儿科病例模板

孟鲁司特联合治疗5岁以下哮喘儿童1例XX医院XXX背景30%20%30%20%1-2岁>3岁<1岁2-3岁McNicolKN,etal.BMJ.1973;WainwrightC,etal.MedJAust.1997~70%儿童哮喘在3岁之前初发症状哮喘预测指数哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且具有1项主要危险因素或2项次要危险因素次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008<5岁儿童哮喘的长期治疗方案基本信息性别:男年龄:2岁2月（就诊时年龄1岁6月）身高:80cm体重:12.5kg

现病史既往史及家族史体格检查辅助检查血常规：白细胞9.25×109/L，中性粒细胞分类18.3%，淋巴细胞分类70.1%，嗜酸细胞计数0.06×109/L，CRP<8mg/L心脏彩超：心内结构未见异常血清变应原特异性IgE测定：均阴性肺部影像学婴幼儿肺功能2012-10-24（初始）：小气道阻塞StormsW.ExpertRevClinImmunol.2009,5(3):261-269.诊断及依据有湿疹史小幼儿，男孩，病程迁延以反复喘息为主要临床表现，伴或不伴发热肺部可闻及呼气相喘鸣音肺部CT提示小气道病变。肺功能提示小气道阻塞闭塞性细支气管炎先天性心脏病支气管肺发育畸形支气管异物鉴别诊断哮喘急性发作严重度分级急性期治疗雾化吸入特布他林+异丙托溴铵

20min/次连用3次口服泼尼松片

10mg/次每日1次服用3天雾化吸入布地奈德混悬液

1mg/次每日2次

疗程1周<5岁儿童哮喘严重程度分级长期治疗-初始治疗方案急性期用药：特布他林雾化液2.5mg/次每日2次共用7天异丙托溴铵雾化液125ug/次每日2次共用14天长期控制：雾化吸入布地奈德混悬液0.5mg/次每日2次哮喘控制分级5岁以下儿童哮喘控制情况评价及治疗方案的选择控制部分控制未控制0-1次/年2-3次/年>3次/年无部分受限受限<2天/周>2天/周

全天<1次/月

>2次/月

>2次/周<2天/周>2天/周

几次/天

症状夜间觉醒急性期应用SABA日常生活受限损伤危险因素控制内容推荐的治疗方案发作肺功能损伤处方药物相关副作用考虑风险的整体评估需要长期监测临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（或最少）每周≥2次任何1周出现≥3次活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（或最少）每周≥2次急性加重(应用全身激素)0-1次2-3次>3次/年治疗第5周STEP4STEP3STEP2STEP1长期控制：雾化布地奈德混悬液0.5mg/次每日2次孟鲁司特4mg/次每晚1次发作期用药：同前升级治疗长期治疗方案及评估29周ICS+LTRASABA21周ICS+LTRASABA13周ICS+LTRASABA初始治疗ICSSABA5周ICS+SABALTRA疗效评估-症状症状体征初始第5周第13周第21周第29周呼吸急促略气促无明显气促无气促无气促无气促咳嗽有有无无无活动受限有无无无无哮鸣音弥漫响亮少许喘鸣未闻及未闻及未闻及吸入特布他林次数/周>2次1-2次无无无重轻多少初始第21周参考范围TI/TE0.630.621：1.5TPTEF/TE1322.530-50%VPEE/VE18.627.530-50%RrsSO5.013.0<5CrsSO/kg9.411>10疗效评估-肺功能初始第21周

肺CT初始状态第21周讨论-1为什么第5周评估时---部分控制？是哮喘么？过敏原暴露？依从性差？吸药装置及用法问题？其它原因？

气道的炎症未完全控制？小气道炎症即使应用了激素，气道炎症仍持续存在

LouisRetal,2000;161:9-16.20,00010,0001,000100101嗜酸细胞103/g痰对照组轻至中度ICS

低剂量(n=10)ICS

高剂量(n=15)口服激素

(n=10)口服激素±ICS

(n=7)重症哮喘p<0.01p<0.001p<0.01p<0.01哮喘患者使用ICS时

小气道内嗜酸性粒细胞的降幅不足TanakaH,etal,2006;55(3):305-9.

250200150100500p=0.013ICS(-)ICS(+)大气道ICS(-)ICS(+)小气道均值±标准误/mm2肥大细胞嗜酸性粒细胞阻断对糖皮质激素敏感的介质阻断半胱氨酰白三烯的作用Peters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11.吸入糖皮质激素孟鲁司特对糖皮质激素敏感的介质在哮喘炎症中扮演重要角色半胱氨酰白三烯在哮喘炎症中扮演重要角色糖皮质激素不能抑制哮喘病人气道中的半胱氨酰白三烯的合成双通道半胱胺酰白三烯－气道炎症的另一途径双通道白三烯受体在大小气道的表达中心气道外周气道讨论-2升级治疗的个体化个体化选择升级治疗小年龄儿童依从性感染生长发育549，间歇哮喘患儿1年，安慰剂/孟鲁司特孟鲁司特治疗:总体减少急性加重31.9%减少急性加重频率:1.6vs.2.34次/年首次急性加重的时间推后2个月Bisgaardetal.,AmJRespirCritCareMed2005;171:315-22JanMarMayJulSepNov151050MonthPlaceboMontelukast急性发作比例孟鲁司特可减少上呼吸道感染诱发的喘息发作AnnAllergyAsthmaImmunol.2006;96:800–80孟鲁司特不影响儿童生长速率