糖尿病的自我管理

河南省人民医院内分泌科李全忠糖尿病的自我管理糖尿病的自我管理

是糖尿病治疗的最高境界内容自我管理的内容——是什么自我管理的方法——怎样办自我管理的益处——为什么自我管理的内容饮食管理适量运动病情监测及时就医糖尿病的综合治疗饮食控制药物运动糖尿病教育糖尿病监测√√FromdietandexercisetoinsulinType1:(4millionpatients*)

Type2:(147millionpatients*)

Therapy**): Diet/Exercise Oralproducts Oral/Insulin Insulin

Approx.20% Approx.55% Approx.7%Approx.18%

*)Estimatedyear2000incl.undiagnosed.

**)%ofdiagnosedpatients.Industrialworldonly.糖尿病的饮食治疗糖尿病饮食治疗的原则热量摄入和消耗相匹配合理分配三大营养素的比例丰富的维生素、矿物质和食物纤维饱腹感定时定量定餐主食的估算卧床休息状态下，每日摄入的主食量（两）=标准体重/10。轻体力劳动者+1重体力劳动者+2-3。消瘦者，每低于标准体重5公斤+1。肥胖者，每超过标准体重5公斤-1。食物的血糖指数食物的血糖指数指食物升高血糖的能力。单糖>多糖>谷类>豆类>肉蛋奶>水果>蔬菜。因人而异。加工精细、烹调时间长血糖指数高。水果和酒类水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质。应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量。吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生。酒类：1克酒精产热7千卡，接近糖的2倍，50度的白酒1两相当于主食1两。啤酒主要含麦芽糖，12度的啤酒1瓶（680ml）相当于主食2两。等值水果类交换表

每交换份水果类供蛋白质1g碳水化合物21g，相当于主食半两

食品 重量(g)食品 重量(g) 柿、香蕉、鲜荔枝150李子、杏200 梨、桃、苹果(带皮)200葡萄(带皮)200 桔子、橙子、柚子200草莓 300 猕猴桃(带皮) 200西瓜 500

甜味剂糖和甜：甜不等于糖，单糖和部分双糖有甜味，多糖无甜味。糖：单糖有葡萄糖和果糖，双糖有蔗糖和麦芽糖，多糖是淀粉。甜味剂：甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类，无热量型：阿司巴甜、糖精有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等糖尿病饮食治疗控制误区（一）单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制食入多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以使血糖正常饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系糖尿病饮食治疗控制误区（二）植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮少吃一顿就不用再吃药采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了糖尿病饮食治疗控制误区（三）用尿糖试纸是否变色评价食物是否含糖山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制吃馒头比吃米饭升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗

生命的意义在于运动。饭后百步走，活到九十九。运动有利于身体健康，已为大多数人所接受，每天清晨或傍晚，在公园、在广场、在街头、在小区、在各种休闲场所，可见到男男女女、老老少少在进行着他们喜爱的各种运动。但大部分人仍存在着运动不足，其中2型糖尿病发病率逐年上升与人们存在的运动不足密切相关。现代人摄入热量过多，缺乏运动，导致肥胖，是2型糖尿病发病的重要因素之一。因此，运动辽法是糖尿病治疗中的一项重要措施，其治疗机理和意义也为大量的基础研究和临床实践所证实。运动类型-有氧运动

——适合糖尿病人的运动定义：需消耗氧的运动，氧的消耗量不大于机体的最大供氧量，多为大肌肉群运动效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等运动类型-无氧运动

——不适合糖尿病人的运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，瞬时耗氧量大于机体最大供氧量效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处运动疗法的方法和组成运动疗法包括3个步骤：准备活动：5－10分钟，为轻微运动。如步行运动进行：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等运动后的放松活动：5－10分钟的慢走，自我按摩等。可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常运动强度强度决定效果，只有当运动强度达到50%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为靶心率，即运动试验中最高心率的70-80%作为靶心率，一般人，运动后心率=170-年龄运动时间及频度可自10分钟开始，逐步延长至30－40分钟，其中可穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以20－30分钟为宜。运动时间和运动强度共同决定运动量，两者可协调配合每周锻炼3－4次为最适宜。若运动间歇超过3－4天，则效果及累积作用将减弱运动的注意事项(一)有规律强度由低开始如果进行激烈长时间运动，应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量如运动前血糖较低，应先加餐进餐后1-3小时进行运动运动减体重应缓慢进行，每周减重少于400g各种急性感染期心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制（血糖>16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒运动的注意事项(二)

不适于运动者口服抗糖尿病药物的应用2型糖尿病治疗的4个阶段

基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥单一口服药治疗口服药联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈双呱类——苯乙双胍，二甲双胍糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮口服抗糖尿病药适应证

用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者与胰岛素联合应用用于治疗1型糖尿病与胰岛素联合应用胰岛素治疗的适应症

1.1型糖尿病:

需要终身胰岛素替代治疗,成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)尽管在初期使用口服降糖药有效，也应用胰岛素治疗以保护胰岛功能。

2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖药可通过胎盘，致胎儿畸形。对胎儿胰岛过度刺激，造成胎儿高胰岛素血症，易致胎儿出生后低血糖。原有糖尿病者，即使口服降糖药有效，也应使用胰岛素治疗。

3.2型糖尿病口服降糖药失效或不宜服用口服降糖药：对饮食控制严格，磺脲类联合双胍类和/或-糖苷酶抑制剂血糖仍控制不好者；对磺脲类过敏者，或服用双胍类、-糖苷酶抑制剂有严重不良反应。4.2型糖尿病有严重并发症或合并症:糖尿病合并酮症酸中毒、非酮症性高渗状态、乳酸性酸中毒等急性病发症，糖尿病足，糖尿病神经病变，眼底病变；糖尿病合并严重感染，严重心、肺、肝、肾功能不全；糖尿病需大手术。5.继发性糖尿病:胰腺炎症、外伤、肿瘤或胰腺切除手术；内分泌病合并糖尿病；化学药物中毒所致糖尿病。胰岛素的不适应症：对有胰岛素抵抗伴胰岛素抵抗的患者不适合胰岛素治疗。胰岛素的制剂类型

根据胰岛素的来源可分为：猪胰岛素：由猪胰腺提取，有锌结晶胰岛素和单峰纯胰岛素，国内有徐州生化制药厂和上海黄河制药厂生产。

牛胰岛素：由牛胰腺提取，国内目前没有生产。

人胰岛素：均为高纯度胰岛素，由丹麦诺和公司和美国礼来公司生产，国内有通化东宝公司生产。

胰岛素应用的前景展望

1.胰岛素喷雾剂2.腹腔内埋置胰岛素泵3.口服胰岛素:因胰岛素在胃肠道被破坏，胰岛素需经耐酸抗酶的薄膜包被，保证胰岛素不被破坏，从肠道吸收。

自我管理的方法制定糖尿病病人的控制目标

严格目标一般目标宽松目标尿糖-+或++或++FBG5-76-88-10BG2h6-88-1010-12HbAlc<6.6<7.0<7.5TC<6.0<6.0<6.0TG<1.7<2<2.5SBP<130<140<160DBP<85<90<95BMI1-221-2421-25病情监测若血糖平稳，则每2周查一次血糖谱。若调整血糖，根据情况测血糖。糖化血红蛋白每年查3-4次。血脂正常时，每年查1-2次，服药时，每2-3个月查一次。血压根据情况可每周测一次或每天测数次。监测结果达标——继续远方案不达标——找原因饮食控制不严格，调整饮食运动不足，增加运动量情绪不佳，调整情绪药物漏用，坚持使用药物不合适，找医生调整其它情况（如感冒），看医生以上所有情况，自己调整不好时，及时看医生做好自我管理的益处DCCT强化治疗的结果

美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;临床神经病变发生率↓60%UKPDS血糖控制研究主要发现

在2型糖尿病被诊断后的十年期间内，强化的血糖控制可以使HbA1c水平维持在较低的范围内，此值平均低于常规治疗组0.9%,并可以使如下危险性降低:12% 任何糖尿病相关的临床结果p=0.02925% 微血管并发症的结果p=0.009916% 心肌梗塞p=0.05224% 白内障摘除术p=0.04621% 在第十二年时的视网膜病变p=0.01533% 在第十二年时的白蛋白尿p=0.000054UKPDSStudyGroupLancet1998;352:8372型DMINS强化治疗日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS强化治疗:强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044Kumamoto研究OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995预防糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢控制阈值为：HbA1c小于6.5%空腹血糖小于6.1mmol/l餐后2小时血糖小于10mmol/L糖尿病人的花费血糖控制、并发症与医疗费用之间的关系GilmerTP,O’ConnorPJ,ManningWG,RushWA.DiabetesCare,20(12):1847–1853,1997无并发症有并发症糖尿病患者的终身医疗费用情况并发症 70-80%控制和监测 20-30%其他部分药物 2-15%Source:Summarybasedonthelitterature中国糖尿病患者产生的直接医疗费用

人数（百万）

每人的平均年花费

1996年总费用（亿元）

低水平的治疗

3.50

4200

147

中等水平治疗

1.00

7200

72

高水平的治疗

0.50

12000

60

住院患者

0.25

8000*

10

总

计

5.25

289

*每位住院患者的平均费用

IDF,1997糖尿病的直接费用住院治疗

* 住院费 * 住院原因(白内障,视网膜病变,糖尿病足等慢性并发症； 中风,心脏病，酮症酸中毒等急性并发症)

* 治疗计划(检查项目,肾透析,眼底病变的激光治疗等)

* 使用仪器设备/副作用发生情况门诊治疗 * 就诊次数

* 就诊原因 * 相关检查药物交通费用（自行到医院或医院接送）糖尿病的间接费用患者及其家庭的费用 * 病假天数 * 就职状态 (全职，兼职，失业) * 收入变化 * 家庭护理(保姆等)糖尿病人的花费昂贵的医疗费用往往使糖尿病病人忽视了对高血糖的正确治疗，怎样才能花最少的钱，更有利于健康呢？“无本万利”的花费，指预防和延缓糖尿病发生的费用。忌肥胖、忌嗜酒、多运动、多微笑，就能在很大程度上减少或延缓糖尿病发生。糖尿病人的花费“薄利多收”的花费，指预防和延缓糖尿病并发症发生的费用。包括长期控制血糖的诊疗、检验和药物花费。按省级医院收费水平，糖尿病人每月随诊一次计算，年花费下限800元，上限8000元左右，多数病人能够支付得起这种医疗消费。同时正规治疗还会减少对并发症治疗的投入和过早丧失劳动力的经济损失。糖尿病人的花费“收支平衡”的花费，指发现和治疗早期并发症的费用。包括眼底检查、尿微量白蛋白测定、早期高血压控制、应用改善循环的药物等。一般需初诊3～5年后在上述预防并发症的花费上再增加1/3～1/2的费用。糖尿病人的花费“血本无回”的花费，指治疗各种晚期并发症所支付的费用以及因并发症造成严重残疾状态（如失明、截肢等）引起的额外经济付出。更糟糕的是，此时的治疗效果往往不能令病人和家属满意。比如治疗糖尿病足平均费用在2万元以上，有时还不能避免截肢（趾）的厄运。糖尿病肾病透析年花费5万元以上，如果肾移植需花费大约20万元以上。心肌梗塞和脑血管意外抢救，一般均超过万元，给存活的病人造成不可挽回的脏器功能改变，体力活动严重受限，生活质量大大下降。再加上家庭成员放弃工作或减少工作量去照顾病人及病人本人因患病而减少的经济收入，总之涉及糖尿病晚期并发症治疗的费用是相当昂贵的。据估计，一位终末糖尿病患者最后半年的医疗花费，是他患糖尿病全部花费的3～5倍，可谓倾家荡产。糖尿病人的花费糖尿病医疗费用高。据调查，我们国家城市的糖尿病病人的医疗费用花费到了我们国家总的医疗花费卫生事业的百分之三点六几。在这个费用中间，有糖尿病并发症的费用是没有并发症的费用病人的4倍。据我们资料，我们国家在城市里面一个糖尿病住院的花费大概在四千块左右。门诊的费用大城市糖尿病费用一个月可以达到一千块钱左右。这就给我们国家国民经济和社会、家庭造成一个沉重的经济负担。糖尿病人的花费

我国糖尿病的花费根据2002年一项11城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币，占总卫生费用的3.95%，其中有并发症的直接医疗费为152.4亿元人民币，占81%；无并发症的医疗成本为35.8亿元人民币，占19%。另一项调查5年中糖尿病患者人均总住院费用从1995年的2382元增长到1999年的4847元，5年内总费用、药费、检查费和床位护理费分别增长了103.4%、82.3%、151.7%和128.4%。糖尿病人的花费糖尿病的一级花费是指预防糖尿病发生所投入的费用，仅减少高热量饮食，忌嗜酒，多运动，避免肥胖就可以减少或延缓糖尿病发生。这对于糖尿病患者的子女可防患于未然。糖尿病人的花费糖尿病的二级花费是指糖尿病患者用于预防和延缓并发症的医疗花费，包括获取糖尿病知识，以及长期控制血糖的诊疗、检验和药物花费。这种医疗消费，成本／效益比值较小，但往往被病人所忽略，要重点提醒病人加大二级医疗花费的投入比例。糖尿病人的花费糖尿病三级花费是指糖尿病患者为治疗各种并发症所支付的费用，以及糖尿病患者因并发症造成严重残疾状态（如失明、截肢等）引起生活质量下降的额外经济付出和经济收收入减少。糖尿病人的花费糖尿病患者及其家属往往在一级或二级费用的投入上不情愿，而对三级费用的投入却毫不犹豫。据估算，一位糖尿病患者最后半年的医疗花费，是患糖尿病期全部花费的3～5倍。因为此时病人痛苦不堪，就医愿