某高速公路道路工程监理抽检用表

监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检导线点测量记录表合同段：桩号：K+～K+路检01表工程名称桩号或部位仪器名称及型号测量日期导线点编号坐标距离角度设计坐标（m）实测坐标（m）坐标差（m）设计距离（m）实测距离（m）距离偏差（m）设计夹角（°′″）实测夹角（°′″）角度偏差（°′″）XYXY△X△Y示意图检查结果:测量监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检水准点测量成果表合同段：桩号：K+～K+路检02表工程名称桩号或部位测量日期水准点编号设计高程实测高程偏差水准点编号设计高程实测高程偏差闭合差允许误差检查结果:测量监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检施工增加水准点测量记录表合同段：桩号：K+～K+路检03表工程名称测量范围日期施工水准点BM引用设计时路线水水准点BML(KM)或n(个)△容(mm)△测(mm)水准仪型号水准尺说明编号位置高程编号位置高程1.L及n为BMM间的测量距距离或测站数数2.△容为容许闭合差或附附合差，△测为实测的闭闭合差或附合合差检查结果:测量监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检施工放线测量记录表合同段：桩号：K+～K+路检04表工程名称桩号或部位仪器型号测量日期测点或桩号设计坐标实测坐标计算距离(m)计算角度(°′″)计算水平度盘读数(°′″)距离读数(m)竖盘读数(°′″)实测距离(m)实测水平度盘读数(°′″)实测角度(°′″)XYXY计算数据测站点坐标X=Y=对点观测数据斜距离D==草图后视点坐标X=Y=竖直度盘Q=距离ABB=实测水平距离AB=水平度盘检查结果:测量监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路基填筑前原地面处理检查表合同段：桩号：K+～K+路检05表工程名称桩号或范围检查日期地质情况树根：植被：耕地：不良地质情况（软软基、湿陷黄黄土、崩塌、层层间水等）：：原地面倾斜度及坡坡长、阶数：：处理情况检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路基、路面中线平面位置检查表合同段：桩号：K+～K+路检06表工程名称桩号或部位仪器型号检查日期桩号设计坐标实测坐标差值备注XYXY△X△Y检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路基、路面高程检查表合同段：桩号：K+～K+路检07表工程名称桩号或范围检查日期测点或桩号实测高程（m）设计高程(m)偏差(mm)备注检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路基、路面宽度、横坡、边坡坡度检查表合同段：桩号：K+～K+路检08表工程名称桩号或部位检查日期桩号位置(左幅或右幅)宽度(m)（允许许误差：）横坡（%）（允许许误差：）边坡坡度（%）（允允许误差：）备注设计值实测值偏差值设计值实测值偏差值设计值实测值偏差值检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路基、路面平整度检查表合同段：桩号：K+～K+路检09表工程名称桩号或部位检测方法检测日期规定值(mm)桩号检测值（mm）测点数合格点数合格率检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路面基层（底基层）养护检查表合同段：桩号：K+～K+路检10表工程名称桩号或部位检查日期设计压实度外界气温（℃）最高：最低：平均：养护期开始年年月日，结束年月日养护方法覆盖材料材料规格g/m22固定方式固定间距洒水次//小时备注本表仅适用于正常常气温条件下下的常规养生生，寒冷气温温条件下的特特殊养生应另另行制表检查查。检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路面基层冬季保温检查表合同段：桩号：K+～K+路检11表工程名称桩号或部位设计强度基层厚度(mm))施工日期检查日期采取的保温措施及及方法检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检透层（煤油稀释沥青）施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检12表工程名称材料名称检查日期施工温度(℃)掺配比例洒布方式洒布速度(Km//h)洒布量(kg/mm2)施工桩号基层清扫及打毛情情况洒布均匀性描述取样位置渗透深度(mm))取样位置渗透深度(mm))取样位置渗透深度(mm))检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检沥青封层施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检13表工程名称施工桩号检查日期沥青名称沥青撒布方式透层油渗透时间沥青温度集料产地规格集料撒布方式碾压遍数检测桩号及位置沥青用量(kg//m2)集料撒布材料用量量(kg/m2)备注设计用量实测用量设计用量实测用量检查结果:检查监理工程师监理独立抽检监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路路面面层（沥青混合料）施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检14表工程名称桩号或范围施工日期检查日期桩号油石比（%）压实度（%）规定值实测偏差规定值实测偏差合格率检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路面面层（沥青混合料）施工记录表（1）合同段：桩号：K+～K+路检15表工程名称桩号或范围施工日期检查日期桩号沥青混合料出厂温温度（。C）沥青混合料运料车车覆盖情况沥青混合料摊铺温温度（。C）规定值实测偏差规定值实测偏差合格率检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路面面层（沥青混合料）施工记录表（2）合同段：桩号：K+～K+路检16表工程名称桩号或范围施工日期检查日期桩号沥青混合料碾压温温度（。C）初压复压终压规定值实测偏差规定值实测偏差规定值实测偏差合格率检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检沥青粘层施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检17表工程名称施工桩号检查日期沥青名称沥青撒布方式加工后贮存时间(天)施工气温℃洒布均匀量破乳时间检测桩号及位置沥青用量(kg//m2)渗水量(ml/mmin)备注设计用量实测用量设计用量实测值检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路面结构层厚度检查表合同段：桩号：K+～K+路检18表工程名称桩号或部位检查日期桩号设计值（mm）实测值（mm）偏差（mm）桩号设计值（mm）实测值（mm）偏差（mm）检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路面构造深度（铺砂法）检查表合同段：桩号：K+～K+路检19表工程名称桩号或部位施工日期路面结构形式TD=31831/DD2测点位置或桩号圆直径D（mm）构造深度TD（mm）平均构造深度TDD（mm）备注12平均值检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路基、路面压实度汇总表合同段：桩号：K+～K+路检20表工程名称桩号及部位施工日期规定值检查值检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检水泥混凝土路面相邻板高差检查表合同段：桩号：K+～K+路检21表工程名称桩号或范围检查日期允许偏差（mm）起讫桩号实测值值（mm）备注检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检水泥混凝土路面纵、横缝顺直度检查表合同段：桩号：K+～K+路检22表工程名称桩号或部位检查日期纵缝顺直度允许偏偏差（mm）横缝顺直度允许偏偏差（mm）纵缝顺直度起讫桩号实测值（mm）横缝顺直度起讫桩号实测值（mm）检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路肩检查表合同段：桩号：K+～K+路检23表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差差设计值实测值合格率(%)备注压实度(%)横坡(%)平整度(mm)土路肩硬路肩宽度(mm)检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路缘石、拦水带检查表合同段：桩号：K+～K+路检24表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差差设计值实测值合格率(%)备注直顺度(mm)顶面高程(mm))路缘石相邻两块高差(mmm)相邻两块缝宽(mmm)拦水带断面尺寸(mm))平面偏位(mm))检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检土工合成材料检查记录表合同段：桩号：K+～K+路检25表工程名称桩号及部位检查时间土工材料产地及规规格路段特征路段长度（m）抗拉强度(Mpaa)外观状况施工时间铺设层位下承层平整度施工情况铺设长度（m）宽度（m）面积（m2）层间高度（cm）搭接宽度（cm）锚钉间距或锚固长度（cmm）搭接缝错开距离（cm）检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检强夯施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检26表工程名称桩号或部位检查日期强夯设备强夯能级每点夯击次数夯击遍数最后两击夯沉量之之差(cm)平均累计夯沉量((cm)备注检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检强夯置换施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检27表工程名称桩号或部位检查日期强夯设备强夯能级每点夯击次数夯击遍数最后一次填料最后后两击夯沉量量之差(cm)置换深度（cm）平均累计夯沉量((cm)填料名称总数量（m3）地基承载力（MPPa）检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检冲击碾压施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检28表工程名称桩号或部位检查日期冲碾遍数观测次数牵引设备冲击碾压设备累计沉降量(cmm)平均累计沉降量检查结果::检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检路基碎石桩（砂桩、粉喷桩）检查表合同段：桩号：K+～K+路检29表工程名称桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差差值设计值实测值备注竖直度(%)直径(mm)桩长(m)桩距(mm)灌砂(碎石)量(m3)单桩喷粉量强度(MPa)检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检袋装砂井、塑料排水板施工检查表合同段：桩号：K+～K+路检30表工程名称桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差差值设计值实测值井（板）间距(mmm)井（板）长度竖直度（％）砂井直径(mm))灌砂量（％）检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检管道基础及管节安装检查表合同段：桩号：K+～K+路检31表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差差设计值实测值合格率（%）备注轴线偏位(mm))管内底高程(mmm)基础厚度(mm))管座肩宽(mm)肩高(mm)抹带宽度(mm)厚度(mm)检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检检查(雨水)井砌筑检查表合同段：桩号：K+～K+路检32表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注轴线偏位(mm))圆井直径或方井长长、宽(mm)井底高程(mm))井盖与相邻路面高高差(mm)检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检排水沟检查表合同段：桩号：K+～K+路检33表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注砂浆强度(MPaa)轴线偏位(mm))沟底高程(mm))墙面顺直度或坡度度(mm)断面尺寸(mm))边棱直顺度(mmm)铺砌厚度(mm))基础垫层宽、厚((mm)检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检盲沟检查表合同段：桩号：K+～K+路检34表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注沟底纵坡(%)断面尺寸(mm))宽高图示及说明检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检急流槽、跌水、水簸箕检查表合同段：桩号：K+～K+路检35表工程名称桩号或部位检查日期砼或砂浆配合比水泥用量(kg//m3)检查项目规定值或允许偏差检查结结果砼或砂浆强度(MMpa)轴线偏位(mm))50沟底高程(mm))±50直顺度或坡度(mmm)1∶0.50断面尺寸((mmm)±30长度(mm)不小于设计值铺砌厚度(mm))基础垫层宽、厚度度(mm)备注或图示：检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检排水管安装检查表合同段：桩号：K+～K+路检36表工程名称排水管编号桩号及部位安装时间检查项目规定值或允许偏差差检查结果备注倾角类型及规格直径长度防水材料安装情况末端及接续部位处处理情况管口固定检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检浆砌砌体检查表合同段：桩号：K+～K+路检37表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注砂浆强度（MPaa）平面位置(mm))顶面高程(mm))竖值度或坡度(%%)断面尺寸(mm))底面高程(mm))表面平整度(mmm)检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检锥、护坡检查表合同段：桩号：K+～K+路检38表工程名称桩号或部位检查日期砂浆配合比石料抗压强度（MMPa）检查项目规定值或允许偏差差检查结果顶面高程(mm)表面平整度(mm)坡度厚度(mm)底面高程(mm)备注或图示：检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检锚喷防护检查表合同段：桩号：K+～K+路检39表工程名称桩号或部位施工日期检查项目规定值或允许偏差差设计值实测值实际偏差备注混凝土强度(MPPa)砂浆强度(MPaa)锚孔深度(mm))锚杆（索）间距((mm)锚杆拔力（kN）喷层厚度(mm))锚索张拉应力(MMPa)张拉伸长率（%）断丝、滑丝数外观质量：检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检锚固（抗滑）桩灌注混凝土前检查表合同段：桩号：K+～K+路检40表工程名称桩号或部位检查日期桩底标高设计值m中心位置X=桩位偏差ΔX=mm桩孔倾斜度实测孔底mmY=ΔY=mm护壁截面尺寸(m)护壁类型厚度（m）有无开裂或过大变变形设计截面成孔截面钢筋骨架主筋根数及长度根m主筋保护层厚度((cm)骨架总长m骨架底面高程(mm)每节长度m焊接方法及搭接长长度(cm)预留锚索孔倾角（锚锚固桩）孔底有无掉渣、虚虚土备注或图示检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检锚固（抗滑）桩成桩检查表合同段：桩号：K+～K+路检41表工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注混凝土强度（Mppa）桩长（m）桩位偏差(mm))竖直度（mm）钻孔桩挖孔桩孔径或断面尺寸((mm)掉渣、虚土厚度钢筋骨架底面高程程(mm)锚固桩预留锚索孔孔倾角偏差(mm)检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检锚索孔检查表合同段：桩号：K+～K+路检42表工程名称桩号或部位检查日期类别桩号锚孔编号位置偏差（m）钻孔深度（m）斜孔倾角(°)有无坍孔或不良地地质现象备注△X△Y设计值实测值设计值实测值锚索孔位置图：检查结果:检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—