护理人员职业危害与防护

护理人员职业危害与防护血液内科王翠林主要内容

1234血源性职业暴露因素针刺伤血源性职业暴露因素防护措施血源性职业暴露因素报告处理医务人员职业暴露概况一、医务人员职业暴露特点

工作环境特殊（病原微生物集中）工作对象特殊遭受职业伤害的机会和频率高自我防护意识淡薄缺乏相应的保护措施与制度二、医务人员面临的挑战

我国是乙型肝炎高发区，乙肝总感染率高达６０％,

大约1.5亿都有慢性肝炎，最终肝衰竭或肝癌丙肝90年代以后呈上升趋势，感染率约为３％艾滋病的流行已经进入快速增长期，我国有艾滋病感染人数已经超过１００万（二）医务人员面临的职业风险

医务人员面临的职业风险

冰山图-综合性防护(UniversalPrecautions）原理

不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样.10-15%AIDS明确诊断85-90%AIDS感染者未被诊断

有调查显示：医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血源性传染疾病的流行率

医务人员面临职业感染危险性增加

（截至2004年，美国医务人员有59例确诊感染了艾滋病）艾滋病等血源性疾病的严峻形势意味着什么？三、职业暴露的危险因素生物性因素：包括各种经血液传播的疾病及呼吸道传播的疾病

物理性因素：

锐器伤（最常见）、辐射损伤

化学性因素：消毒剂、化疗药物使用心理社会性因素针刺伤是血源性疾病主要传播途径

（医务人员患血源性疾病80-90%是由针刺伤所致）一、针刺伤的危害据WHO1999年的报告在你和你的同事中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故每30秒种

美国每年至少发生１００万次意外针刺伤，有100～200名医务人员死于乙肝病毒感染毛秀英对1075名护士针刺伤调查结果显示：针刺伤率高达80.6%，被污染针头刺伤占60%针刺伤可传播20多种血源性传染病

常见血源性病原体针刺伤后感染的危险程度

血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度HBV感染率6%~30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3%

国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。针刺伤后接触污染血液：0.3%眼、鼻、口腔暴露：0.1%皮肤接触污染血液：0.1%不同暴露途径，每次暴露感染的机率不同体液病毒含量含病毒高的血液和体液依次是：血液、精液、阴道分泌物、羊水等含病毒低的血液和体液依次是：

尿液、粪便、汗液、泪液、母乳

传染源：病人及HIV病毒携带者

精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数针刺伤的职业、地点分布

18上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤

—地点分布19上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤—职业分布针刺伤种类

3003例医疗锐器伤分析针刺伤常见暴露原因

针刺暴露发生于：注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理废弃物处理外科手术缝合

将血标本放入试管内双手盖上针帽

整理用物收拾手术污物在患者或其他人员突然移动时注射分离输液器时手术中传递剪刀及刀片缝合中

医务人员因素安全教育防护意识预防接种接触频率安全措施防护措施针刺伤的相关因素刺伤深度越深几率越高接触的血量感染HIV每ml有1~100个病毒颗粒感染HBV每ml血中有1亿个HBV病毒接触路径针刺感染大于黏膜感染刺伤时间长短时间短感染几率小

刺伤相关因素LyndaAnold1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。由她倡导的在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运动已经有十年。KarenDaley（公共卫生硕士，注册护士）以她自己1998年在丢弃使用过的针头时刺伤了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法案做了一个非常生动的陈述，因此加快了该法案的立法进程。

四、针刺伤的防护进展

1991美国劳动部职业安全局（OSHA）制定法规，要求对暴露于经血传播微生物的医务人员进行职业防护，各种防护措施被大量推荐2000.11.6美国总统克林顿签署有关针头安全操作及防止刺伤法令2004.6.1我国卫生部发布实施《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》

我国血源性感染控制与消毒相关规范预防慢性血透病人感染传播建议(CDC2001)暴露于HIV医护人员管理指南和预防(CDC1998)口腔科感染控制规范(1993)医护人员感染控制规范(CDC1998)消毒技术规范(2002/11)医院感染管理办法（48号文件）加强医务人员职业安全防护教育，保障医务人员安全是当务之急中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》48号令2006年9月1日施行第一章第八条（六）对医护人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康；

安全教育标准预防安全操作

注射疫苗

五、预防血源性病毒传播方法

（一）加强安全教育

案例1：某院一位实习护士，负责给一位病因不明的患者抽血化验时显得轻松干练面无惧色。几天后，化验报告出来了：艾滋病。实习生一下子紧张起来，再让抽血，完全不复神勇…

问题分析：目前职业防护教育比较薄弱（90.6%认为教育不到位）防护措施落实不到位（94%认为未能落实）医务人员职业防护意识因“不知”而“无惧”，存在侥幸心理一旦发生职业暴露又非常恐惧加强职业防护教育，提高全体医务人员防护意识，是减少职业暴露的主要措施这是每一位医务人员的责任要保护好每一病人！更要关心保护自己医疗机构的医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生了疾病，则又存在将疾病传播给病人其他医务人员以及家庭成员、社会接触人员的危险中。西班牙的一名麻醉医师Maeso使217名病人感染HCV

（二）标准预防要求所有的人体体液和分泌物均被视为有血源性病原体(如HIV，HBV,HCV)

感染的医务人员在接触病原物质时，应当采取防护措施，也可以使用具有安全性能的工具穿戴戴

标准预防的概念

由于隔离方法多种多样，容易出现混淆而无所适从，1996年美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）对隔离系统进行了修订疾病分类隔离系统由以前的七类改为三类型即接触隔离、飞沫隔离、空气隔离；更新了某些按病隔离的内容,如增加了对MRSA等新出现的耐药性病原体的隔离措施；将普遍预防和BSI的许多特点进行综合形成了标准预防（StandardPrecautions）

标准预防的基本特点

即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（空气飞沫）

洗手和手消毒戴手套戴口罩穿保护衣环境消毒废弃物处理标准预防措施洗手手是致病菌最常见的传播方式！手部卫生清洁经常疏忽的地方拇指手指之间指尖手腕拇指掌心对手指交叉手指交叉掌心搓揉掌心对手背搓揉掌心对掌心搓揉

手清洁方法1

双手互握拇指在指尖在掌心搓揉手指掌中搓揉中搓揉手清洁方法21,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

正确的洗手方法:

要持续15

秒钟！！

手套2023/2/4

如何正确佩戴手套？暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品时严重污染时需要更换手套一次性手套不可重复使用皮肤有破损时，建议戴2副手套脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破损率）

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或擦手

戴手套的作用

病人医务人员除了在护理患者不得已,不得接触环境物表口罩

戴口罩

口罩选择N95口罩：过滤95%颗粒，对病毒有阻隔作用用于结核、水痘、麻疹等。一次性外科医用口罩阻隔90%颗粒棉纱口罩防病毒过滤效果只有20-30%。佩戴口罩注意事项佩戴口罩前必须清洁双手如口罩包装上说明佩戴方法，应依照指示佩戴口罩戴上口罩時，要注意口罩须紧贴面部口罩有颜色的一面向外将所有固定口罩的绳索系好，或将口罩的橡皮带固定在耳朵上口罩应完全覆盖口鼻和下巴口罩藏有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防止漏气一般情況下，口罩应每天更换（每4小时？）当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好贴合脸部时，必須马上更换口罩一次性外科口罩佩戴方法N95口罩佩戴方法１．按面型选择普通/细码型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头带。２．戴上口罩，头带分别置於头顶後及颈後。N95口罩佩戴方法３．将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压金属软条。

４．检查妥当

正压测试：双手遮着口罩，大力呼气。如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当

负压测试：双手遮着口罩，大力吸气。如口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘进入，即佩戴不当护目镜与面罩防护眼镜、面部防护罩可能发生喷溅的医疗过程必须使用防护镜、面部防护罩、口罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩应血液溅入眼中发生率较高护目镜，安全的玻璃来防护眼睛面罩需要保护整个面部皮肤穿隔离衣穿隔离衣防水，否则应在外面加穿防水围裙。应注意保证能遮盖全部的衣服和外露的皮肤。保持隔离衣里面及领部清洁，穿隔离衣时勿接触面部等。污染时应立即更换。使用后应放置在指定的容器内。不能重复使用一次性隔离衣。环境安全环境安全日常清洁和卫生处理在清洁基础上，适当消毒，保证落实工作环境光线充足尽量集中清洗，清洗时工作人员尽可能离开工作区，减少噪声影响对于使用消毒剂浸泡器械时，一定随时盖好盖子防止消毒剂挥发刺激性气体，刺激呼吸道安全处置废物

安全处置废弃物

减少对锐器的处理在诊疗区放置锐器处理装置不要携带锐器在工作区行走不要人工分捡锐器运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜标

准

预

防

措

施

安全操作美国职业安全和健康管理委员会（OSHA）针头／利器收集箱应不易刺破、防漏、可密封，并贴有明显标签或表明接触危险性的彩色编码（可降低50%针刺伤）容器应放在安全伸手可及的地方带安全装置的针头能自动盖鞘

美国职业安全和健康管理委员会（OSHA）

应用操作指南用过的针头应立即丢入利器盒利器盒应放置到位，便于丢弃不要毁损、弯曲或双手套回针帽用后不能立即处理的，应使用单手回套法不要将针放入过满的利器盒相关工作完成后，再脱手套摘掉手套后或接触体液后立即洗手经验教训某护士的公公於18年前因输血而感染了丙肝，现已发展成肝硬化并消化道岀血住院。病人输完药后，因女儿也是学医的，所以女儿拔了针，顺手将拔下的针头放在输液器袋里。第二天媳妇去给公公输液，穿刺结束后清理现场时将装有针头的输液器袋攥在手里，结果被针头刺伤。WHO对安全注射的定义1、DoesNoHarmtotheRecipient

对接受注射者无害2、DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk不使卫生保健人员因接触产生任何危险口服抗生素或其它药品以替代注射给药无针或可回收的注射系统3、DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk

注射器产生的废弃物不对社会构成危险

免疫预防

乙肝疫苗接种对高度易感的科室如：感染科、外科系统手术室、重症监护室、血透室、急诊室、消毒供应室、口腔科等医护人员应定期接种乙肝疫苗HBVHBV疫苗每次皮下注射5ug，共3次时间为0、1个月、6个月，半年后抽血查抗体

HIV

根据暴露级别和暴露源病毒载体水平实施预防性用药

-两种逆转录酶制剂

-常规治疗剂量及强化用药程序

六、职业暴露处理原则

及时处理原则及时报告原则保密原则知情同意原则

职业暴露后的处理步骤

步骤1：局部紧急处理步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露后预防步骤5：暴露后随访

处理步骤1

局部紧急处理在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜

处理步骤2

报告与记录及时报告主管部门报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液；处理方法及处理经过填写针刺伤报告表

暴露类型

处理步骤3

暴露源情况

暴露者的易感性

HBV疫苗接种及反应尽快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小时内）暴露后危险程度评估皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏咬伤致血液暴露HBsAgAnti-HBcAnti-HCV

处理步骤4

HBV暴露后预防PEP

暴露者疫苗接种

暴露源HBsAg＋暴露源HBsAg—

暴露源不明或不能检测

未种HBIG*＋疫苗接种疫苗接种

疫苗或疫苗＋

HBIG*已种抗HBs＋

不治疗

不治疗

不治疗抗HBs—HBIG*

＋再接种

再接种高危者按HBsAg＋HCV暴露后的预防：

HCV暴露后目前无推荐的PEP方案，暴露者应进行适当的咨询，检测和随访HIV暴露后预防资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。暴露后预防开始时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒机会就越好。HIV暴露后预防开始给药时间及持续时间：

HIV暴露后预防开始用药时间越早越好，最好不要超过

24-36小时超过1-2周仍应给药：动物实验结果不一定适于人考虑到急性HIV感染亦需治疗给药持续时间为28天。HIV暴露后预防HIV暴露后的PEP用药方案基本用药方案：双汰芝（AZT＋3TC），300mg/次，每日2次，共28天强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天

暴露类型暴露源轻度暴露源重度

暴露源不明

无症状，病毒载量低有症状，病毒载量高

污染物来源不能检测1级粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短

自行决