糖尿病医学营养治疗

糖尿病医学营养治疗

——碳水化合物的“认识”与“应用”中山大学附属一院方仕教授目录科学配比——糖尿病合理饮食指南糖尿病患者的合理饮食从正确认识碳水化合物开始血糖指数的利用膳食纤维的益处选择脂肪及优质蛋白质的技巧糖尿病营养治疗的历史

热能的分布（%）

时间

碳水化物

蛋白质

脂肪

1921年以前

饥饿食疗

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994－2000

55-60，根据营养评价和治疗目标确定

10-20

<30，饱和脂肪酸产热低于10%

2001－2006

循证医学的引入

10-20

调整单不饱和脂肪酸的比例

医学营养治疗目的通过平衡膳食，配合药物和运动，将血糖控制在理想范围使血脂、血压保持在理想范围针对不同人群生理及代谢特点，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要；保证普通糖尿病人充沛的体力有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生通过合理营养改善整体健康状况中国居民膳食宝塔（2007）谷类薯类及杂豆：250-400g水：1200ml蔬菜类：300-500g水果类：200-400g畜禽肉类：50-75g鱼虾类：50-100g蛋类：25-50g奶类及奶制品：300g大豆类及坚果：30-50g油：25-30g食盐：6g中国营养学会中国居民膳食指南

（中国营养学会2007）食物多样，谷类为主，粗细搭配多吃蔬菜、水果和薯类每天吃奶类、大豆或其制品常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食食不过量，天天运动，保持健康体重三餐分配要合理，零食要适当每天足量饮水，合理选择饮料如饮酒应限量吃新鲜卫生的食物三种营养素合理比例脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白质：11%-15%中国2型糖尿病防治指南（2007）WHO推荐目录科学配比——糖尿病合理饮食指南糖尿病患者的合理饮食从正确认识碳水化合物开始血糖指数的利用膳食纤维的益处选择脂肪及优质蛋白质的技巧糖尿病患者对碳水化合物的常见误区误区1：大米、面粉越白越好误区2：吃碳水化合物容易发胖误区3：主食容易升高血糖，因此吃得越少越好误区4：主食越粗越好为何提倡以谷类为主？“提倡谷类为主，即强调膳食中谷类食物应是提供能量的主要来源，应达到一半以上，以谷类为主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免摄入过多的脂肪及含脂肪较高的动物性食物，有利于预防相关慢性病的发生。”——引自“中国居民膳食指南（2007）”美国居民膳食指南关于

碳水化合物的建议碳水化合物是健康饮食的一部分。建议摄入比例占摄入总热量的45～65％富含膳食纤维的饮食对机体有多种益处建议每摄入1000kcal的饮食中应摄入14g膳食纤维多选择富含膳食纤维的蔬菜、水果和全谷类碳水化合物单糖双糖多糖乳糖

蔗糖果糖葡萄糖膳食纤维糖原淀粉寡糖：又称寡聚糖、低聚糖，是指由2～10个单糖通过α-1.4-糖苷键连接起来形成的具有直链或支链的低度聚合糖类。介于单体单糖与高度聚合的多糖之间碳水化合物的分类谷类是碳水化合物的重要来源谷类70%以上25%-30%大豆1％～20％肉类各类食物碳水化合物含量我国谷类食物供能比例下降

（1992与2002城乡居民膳食结构比较）

城乡合计城市农村

199220021992200219922002谷类食物供能比例（％）66.85757.447.471.760.7动物性食物供能比例（％）9.313.715.219.26.211.6脂肪供能比例（％）2229.828.435.418.627.7碳水化合物含量与糖尿病

发病率呈负相关与碳水化合物供能比<55%者相比12%22%碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少碳水化合物供能比在≥65%之间糖尿病患病率减少王德陇：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67*注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关碳水化合物进入体内以葡萄糖形式吸收更易升高血糖碳水化合物寡糖葡萄糖血糖餐后血糖高峰不同食物血糖速度不同

—血糖指数概念的提出为区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemicindex,GI）的概念，用来表示进食碳水化合物后对血糖的影响GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为1001。血糖指数=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×1001.2007年中国居民膳食指南2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.高血糖指数与中低血糖指数的界点5570低GI食物中GI食物高GI食物2007年中国居民膳食指南血糖血糖时间时间低GI饮食高GI饮食低血糖指数饮食有利于血糖控制Heilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食干预。结果表明,与高GI饮食相比,低GI饮食可改善空腹血糖和糖基血红蛋白(HbA1c)水平1Wolever等对34名糖耐量异常(IGT)患者为期4个月的饮食干预结果与此相似2Miller等对1988～2002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元分析结果显示,与高GI饮食相比,低GI饮食使HbA1c(绝对值)降低了0.43%,糖基蛋白(相对值)平均减少了7.4%3HeilbronnLK,etal.[J].JAmCollNutr,2002,21(2):1202-1271。WoleverTM,MehlingC.[J].AmJClin

Nutr,2003,77(3):6122-6211。MillerJB,etal.[J].DiabetesCare,2003,26(8):22612-22671世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。《IDF餐后血糖管理指南》指出：用血糖指数（GI）评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。影响食物血糖指数的主要因素构成该食物中碳水化合物的组成特性食物中其他营养成分的影响食物的形状、特征淀粉的制造工艺尹哲.《疾病营养学》.浙江科学技术出版社,西南交通大学出版社,P76.选择科学的加工与烹调方法降低GI控制粮食碾磨精度：粮食在精加工过程中，不仅会损失一些营养素，同时由于研磨颗粒变细，更利于吸收，血糖指数增高。如糙米饭升糖指数为70，精米饭为83.2充分利用植物细胞壁的屏障，如带皮的豆馅就比煮后过箩的细豆沙馅GI低增加主食中蛋白质含量增加部分优质脂肪除非特殊需要，食物不必长时间制软或制成泥状服用拜唐苹未服用拜唐苹十二指肠空肠回肠碳水化合物吸收阿卡波糖对碳水化合物类似于

降低GI的作用空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物膳食纤维的益处美国防癌协会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30~40g欧洲共同体食品科学委员会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30g膳食纤维的生理功能：增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。

——食品法典委员会2004年第26届会议食物中膳食纤维含量与GI呈负相关食物膳食纤维含量（％）血糖指数（IG，％）土豆0.780～90稻米1.470～80白面包3.660～70全麦面包5.850～60燕麦6.640～50黑豆10.230～40扁豆13.420～30大豆15.510～20谷类中的可溶性纤维影响

GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）50g碳水化合物（面包）中的谷类纤维（10g）可加速GIP的分泌平均年龄23.，BMI21kg/m2,n=40,糖耐量正常Weikertetal.Diabetologa2005膳食纤维增加胰岛素敏感性

独立于对胃肠道激素的影响第2天：摄入小麦和燕麦纤维可增加胰岛素敏感性，而不依赖于肠促胰岛素的改变Weikertetal.Diabetologa2005长期摄入膳食纤维对代谢的影响可溶纤维不可溶纤维饮食(g/kg)干酪200200支链淀粉390390蔗糖5050棕榈核脂肪170170蓟油1010亚麻籽油1010古柯纤维100-燕麦纤维不可溶成分-100混合矿物5050复合维生素2020计算大剂量营养素代谢能(%)蛋白质1818碳水化合物4141脂肪4141相等能量，大量营养剂，45周干预长期摄入不可溶与可溶纤维对高脂饮食诱导的肥胖的影响10%古柯长期摄入膳食纤维对肝脏脂代谢的影响降低肝脏脂肪肝脏基因表达模式与谷类纤维脂肪酸氧化作用升高相匹配Iskenetal.JNutrBiochem2009关于碳水化合物的循证证据汇总A级证据

1.应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶

2.对血糖的影响：碳水化合物总量>种类3.可以用食品交换份监控碳水化合物的总摄入数量B级证据

1、糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗目标

2、对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物

3、低血糖指数的长期应用能够使患者受益

4、鼓励摄入膳食纤维C级证据

1、接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量

2、低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物<130g/天）不应推荐给患者2008ADA糖尿病治疗推荐中的医学营养治疗目录科学配比——糖尿病合理饮食指南糖尿病患者的合理饮食从正确认识碳水化合物开始血糖指数的利用膳食纤维的益处选择脂肪及优质蛋白质的技巧脂肪供能比与慢性病患病风险

呈正相关△△加调整BMI、吸烟。中国心血管病报告2005＜20n=1029220-24n=764325-29n=724830-34n=5877≥35n=9248***趋势检验：*p＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）与相关慢性病相对危险0.000.501.001.502.00糖尿病高胆固醇膳食中脂肪摄入增加可显著

提高糖尿病风险1234动物脂肪消耗的分值（g/d）7060504030患者数新诊断糖尿病患者（n=204）无糖尿病对照（n=204）注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004DiabetesCare2003;26:302–7.机制探讨：游离脂肪酸的增加与

胰岛素抵抗↑游离脂肪酸↑线粒体ROS↑氧化应激高分子损害胰岛素抵抗β细胞功能不全↑NF-κB↑p38MAPK↑JNK/SAPK↑己糖胺类↑山梨醇↑AGE↓RAGE↑DAG↓↑PKC↑细胞因子↑类前列腺素直接Diabetes.2003.52::1–8.膳食脂肪的主要食物来源膳食脂肪动物来源动物的脂肪组织和肉类植物来源植物的种子含饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸多多不饱和脂肪酸含量较少主要含不饱和脂肪酸饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸饱和脂肪酸是增加血清胆固醇升高的主要脂肪酸，世界卫生组织建议膳食中饱和脂肪酸提供的能量应低于膳食总能量的10%多不饱和脂肪酸可降低LDL，同时亦可降低HDL，提供的能量应低于膳食总能量的10％单不饱和脂肪酸降低LDL，维持或升高HDL合理引导膳食脂肪摄入，

科学选择食物名称脂肪饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸食物特点鲤鱼4.10.81.30.6鱼类脂肪含量一般较低，单不饱和脂肪酸比例较高对预防血脂异常和心脑血管病等有一定作用青鱼4.21.51.30.4鲳鱼7.32.12.30.5鸡9.43.13.72.2禽类脂肪含量也较低，且不饱和脂肪酸含量较高，其脂肪酸组成也优于畜类脂肪鸭19.75.69.33.6鹅19.95.510.23.1猪肉(后臀尖)30.810.813.43.6畜类通常含脂肪较多（牛肉除外），能量高饱和脂肪酸含量较高，单不饱和脂肪酸含量较低牛肉(均值)4.22.01.70.2羊肉(均值)14.16.24.91.8引自杨月欣主编《中国