营养风险筛查指南

养分风险筛查 〔ESPEN〕推出了养分评价工具—养分风险筛查。养分风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体养分代谢的影响，或〔和〕在养分不良的状态下等因素所造成养分功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无养分风险其方法简洁易行、有用；从4方面问题来评定住院患者是否处于养分风险及程度如何，是否是养分支持的适应证以及≥37分；对评分暂不进展临床养分支持,NRS。3分作为有无养分风险的标准，评定出的有养分风险的患者，2NRS2023》在推测养分不良风险和患者对养分治疗的反响方面，具有其他3、《NRS2023xx推举为住院患4xx水平30g/L)来评估这一小局部患128个临床进展系统评价随机比照争论的结论。(1～3个月)体重的变化。31xx饮食。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为养分风险因素之一，70养分风险筛查方法是：第一步：首次养分筛查。1/153个月有体重下降吗？1xx内有摄食削减吗？养分筛查结果：1、是：假设以上任一问题答复“是”，则直接进入其次步养分监测。否xx1次。比方患者打算承受腹部大手术治疗，可以进展预防性的营其次步：最终筛查工程1、疾病严峻程度2、养分状态受损评分筛查结果：1龄评分2、结论：总分值?3分：患者处于养分风险，开头制定养分<3xx复查养分风险筛查。NRS2023疾病严峻程度评分中对于疾病严峻程度的定义：一、1分：1、慢性疾病患者因消灭并发症而住院治疗。2、病人虚弱但不需卧床。3、蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。二、2分：1、患者需要卧床，如腹部大手术后2养得到恢复。三、3分：2/15患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工养分支持所弥补，养分状态受损评分：1、0分，正常养分状态2、1分〔轻度〕，3个月内体重丧失>5%或食物摄入量比25%?50%。>5%，或25%?50%。分〔重度〕，BMI<18.5，且一般状况差，②1个月内体重丧失3养分风险程度的养分支持：≥3分，具有养分风险，开头3xx复查养分风险筛查。对于以下全部NRS评分＞3分的患者应设定养分支持打算：1、严峻养分状态受损〔≥3分〕2、严峻疾病〔≥3分〕3、xx养分状态受损＋轻度疾病〔2＋1分〕4、轻度养分状态受损＋xx疾病〔1＋2分〕NRS2023的优点：1、养分状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；2养分风险存在；3、医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合养分治疗；4、将年龄作为风险指数之一；养分风险筛查的理解：3/1512、养分风险度大者养分支持(治疗)打算应属于养分治疗的适应证；3、最初应用于外科病人的手术耐受性、并发症可能性的评估；、目前在其他学科进展探讨性应用；、不能客观地区分养分不良的类型；〔养分需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、养分支持的过渡方法等〕7、养分治疗打算的具体方案仍要依据相应工程的养分评价。养分评价临床应用的思考：1(门诊和住院)的养分问题应是现代医疗的组成局部,诊疗的程序中的问、望、触应当包括养分风险筛查的内容；养分代谢脏器功能损伤的推测；3程度；4〔营养科〕1.2023-9中华医学会肠外肠内养分分会公布指南指南定义:依据循征医学原则,以当前最正确证据为依据,依据系统和标准方法,在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定的共识。指南为参考性的。推举意见分级住院患者养分风险筛查指南-推举意见NRS2023承受评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。〔A〕4/15在临床上，医生/养分师/护士都可以进展操作，目前是有关肠外肠内养分支持适应证的有用工具。〔A〕成人养分素需要量-推举意见确定养分素需要量应当依据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进展个体化评估，制定合理化配方。〔B〕大局部住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。〔D〕在败血症或创伤的急性代谢期，不主见承受高热卡养分支持获得正氮平衡或氮平衡。〔C〕允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。〔A〕-推举意见水、电解质生理需要量是维持生命所必需。〔A〕无论肠内或肠外养分支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水病症体征、血电解质水公平，并准时调整补充剂量，依据病情，选择肠内或肠外途径补充。〔A〕重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。FDA推举剂量，依据医生的推断，结合患者需求，调整局部维生素的应用剂量。〔D〕肠外养分素一、氨基酸-推举意见对于有重度养分风险，需要肠外养分支持的患者，假设没有特别代谢限制的话，推举选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液〔C〕。5/15PNPN配方中添加谷氨酰胺双肽PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽〔A〕。一、氨基酸-推举意见对于有重度养分风险，需要肠外养分支持的患者，假设没有特别代谢限制的话，推举选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液〔C〕。PNPN配方中添加谷氨酰胺双肽PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽〔A〕。二、脂肪乳-推举意见〔。但对于有严峻高脂血症或脂代谢障碍的患者，应依据患者的代谢状况打算是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益〔D〕脂肪乳在肠外养分中的供能比例应依据患者的脂代谢状况打算，一般为20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代局部长链脂肪乳〔D〕对于外科及危重症患者，推举使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成〔B级推举〕，可能对临床结局有促进〔D〕。鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善〔A〕。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外养分脂肪乳配方的一局部加以考虑。〔B〕目前缺乏构造脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机比照争论，应用可能有益〔D〕。**养分支持输注系统一、肠内养分管饲途径-推举意见2w~3w的患者；管饲时，头部抬高30°~45°可以削减吸入性肺炎的发生。〔C〕6/15承受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内养分的患者，建议术中放置空肠造瘘管。〔C〕当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠养分管进展肠内养分。〔B〕2w~3w的肠内养分，如严峻的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘〔PEG〕是首选的管饲途径。〔C〕二、肠内养分输注泵-推举意见〔如短肠综合征、IBD、局部肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等、重大手术后患者在刚开头承受肠内养分时，推举使用肠内养分输注泵。〔C〕〔6个月或更长〕PEG进展肠内养分的患者推举使用输注泵输注优于重力滴注。〔A〕〔高渗非酮症性昏迷或低血糖反响及其他严峻的代谢性并发症〕推举使用肠内养分输注泵。〔A〕对老年卧床患者进展肠内养分时，推举使用肠内养分输注泵。〔D〕对输入肠内养分液的“速度”较为敏感的患者。〔D〕〔如高能量密时，输注大剂量、高渗透压的养分液时，家庭肠内养分支持。〔D〕三、肠外养分输注途径-推举意见经四周静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外养分配10~14天。〔C〕假设经四周静脉输入消灭三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应承受CVCPICC置管。〔D〕PN支持时间估量>10~14CVCPICC置管。〔B〕7/15成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的养分液输注天数、操作者资质与技术娴熟程度，慎重打算置管方式。〔C〕PICC置管。〔A〕假设单纯以肠外养分输注为目的，通常不承受输液港输注。〔D〕成人患者四周静脉穿刺常规首选上肢远端部位。〔C〕PICC穿刺常规首选肘窝区，对承受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、承受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避开。〔C〕CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。〔B〕超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。〔A〕〔并排解气胸。超声导引穿刺例外。〔A〕PICC导管尖端必需位于腔静脉内。〔A〕中心静脉置管须严格按无菌操作标准进展。〔B〕2%10%聚维酮碘。〔A〕纱布敷料和亚聚氨酯透亮敷料均可用于穿刺部位。〔A〕假设穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。〔C〕敷料一旦发生潮湿、松脱，需要准时更换。〔C〕不推举穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。〔B〕小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。〔A〕PICC导管相比，对预防血栓发生无影响。〔A〕8/15PICC置管及置管后护理应由经特地培训，具有资质的护理人员进展〔B〕PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。〔C〕CVCPICC的体内最长保存时间尚无明确规定。但应当常常对穿刺部位进展检测，疑心导管感染或其他相关并发症时，应马上拔除导管。〔C〕**疾病养分支持一、术后糖电解质输液-推举意见ESPENNRS2023方法对住院患者进展养分风险筛查，积分<3的患者术后赐予全肠外养分支持弊大于利。推举对全部外科住院患者在入院后，承受NRS工具进展养分风险筛查，无养分风险的患者术后无需赐予养分支持治疗。术后应赐予满足成年患者维持生理根本需要的水和电解质。〔A〕糖电解质输液治疗的推举方案：肝肾功能根本正常的患者，水必需量为Na+50mmol，K+20~50mmol(A)。配方合理、输注安全和使用便利的产业化的复方糖电解质输液产品进展维持输液是国际上广为承受的方案。推举依据患者的水电解质平衡状况及需要量，给以复方维持输液。〔D〕二、围手术期肠外养分-推举意见围手术期有无养分不良风险的评估：NRS2023(ESPEN)作为评估是否存在养分不良风险的工具，围手术期患者依据NRS2023评分大于或等于3分即有养分不良风险，赐予进展养分支持〔A〕。围手术期有养分不良或有养分不良风险的患者，由于各种缘由导致连续5~10天无法经口摄食到达养分需要量的患者，赐予肠外养分支持〔A〕。7~10TPN支持：术前承受TPN支持者；有显著养分不良的大手术病人，术前未赐予养分支持者；11周以上不能正常进食者〔A〕。9/15围手术期有养分不良或有养分不良风险需要肠外养分支持的患者，可添加特别养分素：谷氨酰胺〔Gln〕(A)。围手术期有养分不良或有养分不良风险需要肠外养分支持的患者，尤其是危重症患者可添加特别养分素：ω-3脂肪酸〔A〕。大多数无养分不良风险的患者，术后承受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无需赐予养分支持。〔A〕养分支持非急诊处理措施，应当在病人生命体征平稳后按适应证标准和使用标准进展〔A〕。有不行逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应当使用肠外养分支持〔A〕。围手术期肠内养分12小时禁食。〔A〕严峻养分不良风险患者，大手术前应赐予10~14天的养分支持。严峻养分不良风险是指至少有以下一项〔A〕：6个月内体重下降>10%~15%；体重指数(BMI)</m2；〔SubjectiveGlobalAssessment,SGA〕C级；血清白蛋白</L(没有肝肾功能障碍的证据)。以下患者应尽早开头养分支持〔尽可能通过肠内途径〕：估量围手术期禁71060%以上。〔D〕〔<60%的热量需要〕时，可考虑联合应用肠外养分。〔D〕围手术期肠内养分禁忌症：肠梗阻，血流淌力学不稳定，肠缺血。〔A〕10/15术前鼓舞那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者承受口服养分支持，在住院之前就可以开头肠内养分支持。没有特别的误吸风险及胃瘫的手术患者，2小时禁水，6小时禁食。〔A〕手术后应尽早开头正常食物摄入或肠内养分。大局部承受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开头经口摄入清淡流食，包括清水。〔A〕对不能早期进展口服养分支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：·由于肿瘤承受了大型的头颈部和胃肠道手术。〔A〕·严峻创伤。〔A〕·手术时就有明显的养分不良。〔A〕〔>60%〕养分。〔D〕24小时内对需要的患者进展管饲养分。〔A〕由于肠道耐受力有限，管饲肠内养分推举承受输注泵以较低的滴速〔10~20ml/h〕5~7天才能到达目标摄入量。〔D〕对围手术期承受了养分支持的患者，在住院期间常规进展养分状态的再评估，假设需要的话，出院后连续养分支持。〔D〕在全部承受腹部手术的患者的管饲养分装置中，推举放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。〔A〕近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的养分管进展肠内养分。〔B〕长期〔4周〕管饲养分患者〔如严峻头部外伤〕，可考虑放置经皮内镜下胃造瘘〔PEG〕。(D)标准的整蛋白配方适用于大局部患者。〔D〕酸和核苷酸〕的肠内养分：〔A〕·由于肿瘤承受大型的颈部手术〔喉切除术，咽局部切除术〕；11/15·承受大型的腹部肿瘤手术〔食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术〕不推举将含有精氨酸的“免疫肠内养分”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。〔A〕四、危重病〔血流淌力学、呼吸功能稳定--包括药物、呼吸机等治疗措施掌握下〕的状况下才能进展。〔A〕APACHEII>10存在重度养分不良风险，需要养分支持。〔A〕早期养分支持有助于改善危重病患者的结局。〔A〕ICU24~72小时开头。〔C〕EN。(A)PN支持，或肠内外养分联合应用。〔A〕〔胃复安等〕改善胃肠道动力。〔C〕kcal/kg·d〕；在应激五、胰腺炎〔不常规使用肠内与肠外养分支持〕。〔B〕2d~5d应禁食并赐予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第3d~7d起尝试赐予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并赐予肯定量蛋白质。〔C〕但对于患病前已经存在养分不良/养分风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。〔D〕急性重症胰腺炎患者，应给以养分支持。〔A〕12/15急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内养分。〔A〕推举选用要素型肠内养分〔A〕给肠外养分支持。〔C〕六、短肠综合征与胃肠道瘘〔经口或经肠内养分支持无法到达养分需要量时〕，应予肠外养分支持〔B〕。有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应当用家庭肠外养分。〔A〕*炎性肠病〔IBD〕炎性肠病患者存在养分方面的危急因素，需要进展养分筛查以确定是否需要依据养分护理打算来承受正规的养分评估。〔B〕炎性肠病及生长延迟患儿应承受肠内养分，以帮助患儿正常生长发育。〔A〕SNS的克罗恩病患者应当使用肠内养分。〔B〕EN治疗。〔A〕对于长期临床缓解〔>1年〕EN〔口服养分补充或管饲〕或者维生素及微量元素等养分素补充剂有益。〔B〕不耐受肠内养分的炎性肠病患者，应承受肠外养分支持。〔B〕合并瘘的克罗恩病患者应当尝试短期肠道休息联合胃肠外养分支持治疗。〔B〕SNS的适应证。〔B〕治疗。〔A〕活动期克罗恩病患者不推举常规使用氨基酸或者短肽型配方。〔A〕13/15活动期克罗恩病患者使用特别肠内养分配方〔LCT/MCT混合脂肪酸或者ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β〕与一般配方肠内养分相比，对结局无显著影响。不推举常规使用特别肠内养分配方。〔A〕NRS2023 (NRS,NutritionalRiskScreening).BMI(Bodymassindex)体质指数BMI=体重(Kg)÷身高(m)÷身高(m)18.5～23正常23—26为轻度肥胖26—30为中度肥胖30以上为重度肥胖NRS静脉输液港静脉输液港是一种较的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。该系统包括一条中心静脉导管，导管末