茶叶生产许可证申请书

1：食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元茶叶〔绿茶〕申请人名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称并保持全都〔盖章〕填写申请企业的实际生产场地的具体地址，要注明湖北省市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号〔村〕等，即：湖北省××市〔地〕××〔县〕×××乡〔镇〕×××路〔街道〕〔必需与土地证、房产证或者租赁合同注明地址全都〕联系人张××〔填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名〕联系填写有效的企业联系，包括座机和手机电子邮件×××××××××@申请日期 ×× 年 ×× 月×× 日首次申请□ 连续换证□ □〔依据实际申请的需要在□打“√”〕留意事项填写要实事求是，不得弄虚作假。用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、工整，不得涂改。申请人署名、印章的名称应与工商行政治理部门预先核准或登记注册的全都〔印章复印无效〕。申请生产食品品种类别及申证单元依据相应审查细则的规定填写。一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。证单元。计量单位应使用行业通用的法定计量单位。申请人提交本申请书一式2份。8．(要求使用变更申请表，表后附上有关证明和内容，举例：企业名称变更、地址名称变更、扩项、更址)食品生产许可证申请书名目申请人陈述申请人根本条件和申请生产食品状况表申请人治理构造申请人生产加工场全部关状况申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表申请人具有的主要治理人员、技术人员一览表申请人各项质量安全治理制度清单及其文本申请人陈述本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书〔或营业执照〕2本申请人已组成治理构造。附构造图及法定代表人、负责人2本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场全部关〔标尺寸、面积等主要参数〕及其有权使用证明材料各2本申请人生产加工场所四周环境符合相关规定。附四周环境《食品企业通用卫生标准》：4.2.3厂区要离可依据各类食品厂的特点由各类食品厂卫生标准另行规定。〕本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图2〔标尺寸、面积等主要参数〕。本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备〔〕2本申请人生产工艺流程示意图22本申请人已制定必要的质量安全治理制度。附制度文件清单及文本各2份〔其中拟执行企业标准的，需供给有效备案的企业标准〕。2〔如速冻食品：需供给冷冻运输工具的租赁合同或购置凭证。食用植物油：需供给溶剂残留工程的委检协议。茶叶：需供给评茶员证书。白酒、乳制品等：需供给有关产业政策证明文件及政府有关证明文件。…〕。10、月产量可以到达 300㎏ 年产量可以到达9000。法律责任。〔企业供给的附件均要求加盖公章〕申请人根本条件和申请生产食品状况表申请人名称或预核准名称申 食品生产许可证请 编号人 生产场所地址基

填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称〔应与营业执照或预核准名称填写严格全都〕〔换证申请和扩项申请时填写〕填写申请企业的实际生产场地的具体地址，要注明湖北〔村〕本 法定代表人或负责人条件 营业执照编号汇 〔如有时〕总 主要治理和技术人员数占地面积

〔应与营业执照或知书全都〕册的编号写2

经济性质企业代码〔如已设立时〕生产厂房建成时间建筑面积

核准上的经济类型按组织机构代码证填写年 月 日2申证单元：茶叶(绿茶)申证单元及食品品种明细 绿茶申请生 标准号：GB/T14456.1-2023 茶叶产 1．标签2．净含量3．感官品质4．水分5．总灰食 分 6．水溶性灰分7．酸不溶性灰分8．水溶性灰分品 执行食品安全标准或企业标准情况

及碱度9．水浸出物10．粗纤维11．粉末，碎茶1213141516六六总量17．滴滴涕总量18.杀螟硫磷19.顺式氰戊菊脂20.氟氰戊菊脂21.氟氰菊脂22.溴氰菊脂23.氯菊脂24.年设计力量

年实际产量9 吨〔企业已设立时〕 6 吨申请人签名/必需手签并盖公章〕年 月 日申请人治理构造职责 身份证〔明〕文件号码法定代表人 姓〔职责〔无法定代表人的/〕 人身份证号码负责人 姓名〔职责〕 个人身份证号码投资人

股权人姓名〔股东单位名称〕 个人身份证号码〔股东单位营业执照号码〕注：本表需附治理构造图。申请人生产加工场全部关状况艺、工序名称序所在地该所在地有权使用证明材料鲜叶处理原材料车间证明杀青生产车间证明揉捻生产车间证明枯燥生产车间证明包装包装车间证明序号注：1.序号2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表型号序号 名 称规格型号序号 名 称规格精度等级数量检定有效 使用截止期 场所生产厂及国别评茶室 4m×6m 1㎡1/评茶室自制2023.12125×65×干评台 1㎝21/评茶室自制2023.12125×65×湿评台 1㎝21/评茶室自制2023.1243.5×33.5×评茶盘 1㎝22/评茶室自制2023.123㎝国家茶叶评茶杯15ml1ml5/评茶室 2023.10质检中心评茶碗20ml1ml5/国家茶叶评茶室 2023.1250×34.5×2叶底盘 /52023.12质检中心评茶室 自制 2023.12品茶汤匙 A-863 /52023.12顺不锈钢评茶室 2023.12制品有限公司称茶器HC.TP12A20.2g12023.12评茶室 2023.12天平厂上海中衡计时器Up773CS12023.12检验室 电子 2023.12电子称ACS-A1ɡ12023.12上海中衡检验室 电子 2023.3分析天平TG628A1㎎12023.12上海良平检验室 仪器仪表 2023.12电热恒温枯燥箱202-004型0.5℃12023.12沪南电炉检验室 2023.3烘箱厂枯燥器￠250㎜/12023.12天津玻璃检验室 2023.1仪器厂105㎝105㎝㎜揭阳市鸿检验筛 1㎜×1㎜

0.1㎜2200转

1 2023.12

自制

2023.3碎末茶测定仪

1 2023.12 检验室 光电/分仪器公司

2023.1申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表购置或租用安装使用生产厂生产购置或租用安装使用生产厂生产完好场所及国别日期状态产证明或租用证明杀青设备1212月、132月、滚筒杀青机6CST-401生产车间浙江上洋机械2023.1完好3月设备使用修理保养记录揉捻设备1212月、132月、茶叶揉捻机6CR-352生产车间浙江省富阳茶机总厂95.6完好3月设备使用修理保养记录1212月、132月、振动理条机6CLZ60-83生产车间浙江上洋机械2023.7完好3月设备使用修理保养记录枯燥设备1212月、132月、簸箕1.m×1m3车间自制2023.12完好3月设备使用修理保养记录1212月、132月、茶叶辉锅机YJ6CHG-22生产车间浙江临海华渊机械2023.3完好3月设备使用修理保养记录包装设备1212月、132月、封口机FR-200、3001车间浙江上洋机械2023.4完好3月设备使用修理保养记录电子称ACS-A1车间上海中衡电子2023.3完好1212月、132月、3月设备使用修理保养记录其他设备名优茶鲜叶分级机

6CFJ-70

1212月、132月、1 生产车间 浙江上洋机械 2023.1 完好 3月设备使用修理保养记录白雪冰柜 BD/C-750F 2

冷冻保江苏白雪电器鲜库 股份公司

1212月、132月、2023.3 完好 3月设备使用修理保养记录申请人具有的主要治理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序照实填写照实填写如如照实填写实实〔应包括企填填行政职务，业负责人、写写如总经理、位填写总工程师、写人、技术负车间主任、责人、检验人员、操作任〔主管〕1人员〕××××××××××××等黄××××××××总经理治理治理岗位2××××××××××××男46师张×××××××