将癌痛的规范化治疗坚持到底

将癌痛的规范化治疗

坚持到底盛立军山东省肿瘤医院将癌痛的规范化治疗坚持到底口服首选1使用缓释药物缓解癌痛2加强疼痛的评估3需要做什么？在万能的主赐予人类以解除痛苦的药物中，阿片最为通用有效——托马斯·西德纳姆,1680“God‘sOwnMedicine”

——SirWilliamOsler约翰霍普金斯大学医学院创始人阿片类药物的使用历史阿片类药物的使用历史最早的阿片类药物注射历史静脉注射：1656-Sr.ChristopherWren-usedaquillandbladder;injectedopiumintodrops.阿片类药物的使用历史皮下注射Dr.AlexanderWoodofEdinburghisgenerallycreditedwiththefirstsuccessfulinjectionin1853.Hisbiographerandbrother-in-law,RevThomasBrown(1811-1893),statedthatWoodhadtakenthestingofthebeeashismodel.Brownalsonotedthat,'Atfirstthisnewhypodermicmethodwasemployedexclusivelyfortheadministrationofmorphiaandpreparationsofopium阿片类药物给药途径口服皮下直肠静脉透皮椎管舌下和粘膜鼻内局部阿片不同给药途径对比RoutesofOpioidAnalgesicTherapyintheManagementofCancerPain,2000.Availableat:/pubmed/10783817途径优点缺点口服给药方便并发症最少耐受良好便宜有缓释剂型生物利用度低（除外羟考酮，其生物利用度可达60%~87%）透皮给药方便并发症少作用时间长(72hrs)花费可高于口服不可快速滴定有的病人对贴剂无法耐受副反应不可快速逆转透黏膜生物利用度高于口服吸收快花费高于口服仅有芬太尼配方无长效制剂阿片不同给药途径对比RoutesofOpioidAnalgesicTherapyintheManagementofCancerPain,2000.Availableat:/pubmed/10783817途径优点缺点静脉生物利用度高快速滴定不受限于灌注量花费高需要静脉通道感染风险需要熟练的护理支持皮下生物利用度高不需静脉通道快速滴定花费高灌注量限于1-4mL/hr需要熟练的护理支持可致硬化直肠生物利用度可高于口服可用于不能口服给药者可用长效口服制剂花费低可自主或家人给药对某些个人或文化群体不如口服有吸引力癌痛首选口服给药是国际共识WHO三阶梯EAPCNCCN口服给药是最常用的给药途径对257名医生进行的问卷调查显示，口服给药是家庭癌痛护理中最常用的给药途径不同给药途径所占比例(%)TohokuJ.Exp.Med.,2004,204,119-123.羟考酮是

生物利用度最高的口服强阿片药口服生物利用度为60-87%羟考酮化学结构中的3-甲氧基保护该药免受首过效应的影响口服后到达体循环的药物较多一项意大利研究：

羟考酮缓释片作为中至重度癌痛患者的首选SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.研究背景和目的评估羟考酮缓释片作为一线强阿片类药物，在治疗意大利中至重度癌痛患者中的有效性和耐受性疼痛对癌症患者的整个病程都有影响，现已有多个关于癌痛治疗的指南吗啡被认为是治疗中至重度癌痛的一线强阿片药物；许多研究也显示羟考酮缓释片与吗啡有相同的有效性和安全性研究背景研究目的研究设计SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.NRS：数字评级系统，0-10分一项在意大利的15个地区进行的前瞻性、开放标签、多中心、观察性研究。共入选390例患者（174例女性，216例男性），平均年龄66±11岁，患者NRS评分≥5患者接受口服羟考酮控释片（奥施康定片规格5,10,20,40或80mg）单药治疗，每12h给药一次，观察21天；每例患者的用药剂量进行个体化，进行剂量滴定直至疼痛有效控制为止观察指标主要包括：疼痛评分、不良事件和生活质量患者平均NRS评分随奥施康定剂量增加而显著降低奥施康定日剂量：从治疗第1天的22.84mg/d，到第21天的40mg/d平均NRS评分：给药后第一天，评分相对基线下降达37.5%。从基线时的7.22，到治疗第21天的2.11，评分显著下降了70.8%SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.NRS评分平均缓释羟考酮剂量（mg/d）平均NRS评分基线1371421缓释羟考酮剂量（mg/d）天数奥施康定可使患者生活质量显著提高48%-63%SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.变量基线（n=390）第1天（n=389）第3天（n=385）第7天（n=381）第14天（n=377）第21天（n=334）改善率（%）睡眠质量5.544.843.602.222.711.7963胃口5.674.933.532.682.812.2355行走能力5.304.633.652.612.942.4348自我照顾5.484.803.482.532.972.2553日常活动5.514.753.572.582.902.2453幽默5.434.773.512.452.612.1256注意力5.104.413.182.132.411.7760其他4.823.862.972.192.191.7156奥施康定治疗后不良反应少SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.4%与药物相关的不良反应发生率仅为4%，且均为轻度到中度不良反应。不良反应包括恶心、呕吐、便秘等研究结果讨论英美许多医院均将羟考酮作为疼痛治疗的首选药物和阿片替换的一线药物本实验证明缓释型羟考酮治疗中到重度癌痛的良好疗效和安全性研究表明缓释型羟考酮剂量可按需调节，且无封顶剂量，并可用于疼痛的长期治疗使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题出汗洗浴皮肤过敏标记时间芬太尼贴剂脱落需要特别小心红、肿、痒贴片上需要标记时间才能记住1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2SepteMHRAandCHM

什么时候使用贴剂

芬太尼贴剂1只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者应作为首选

即：口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮≥30mg/日，至少一周或更长时间2将癌痛的规范化治疗坚持到底使用缓释药物缓解癌痛2口服首选1加强疼痛的评估3需要做什么？口服阿片类药物的剂型口服阿片类药物的剂型盐酸羟考酮硫酸吗啡盐酸吗啡盐酸羟吗啡酮缓释盐酸吗啡硫酸吗啡即释盐酸美沙酮硫酸吗啡口服液氨酚羟考酮酚胺曲马多复方制剂尽早选用缓释阿片类药物NCCN成人癌痛指南指出：

24小时剂量稳定，尽早选用缓释的阿片药物来控制慢性疼痛，缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显GPM癌痛治疗原则指出：

目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法。在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理口服缓释剂型的优势口服药物存在缓释剂型，减少用药次数，提高患者生活质量，依从性缓释剂型更少出现成瘾缓释基础镇痛，即释处理爆发痛是完美模式FrankB.Fisher.JournalofAmericanPhysiciansandSurgeons.2004;9(2):52-54.缓释阿片镇痛药的有益作用更好地镇痛并改善功能(P<0.05)改善睡眠(P<0.05)减轻焦虑(P<0.01)缓解敌意(P<0.03)不影响识别功能(P<0.01)改善心理功能状态改善持续注意力J.A.Haythornthwaite,et.al.JournalofpainandsymptomManagementVol.15,No.3,March1998

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片

复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心SeetheFDAwebsite将癌痛的规范化治疗坚持到底加强疼痛的评估3口服首选1使用缓释药物缓解癌痛2需要做什么？科学评估是癌痛治疗规范化的关键全面癌痛评估的目的

判断疼痛的病因

判断疼痛的病理生理机制躯体性内脏性神经病理性癌痛的评估原则与步骤认真听取和相信患者的陈述充分采集病史和疼痛史了解精神状态仔细进行体检全面分析病因和疼痛类型准确评估患者的疼痛强度

癌痛程度－常用评估方法数字分级法

Numericalratingscale,NRS主诉分级法

Verbalratingscale,VRS目测模拟法

Visualanaloguescale,VAS脸谱法

Wong-Baker脸谱数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002主诉分级法（VRS）疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰

Ⅰ级(轻度)

Ⅱ级(中度)Ⅲ级(重度)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛癌症三阶梯止痛指导原则2002疼痛评估关注点NumberofPains

数量OriginofPain

起源，病因PalliateandPotentiate

加重或缓解因素Quality

性质Radiation

有无放射Severity/Suffering

程度/疼痛带来的其它不适Timing发生、持续时间