妊娠合并梅毒、乙肝母婴阻断4

妊娠合并梅毒、乙肝母婴阻断浙江大学医学院附属妇产科医院妇女保健部江静逸

母婴传播领域的国际目标（2010）孕产期保健服务覆盖率达90%以上孕产妇接受梅毒检测比例达90%以上梅毒感染孕产妇和所生儿童得到有效治疗的比例达90%以上至2015年：先天梅毒的发病率降至0.5‰消除先天梅毒的发生《中国预防和控制梅毒规划》(2010-2020年)总目标：先天梅毒年报告发病率在15/10万以下2015年，30/10万活产数2020年，15/10万活产数（达到基本消除）策略和措施：健全工作机制，开展预防服务开展孕产妇梅毒患者的干预，减少先天梅毒婴儿的出生加强对梅毒抗体阳性婴儿的随访管理和规范诊疗服务，减低梅毒对婴儿的影响。我国目前的母婴防治策略整合了预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作扩展了服务的覆盖率将母婴传播工作整合到现有的妇幼保健和生殖保健服务中将PITC服务应用在对孕产妇的筛查中措施：提供艾滋病、梅毒和乙肝的检测与咨询服务为孕产妇提供规范的艾滋病抗体筛查，及时对艾滋病筛查结果阳性者进行艾滋病确认试验；要确保临产孕产妇尽早获得艾滋病抗体筛查，以及时为孕产妇及所生儿童提供艾滋病母婴传播的干预措施为孕产妇提供规范的梅毒筛查和复检，确定是否为梅毒感染为孕产妇进行乙肝病毒表面抗原检测，有条件的机构为检测结果阳性者提供乙肝病原体血清学（乙肝两对半）检测梅毒感染孕产妇及所生儿童干预服务

—经费支持中央财政支持：支持范围：全国所有梅毒感染孕妇及所生儿童梅毒感染孕产妇规范治疗及所生儿童先天梅毒防治：50元/感染孕产妇10元/预防性治疗的婴儿*30%感染产妇所生婴儿140元/先天梅毒儿*2%感染产妇所生婴儿工作补助：梅毒感染孕产妇及所生儿童随访及管理：800元/对母子梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。梅毒定义由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。孕妇梅毒筛查、管理的重要性婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线实行健全的传染源追踪、足够的产前保健、合理的梅毒筛查和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访，可以防止90%以上的先天梅毒发生妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅毒，因此主要靠血清学诊断对所有孕妇应在孕早期或第一次产检时常规行梅毒血清学筛查传染途径：性接触多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一般为生殖器少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性；到感染后4年，通过性接触一般无传染性传染途径：胎传在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿病期超过2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲梅毒的分期一期梅毒：潜伏期：2-4周表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大部位：男女生殖器，极少数口腔、唇二期梅毒：一般发生在感染后8-12周或硬下疳出现后6-8周，出现全身表现表现：皮肤黏膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒梅毒的分期三期梅毒（晚期梅毒）：约30%-40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒表现：树胶肿性梅毒、心血管梅毒、神经梅毒部位：男女生殖器，极少数口腔、唇潜伏梅毒（阴性梅毒）：无临床症状，梅毒血清反应阳性，无其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常可能是病人虽未经治疗但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起病期在2年以内为早期潜伏，病期在2年以上为晚期潜伏梅毒梅毒的实验室诊断暗视野显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学暗视野显微镜检查标本采集：部位：一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害；淋巴结穿刺液结果解释：阴性结果不能排除梅毒可能是：螺旋体数量不足已用过抗生素或某些外用药损害接近自然消退梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原血清试验：常用的有性病研究实验室玻片试验(VDRL用于CSF检查)、血清不加热的反应素玻片(USR)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)等试验,即非TP抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验：确诊实验，TP抗原血清试验有TPHA、TPPA、FTA-ABS等皆可为初筛并互为确诊试验RPR或TRUSTTP抗体试验快速试验初筛试验阳性必须用一种螺旋体确认试验确认每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染，高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。皆可为初筛并互为确诊试验两种实验的意义非TP抗原血清学试验和TP抗原血清学试验同时阳性现症感染或治愈的晚期梅毒两种试验均阴性未感染梅毒极早期梅毒或极晚期梅毒梅毒合并HIV感染非TP抗原血清学试验阴性而TP抗原血清学试验阳性极早期梅毒或治愈的早期梅毒晚期梅毒合并莱姆病、雅司、品他等感染诊断病史：感染史、发病经过，婚姻史、分娩史，怀疑先天梅毒时其父母的性病史，治疗史等体格检查：各系统的全面检查，包括皮肤、黏膜及心血管、神经系统等实验室检查：暗视野显微镜检查阳性，梅毒血清学试验-初筛和证实实验妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。妊娠梅毒治疗原则妊娠早期治疗是为了使胎儿不受感染；妊娠晚期治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇产前至少要有30天的充足治疗才能有效地预防先天梅毒；临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高因此推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程妊娠梅毒治疗评价妊娠期梅毒的青霉素治疗应根据具体分期情况选择合适的方案如青霉素过敏，可改为红霉素。红霉素不易通过胎盘，因此胎儿仍可能发生先天梅毒。母亲的红霉素体内浓度的不确定性也是一个问题妊娠期禁止使用四环素孕妇梅毒治疗方案对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行。在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗。母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大。早：筛查、治疗孕妇梅毒的随访分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年。神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10-15天要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。现已不用青霉素脱敏红霉素500mgqidpox15天。疗程、监测同上。早期梅毒连服15天二期复发及晚期梅毒连服30天孕产妇梅毒检测及服务流程梅毒治疗的注意事项早期梅毒：出现临床复发及血清抵抗应予复治，如RPR滴度长时间较高滴度（如1：8超过一年）给予复治。最好在复治前做脑脊液检查以防有隐形神经梅毒晚期梅毒：只有青霉素疗效较好。组织损伤及破坏不能回复而遗留瘢痕。RPR一般不能阴转吉海反应吉海反应发生机理：不明，可能是一种变态反应表现：给药后4小时发生，8小时达高峰，24小时结束，全身不适、体温升高心动过速等处理：休息，对症处理，必要时住院治疗预防：在疗前1天予泼尼松20mg，分两次服，连服3天先天梅毒（胎传梅毒）先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血行播散期（二期梅毒），常有较严重的内脏损害先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。2岁以内为早期先天梅毒，超过2岁为晚期先天梅毒先天梅毒的诊断：梅毒血清学目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体IgG抗体可以通过胎盘，如果新生儿的梅毒血清学检查阳性，提示：梅毒儿正常，阳性由于母亲的抗体进入引起IgM抗体检查可以帮助诊断TP--IgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标TP--IgM阴性时不能排除先天梅毒的可能先天梅毒的诊断:梅毒血清学母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴儿均应进行非螺旋体定量试验,按出生后1周内、1，3，6，12和18月龄随访。从新生儿体内取得的血液作检测为宜，而脐带血易出现假阳性。如果未感染TP(非TP抗体来源于母体)，则非TP抗体滴度常在3个月后下降，6个月时转阴。来自母亲的TP抗体可被动转移至新生儿，但可在出生后6~12个月被分解代谢以致检测不到先天梅毒的诊断条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。己用有效约物治疗而影响检测结果。早期先天梅毒诊断（我国）下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体，为确诊依据婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍（2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可回顾性确诊早期先天梅毒治疗脑脊液异常者

–水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10～14日。–普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。脑脊液正常者–苄星青霉素G5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理–梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理1.对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。儿童的随访和处理呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，如果（1）连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察（2）6月龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验，任何一次转阴，可排除先天梅毒，停止观察；如18月龄后仍为阳性，可回顾性诊断先天梅毒（3）任何一次滴度不下降或反而上升，结合临床表现，可考虑先天梅毒的诊断呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学试验，如呈阴性反应，可排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性诊断先天梅毒呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。儿童的随访和处理2.对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述的步骤进行随访和处理。儿童的随访和处理凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。儿童的随访和处理先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价。非TP抗原血清试验应每隔2～3个月重复检测直至其转阴或下降≥4倍为止。如其滴度在6～12个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价(包括脑脊液检查)，并给予青霉素G10天一疗程的方案。

儿童的随访治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿CSF检查有异常者，应每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常。早期先天梅毒治疗原则治疗越早效果越好治疗必须规则、足量、足疗程首选青霉素治疗治疗后要定期随访早期先天梅毒治疗原则症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗（1）治疗对象：确诊病例梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度是母亲最近滴度的4倍或以上取胎儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性早期先天梅毒治疗脑脊液异常者

–水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10～14日。–普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。脑脊液正常者–苄星青霉素G5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注–无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理–对青霉素过敏者红霉素，每日7.5~12.5mg/kg,分4次口服，连续30d如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。早期先天梅毒治疗（2）下列情况给予梅毒预防性治疗1.在孕期未接受规范性治疗的孕妇所生的儿童孕期未接受全程、足量的青霉素治疗

接受非青霉素方案治疗

在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗2.出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童婴儿预防性治疗苄星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。无需治疗，但在不能保证随访时用苄星青霉素G5万单位/公斤体重，单次肌肉注射。先天梅毒治疗评价苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体，应用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一线药物：CSF如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。先天梅毒感染状态监测图

梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR≦1:4再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。高危人群在孕晚期须再次筛查如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒妊娠合并梅毒疗效评价经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%。从接受治疗到分娩的时间少于30ｄ，则先天性梅毒发生的机率极高。国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。防护及暴露后预防遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露暴露后预防报告领导血清学检测：RPR、TPPA苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共3次随访

妊娠合并乙肝母婴传播的阻断HBV母婴垂直传播通过孕育的过程，携带HBV的女性将HBV传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、宫内感染、产时感染和产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源。目前由此导致的慢性HBV感染无法根治乙肝病毒感染的危害：慢性化。年龄越小，形成持续性感染机会越大。围产期80%持续性携带，幼儿期（1-4岁）30%-50%，正常成人5%以下。在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形