重。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略生活方式管理：戒烟管理：与一般人群相比，吸烟可对Ⅱ型糖尿病患者预后产生更为显著的不良影响，包括加速微血管并发症和大血管并发症的发生并缩短预期寿命，因此对Ⅱ型糖尿病患者及其高危个体必须进行严格的戒烟管理；自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略生活方式管理：戒烟管理：强调在临床实践中应常规询问Ⅱ型糖尿病患者是否吸烟，对于吸烟者应遵循我国临床戒烟指南，进行健康咨询、技术指导以及必要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。必要时采用尼古丁替代产品与选择性尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，以提高戒烟成功率。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略血糖管理：对糖代谢异常高危人群的识别与一级预防，特别是对于HbA1c增高者（≥5.7%者，特别是≥6.5%者）应高度视为糖代谢异常高危人群；积极开展糖尿病的早期筛查；规范高血糖的非药物与药物干预；自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年版）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略血糖管理：做好血糖水平监测与疗效评估；患者随访与健康教育等内容。降糖干预目标管理：空腹血糖（≥7.0mmol/L）、葡萄糖负荷后2小时血糖(≥11.1mmol/L)、随机血糖（≥11.1mmol/L）、HbA1c（≥5.7%）。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略血压管理：糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险性。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理管理血压管理：推荐将<130/80mmHg作为多数T2DM患者的降压治疗目标值。但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响，因此可将<140/90mmHg作为此类患者的血压目标值。在非药物干预的基础上采用联合用药使血压达标。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年）

Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略血脂管理：血脂异常特别是高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，当T2DM患者并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高；监测血脂水平，分层进行干预，主要措施包括：控制饮食总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入，适量增加n-3脂肪酸(如鱼油与鱼类食品)、纤维素和植物甾醇（如植物油）摄入，增加体力运动，将体重控制在理想水平内；自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者，无论其血脂水平如何，均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗，将LDL-C控制于2.6mmol/L(100mg/dl)以下，将TG降低至1.7mmol/L(150mg/dl)以下；将HDL-C升高至1.0mmol/L(40mg/dl)（男性）或1.3mmol/L(50mg/dl)（女性）以上。自：中国血糖监测临床应用指南（２０１１年）Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略其他管理措施：微量白蛋白尿的筛查与干预：T2DM患者一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应在继续降血糖控制糖尿病的基础上，开始应用ARB或ACEI治疗。国内、外的大量循证医学试验结果显示，如此治疗能够有效减少尿白蛋白排泄，延缓肾损害发展，减少心血管并发症及死亡率。Ⅱ型糖尿病主要风险因素管理策略其他管理措施：抗血小板治疗：若无禁忌证，所有具有心血管事件史的T2DM患者均应服用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）进行二级预防。具有使用阿司匹林适应证但不能耐受治疗者，可应用氯吡格雷替代（75mg/d）。Ⅱ型糖尿病主要慢性并发症的筛查与管理

Ⅱ型糖尿病主要慢性并发症的筛查与管理Ⅱ型糖尿病的主要慢性并发症糖尿病肾病变糖尿病视网膜病变和失明糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足

糖尿病的慢性并发症主要为微血管并发症和大血管并发症。糖尿病血管并发症的发生发展，多从血管内皮功能障碍开始！

Ⅱ型糖尿病主要慢性并发症的筛查与管理疾病的早期阶段,血管内皮受高血脂、高血糖等心血管危险因子的作用,首先发生功能性的改变;疾病后期由于血管内皮的持续损伤,功能障碍进一步加重,则出现病理性的改变。目前，血管内皮功能紊乱已被作为动脉粥样硬化的始动因素，还可同时伴有胰岛素抵抗,因此血管内皮功能检测在大血管病变及糖尿病的血管病变中起到重要作用。内皮功能与动脉血管病变

内皮功能检测是血管功能检测最早的一个标志之一！我们需要在内皮损伤阶段，即未出现动脉粥样硬化斑块或动脉粥样硬化斑块形成早期，检测内皮功能病变，并进行及时的干预和治疗，这样可以在很大程度上有利于心血管疾病的预防。

研究证明动脉内皮细胞既是许多心血管危险因素的靶器官，又与高血压、动脉粥样硬化的发病以及最终的心脑血管病事件密切相关，具有双重作用。其中一氧化氮（NO）的作用尤其令人关注。首次FMD报道CelermajerDSetal.TheLancet1992;340:1111-1115.FMD检测共识CorrettiM