绪论.无菌术7版

绪论

Surgery外科学赣州卫校外科教研室

郭阗廷

学习目标1．简述外科学的概念和范畴2．说出外科学的发展史3．说出外科学的学习方法外科学的概念

外科学（surgery）是一门重要的临床医学学科，研究的对象是以需要手术或手法为主要疗法的疾病，即外科疾病的病因、病理、诊断、预防和治疗方法以及手术技能。一.外科学的范畴:在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤；外科学是现代医学的一个科目，主要研究如何利用外科手术方法去解除病人的病原，从而使病人得到治疗。外科学需要了解疾病的定义、病因、表现、诊断、分期、治疗、预后.而且外科学更重视开刀的适应症、术前的评估与照顾、手术的技巧与方法、术后的照顾、手术的并发症与预后等与外科手术相关的问题。外科疾病可分为五大类：损伤——暴力或其他致伤因子引起的组织破坏。感染——致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损坏，坏死和脓肿形成。肿瘤——组织和细胞异常增生形成的新生物。畸形——先天性发育异常。其他——器官梗阻、结石、血液循环障碍、内分泌功能异常等外科一般以手术或手法为主要治疗手段。（早期外科治疗范围都在体表）内科一般以应用药物为主要手段治疗疾病。随着科学和医学的发展，外科的工作范围不断发生变化，且与医学其他分科有很多交叉------。二.外科学的发展:1,我国古代外科学的发展:公元前14世纪商代——“疥”、“疮”记载。周代——外科医师称为“疡医”汉末——华佗使用麻沸散。隋代——巢元方著《诸病源侯论》叙及断肠缝连、腹疝脱出,采用丝线结扎血管。明代——气管切断丝线吻合、乳癌的描述。清代——骨折、脱臼的正骨疗法、高文晋著《外科图说》（1866年）。2,欧美外科学的发展：

5~15世纪（中世纪时代）——理发员外科医生。1800年英王乔治三世——成立伦敦皇家外科学院。1843年维多利亚女王——改为英国皇家外科学院。15~17世纪细胞的发现、能量不灭定律、达尔文进化论——推动医学的大发展。19世纪中叶——奠定了现代外科学的基础（解决了麻醉、感染、止血和输血问题）。手术疼痛——麻醉1846年美国Morton首先采用乙醚全身麻醉。1892年德国Schleich首先采用可卡因局麻，不久即由普鲁卡因代替。伤口感染——抗菌法、无菌法1846年匈牙利Semmelweis首先提出检查产妇用漂白粉洗手。产妇死亡率从10%降到1%。1877年英国Lister用石炭酸试用于伤口、浸泡手术器械，截肢的死亡率从46%降到15%。1878年德国细菌学家Koch发现伤口感染的病源菌。外科医生Bergmann创用蒸汽灭菌法。1889年德国Furbringer提出手臂消毒法。1890年美国Halsted创用灭菌橡皮手套。术中出血——止血、输血1872年英国Wells介绍止血带。1873年德国Esmarch在截肢时创用止血带。1901年美国Landsteiner发现血型。1915年德国Lewisohn应用混加枸橼酸钠溶液抗凝。蓬勃发展的当代外科：1929年英国Fleming发现青霉素后，抗生素在预防和治疗感染上改变了外科工作的面貌。不断开发的新的吸入麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药为手术创造了更好的条件和安全性。肠内、肠外营养支持、ICU建立进一步促进了术后的抢救、复苏和康复。超声、CT、MRI、DSA、PET、纤维内窥镜、免疫学检查等诊断手段的提高使术前了解病变范围和性质更加正确。断肢再植、显微外科使肉眼不能进行的手术在显微镜下得以完成。器官移植为外科治疗开辟了新的途径。新型材料的应用可替代人体器官的大部分功能。腔镜手术开展使外科进入微创时代。IT产业的高速发展可实现远程手术和会诊。克隆技术的发展将为人造器官成为现实。我国外科的发展和成就中西医结合治疗急腹症;急性胰腺炎、胆囊结石和粘连性肠梗阻等。根据动静结合的原则采用小夹板治疗四肢骨折。肛瘘挂线疗法。1958年成功抢救大面积烧伤。1963年首次成功行断肢再植。陈中伟(1929—2004)，浙江宁波人，骨科专家，1954年毕业于上海第二医学院医疗系。毕业后在上海市第六人民医院工作，1963年首创世界首例断手臂再植成功，1978年又获断指再植成功。在国际上首创了“断手再植和断指再植”等六项新技术。1963年获卫生部记大功一次，1981年获国务院国家科学大奖，1994年被求是基金和李鹏总理授予杰出科学家奖。1963年1月2日，陈中伟和他的同事们在上海对一名青年工人王存柏被冲床离断的右手进行成功再植，5个指头全部成活。这是世界首例成功的断肢再植手术。这项成就曾经和人工合成胰岛素、一万二千吨水压机等，成为显示中华民族自立于世界民族之林的能力的象征。1963年1月4日，周恩来总理获悉这一消息后，特地在上海接见了陈中伟。此后，陈中伟又3次受到周总理的亲切接见。陈中伟一共主持发明了６项断指再植技术，他所提出的“断肢再植功能恢复标准”，被国际显微重建外科学术界公认为“陈氏标准”。１９９９年，陈中伟在美国召开的第１３届国际显微重建外科学会学术讨论会上荣膺“世纪奖”。吴英恺

1910年5月8日，吴英恺出生于辽宁省新民县。1933年来到北京协和医院做实习大夫，由于评定出色，不久就被选作外科研究生。36年到38年之间，阿他担任助理住院医师，在普外、泌尿、肿瘤外科之间轮转。38年6月底，他成为了总住院医师。30岁那年(1940年），他完成了我国第一例食管癌切除及胸内食管胃吻合术，结束了中国医生不能作食管癌手术的历史。

黄家驷黄家驷(1906年7月14日－1984年5月14日)，江西省上饶市玉山县人。1941年赴美国密歇根大学医学院研修胸腔外科，获美国外科专家和外科学硕士两项证书，为美国胸腔外科学会创始委员。1945年首先在上海创建胸腔外科，施行手术，并协助中美医院、澄衷肺病疗养院等开展胸腔外科手术。1951年首创食管胃颈部吻合术，扩大根治范围，降低手术死亡率。1956年组建国内第一所胸腔外科专科医院——上海胸科医院，1945年德、日法西斯相继覆灭。他不为美国优裕待遇所动，持美国外科专家和外科学硕士两个证书回到祖国，他迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回国。三天三夜的颠簸飞行，在印度转机时行李丢失，但完整无缺地带回整套开展胸外科手术的器械设备。裘法祖（1914年12月6日-2008年6月14日）裘法祖出生在杭州西子湖畔一个“书香世家”，中国科学院院士、著名外科学家、教授。1993年当选中国科学院院士。其刀法以精准见长，被医学界称为“裘氏刀法”。强调外科医生要“会做、会写、会讲”。所谓“三会”的学风。组织完成大型外科科研专题：胆总管十二指肠吻合术、肝门解剖与肝切除术、肝移植等。1972年创造了独具风格的贲门周围血管离断术。门静脉高压症外科治疗获第一届全国科学大会奖肝移植研究获1979年卫生部科技成果甲等奖。

2008年5月26日，裘法祖院士在同华中科技大学附属同济医院的42名专家们一起，为汶川地震灾区来汉的42名伤员会诊。裘老2008年6月14日早晨在家中厕所不幸摔倒，被其子发现并送至同济医院，上午8时46分经抢救无效不幸逝世。钱礼钱礼，1915年出生于江苏省江阴县华士镇1935年考入上海医学院，1941年毕业。1958年奉调创办温州医学院，历任温州医学院外科教授，外科教研组主任兼温州医学院附属第一医院外科主任，温州医学院院长。1984年回到杭州，在浙江医科大学任教，兼任中华医学会浙江分会副会长兼外科主任委员。曾先后编著《腹部外科学》、《乳房疾病》、《甲状腺疾病》、《现代普通外科》、《外科病症的诊断思路与处理程序》和《肿瘤的理论和实践》等八部专著《腹部外科学》影响了当今五十岁左右的一代外科医师，培养和造就了一大批外科医学人才。三.怎样学习外科学1、临床工作直接为人服务：

同一种疾病，却从来不是完全相同的。因为每一个人的社会环境、文化素质、健康知识、经济状态、家庭和亲属等无不影响他对疾病的认识和心理状态。只有具备良好的医德医风才能做到全心全意为人民服务。1）.外科工作有大量的实践机会，其他学科很难与之相比。2）.可在较短时间内通过实践（外科手术等），检验证明原先的判断和决定是否正确。

读书不能代替实践，实践需要知识指导。

2、理论必须与实践紧密结合。3、重视基础理论、基本知识、基本技能、基础理论：包括解剖学（特别是局部解剖学）、生理学、病理学、病理生理学、诊断学、麻醉学、影像学等。

具有扎实的基础理论，外科医生就能做到原则性和灵活性相结合，开拓思路，有所创新。基本知识：1包括外科疾病的发病原因、诊断、鉴别诊断和治疗法方法。2手术前后处理。

3其他临床各科知识。基本技能知识：

1.写病史、体格检查、诊断技术等。

2外科手术基本功：消毒、无菌、

切开、分离、显露、止血、结扎、缝合、引流。

手术基本功——

是完成手术的必备条件。做不好手术不是一名好外科医生，做好手术不一定是一名好外科医生。四、外科基本原则医学的现代模式已经演进生物-心理-社会医学。外科基本原则的探讨也必须遵循这种医学模式。1、外科治疗适应证和方法的选择做出正确的诊断。诊断准确是选择适宜治疗的前提。明确治疗的目标：救治生命和（或）改善生命质量。治疗计划的制定和修正。必须接受实践的检验，加以必要的修正。2、手术治疗的基本原则手术处理的总要求：爱护组织，最大限度地保存功能以及促进伤口愈合。贯彻无菌原则。特别强调，不可依赖抗生素而忽视无菌技术。既要有手术计划，又要经过探查确定术式。重视手术基本操作。如切开、分离、显露、止血、缝合等。手术治疗小组人员（麻醉、护士、助手、主刀）与手术配合密切、默契。3、外科综合治疗原则心理治疗。术前给病人及家属做必要的解释和沟通，建立良好的医患关系，注意医护人员的形象效应。重视维护循环、呼吸、中枢等重要脏器功能。及时防治感染。治疗原则是消除病原菌和增强抵抗力。不能忽视功能锻炼和后继治疗。如骨折、恶性肿瘤的后继治疗。五、优秀外科医生的条件:扎实的的医学基础理论和知识。熟练的手术操作基本功。良好的心理素质，敢于面对失败。能开展外科手术的工作环境。具有团队协作精神。高尚的医德医风。健康的身体素质。家庭的理解和支持。

赣州卫校外科教研室

郭阗廷无菌术一.概念:

无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。是临床基本操作规范由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度组成。其重要性在于：1、对无感染的病人起到预防感染的作用。2、对有感染的病人是为了防止扩散或发生交叉感染。无菌术的内容：灭菌——是指杀灭一切活的微生物。消毒——指应用适宜的化学消毒剂来消灭细菌，又称抗菌法。手术操作规则及一套管理制度。二.伤口细菌的来源:

1皮肤；2鼻咽腔；3感染病灶和有腔器官；4空气中的微粒；5器械、用品、药物等。三、发生感染的决定因素:

1、细菌的数量和毒力。2、机体的抗感染能力。四、消灭细菌的方法:.高温灭菌法——高压蒸汽法，煮沸法，火烧法。化学灭菌法——碘酒、碘伏、酒精、新洁尔灭、甲醛、洗必泰、环氧已烷（灭菌王）等。紫外线——主要用于空气的消毒。放射线——γ或x射线，主要用于药品的灭菌。机械除菌方法——病人或手术人员的洗刷等。高压蒸汽灭菌：当压力达到104.0~137.3kpa时,温度可达121~1260C。维持30分钟，可杀灭包括细菌芽孢在内的一切微生物。物品经干燥后，可保持包内容物2周无菌。但易燃、易爆物品不可用此方法灭菌。抗菌法有药液浸泡和气体熏蒸两种。常应用于皮肤消毒和不耐高温灭菌的物品酒精：最常用的消毒剂75%（容量计）的酒精杀菌能力最强，能使微生物蛋白质变性、凝固。碘酒：最常用的消毒剂2.5-4.0%，杀菌力强，用于皮肤消毒，但刺激较强面部、阴囊、粘膜、婴幼儿及供皮区。笨扎溴胺（新洁尔灭）溶液：用于皮肤和金属器械的消毒。氯己定（洗必泰）：毒性和刺激性小，杀菌能力强碘伏：对于皮肤暂存菌和长存菌均有效。用于皮肤的消毒，杀菌作用可以维持2—4小时。福尔马林（甲醛）溶液：能使蛋白质变性，杀菌能力强，但对皮肤黏膜和眼睛刺激性大。手术前手术人员的准备更衣：脱去外部的衣、裤和鞋，穿换手术室的清洁衣；带手术帽及口罩。手臂消毒：1、肥皂刷手、酒精浸泡法，2、碘伏刷手法，3、菌王刷手法等。穿无菌手术衣、带手套。上呼吸道感染的人员不宜参加手术。机械除菌方法：1刷洗：洗手法可除去97%的细菌。2隔离：手套有针孔后，20分钟内可逸出18960个金葡菌。3超滤：用压力装置使空气通过滤器进入手术室内，（如用0.3um的滤过装置可使空间基本无菌）。手臂消毒法：在皮肤皱纹内和皮肤毛囊、皮脂腺等处都藏有细菌。手臂消毒法只能清除皮肤表面的但不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术进程中，这些细菌会逐渐转移到皮肤表面，因此手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿手术衣，以防止这些细菌污染伤口。

沿用多年的肥皂刷手法已逐渐被应用新型灭菌剂的刷手法所代替。但其基本原则仍要遵守。洗手的灭菌剂有含碘和不含碘两大类。

肥皂刷手法是经典的方法，每个医学生都应该掌握。

1）手术者先用肥皂作一般的洗手，再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂水刷洗手臂，从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。一次刷完后手指朝上肘朝下，用清水冲洗，反复刷洗3遍，共约10分钟。用无菌毛巾从手到肘部擦干手臂.2）将手和前臂浸泡在70%的乙醇内5分钟，浸泡范围到肘上6cm处。肥皂刷手法

3）如用新洁尔灭代替乙醇，刷手时间可减为5分钟，手臂在彻底冲净肥皂和擦干后，浸入1：1000新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后取出，待其自干。手臂上的肥皂必须冲洗干净，因新洁尔灭是一种阴离子除污剂，带入肥皂将明显影响其杀菌效力。配制的1：1000新洁尔灭溶液一般在使用30-40人次后更换。

4）洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。

碘而康刷手法：肥皂水擦洗双手、前臂至肘上10cm3分钟，清水冲净，用无菌纱布擦干。用浸透0.5%碘而康的纱布涂擦手和前臂一遍，稍干后穿手术衣和带手套。

灭菌王刷手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王3-5ml刷手和前臂3分钟。流水冲净，用无菌纱布擦干，再用吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤干后穿手术衣和戴手套。连续手术洗手法如果手套未破（第一个手术是无菌手术），要连续施行另一手术时，可不重新刷手，仅需浸泡乙醇或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘而康或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。更衣的方法是：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脱手套时，手套的外面不接触皮肤。若前一次是污染手术则应重新洗手。急诊手术洗手法急诊手术，应依手术紧迫的程度决定洗手方法：并非十分紧迫的手术，应按上述方法作彻底的手和手臂皮肤的消毒；紧急情况下最好用碘伏或灭菌王洗手法。无此条件时，要用3%-5%的碘酒涂擦双手及前臂，再用70%酒精棉球涂擦1-2次，即可戴无菌手套。穿无菌手术衣要有较大的空间、最好面对无菌的手术器械台穿衣。将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，将手术衣稍掷起，随势将两手臂插进衣袖，两臂前伸，由巡回人员协助系好衣带，最后双臂交叉提起腰带向后递，由别人帮助系好。戴无菌手套没有戴无菌手套的手，只能接触手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套的外面。用左手捏住手套套口的翻转部，右手先伸入手套内，再用戴好手套的右手指插入左手手套的翻转部，帮助左手伸入手套内。将手套翻转部翻回盖住手术衣袖口。最好由器械护士用双手将手套翻转部撑开，医生直接将手伸入，护士帮助将翻转部盖住手术衣袖口。病人手术区域的皮肤准备

在手术前一天下午或晚上给患者做首次皮肤准备。以肥皂和水清洗，盆浴或淋浴更好。肥皂是弱抗菌剂，它起无刺激的清洗作用，清洗时要与机械摩擦结合。在细菌栖居密度较高的部位，如手、足或易受刺激的皮肤如面部、会阴部进行择期手术时，术前要反复用洗必太清洗以提高消毒效果。可指导病人手术前3-5天内一日数次清洗皮肤。目前认为，手术部位在术前1天或数小时剃毛有可能增加皮肤细菌菌丛。推荐术前即刻剃毛，若毛发细小，也可省去，这些毛发并不增加感染率。病人手术区域的消毒

手术时用70%乙醇或2%碘加入90%乙醇中进行1分钟皮肤准备法，随后盖上附着聚脂的手术单，控制感染的效果较好。碘剂使用广泛。在有效的浓度内极少引起皮肤反应。应注意碘剂不要流到手术区域以外。会阴部、生殖器或面部、易受刺激或细嫩皮肤（如婴儿），有过敏史等，禁用碘剂。碘剂过敏的病人可用材林80%异丙醇或70%乙醇，消毒3分钟，待其凉干后加盖手术单。也可选用稍带颜色的氯苄烷铵酊剂（1：750）。对敏感区域的皮肤（会阴部，眼睛周围）应用碘伏、洗必太或稀释的氯苄烷铵酊剂液。注意事项1.消毒时应由手术中心部向四周涂擦；如为感染伤口或肛门等处的手术，则应自手术区外周擦向感染伤口或会阴肛门处，已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；2.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。3.皮肤消毒常用两把卵圆钳，第一遍使用一把，第2、3遍使用另一把。

铺巾消毒后，铺无菌布单，目的是除显露手术切口所必需的区域外，遮盖其他部位，以尽量减少术中的污染。在手术区盖上附着聚脂的手术单，效果更好。铺巾的方法：用4块无菌巾，每块都双折少许，掩盖手术切口周围，每侧铺一块无菌巾，通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如会阴部、下腹部），最后铺靠近操作者面前的一块，并用巾钳夹住交角处，防止移动。无菌巾铺下后，不可随便移动，如位置不正确，只能由手术区向外，不能向内移动。然后再铺中单、大单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌单布遮盖。大单的头端要盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm.。

手术进行中的无菌原则

（一）手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下、肩部以上都应视为有菌地带，不能接触；手和前臂不可垂至腰部和手术台缘以下。

（二）不可在手术人员背后传递器械和手术物品；手术使用的物品如已落到手术床面以下，不可拾回再用。

（三）术中手套破损或接触到无菌区以外的部位，应立即更换无菌手套；碰无菌处的手臂应更换手术衣或加套无菌袖套；布单湿透要加盖无菌单。

（四）出汗较多时应头偏一侧，由他人协助擦去避免落入术野。手术进程中同侧人员需调换位置时，应先后退一步-转身-背对背的交换。

手术进行中的无菌原则（五）手术开始前要清点器械、纱布及所有物品，详细记录；手术结束时，必需核对无误才能关闭切口。

（六）切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合固定；

（七）做皮肤切口及缝合切口前各要用乙醇重新消毒一次；

手术进行中的无菌原则（八）空腔脏器切开前，周围要用纱布保护；

（九）限制参观人数，一般不超过2人。参观者不能离手术者太近；不能站得太高；不能走动频繁。

（十）手术人员只能小声讨论与手术有关的问题；有急性感染和上呼吸道感染者不能进入手术室。

手术进行中的无菌原则六、病人手术区的准备清洁手术区的皮肤，剃毛。更衣，脱去外部的衣、裤和鞋，穿换手术室的清洁衣、帽。手术区皮肤消毒，1、碘酒、酒精消毒法；2、碘伏消毒法；3、新洁尔灭消毒法；4、洗必泰消毒法。（范围距离切口15~20cm）。铺无菌布单。七、手术中的无菌原则及管理手术人员穿无菌衣戴手套后不接触腰部以下、肩部以上、背部及手术台以下部位。手套破损、无菌衣湿透应及时更换。不可在手术人员背后传递物品，坠落的物品不可在用。手术人员更换位置应背靠背方式调换。手术开始和结束时需清点纱布和器械核对无误。八、手术室的无菌管理1、区域隔离：进入手术室人员换上专用的衣、帽、鞋。有呼吸道感染和急性感染的人不能进入手术室。必要的时候戴双层口罩。2、保持肃静3、及时清洁消毒4、注意防护：手术用品尽量为一次性的同一用后销毁5、合理安排：手术间应先做无菌手术后做有菌手术，先一般感染后特殊感染。6、井然有序。第二节手术基本操作

㈠切开理想的切口：①接近病变部位，显露充分，有利于手术操作，便于延长切口。②减少组织创伤，尽可能避开重要的神经、血管，有利于组织愈合。③适合局部解剖和生理特点。手术刀的执法：①执弓式；②抓持式；③执笔式；④反挑式。切开皮肤前固定皮肤，刀腹与皮肤垂直，用力均匀的一次性切开皮肤及皮下组织。㈡分离锐性分离：用刀或剪对组织进行切开、剪开，使用较致密的组织，必须在直视下进行。钝性分离：利