pico原则-循证医学优选稿

pico原则循证医学集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）HowtopracticeEvidenceBasedMedicine黄晓明的方法和步骤。【关键词】循证医学·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。·5证据，效果评价。·循证医学并不否认临床经验。在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理SydneyBurwell10[1]初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBMEBM什么是循证医学EBM的创始人着名流行病学家DavidSackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，临床效果。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和EBMEBMEBM学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者的EBMEBM临床经验和患者的需求有机地结合在一起。循证临床实践的基本步骤在临床中实践EBM包括5个步骤[3，有人用“FIREE”来概括：F：出临床可回答的问题（formulateananswerablequestion）；I：寻找证据（informationsearch）；R：评价证据的可靠性（reviewofinformationandcriticalappraisal）；E：将证据应用于临床实践（employyourresultinyourclinicalpractice）；E：评价实践效果（evaluateyourperformance）：下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤：男性，383338℃左右，午后为着，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患2037.880/min20/min130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块，移动性浊音（+）。双下肢不肿。除血红蛋白（HB）95g/L、ESR44mm/1hB栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细胞总数3.20×1012/L，WBC0.56×1012/L，单核细胞0.96，黎氏试验（总蛋白（TP）48g/L,白蛋白（ALB）27g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6g/L，腺苷脱氨酶（ADA）8.1U/L酸杆菌（-）。诊断考虑：结核性腹膜炎，结核性心包炎。提出临床问题：临床问题可分为两类[4]：背景问题（backgroundquestion）和前景问题（foregroundquestion）的一般知识性问题，如“什么是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断和治疗患者的过程中遇到的实际问题。如：“腹水腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结核性腹膜炎中的意义”，“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗”等。前景问题是循证临床实践中的4师需要根据“PICO”原则]问题翻译成可检索可回答的问题（分解后的PICO）。P（patient/population)：患者的临床特征；I（interventionorexposure）：素；C（comparison）:对照措施，如果是诊断性研究，通常为“金标准”；O（outcome）：关注的结局指标。从本例出发，根据PICO原则可以提出的问题举例（表1）：表1“PICO”原则问题举例问题类型临床问题PICO可回答的问题治疗激素治疗？P:成人结核性心包炎患者I：素治疗C：单纯抗痨O：死亡糖皮质激素能否降低成人结核性心包炎患者的死亡风险？诊断ADA核性腹膜炎的意义。P：腹腔积液患者I：ADA断金标准O：炎腹水ADA有多大？病因和素食者患结核病的P：成人素食者是否比正常不良反应风险有多大？I：素食C：普通饮食O：患结核病饮食者患结核病的风险增加？预后 结核性心包炎患者是否会发展为缩窄性心包炎？

P：者O：包炎

（I窄的预后因素C）注：P患者的临床特征，I关注的处理措施或暴露因素，C对照措施，O注：P患者的临床特征，I关注的处理措施或暴露因素，C对照措施，O关注的结局指标寻找证据：EBM世界每年发表的医学文章以百万计，上网搜索文献并不难。但如何在浩如烟海的文献中找到需要的证据对于繁忙的临床医生来说不是一件易事。目前临床医生常用的数据库大致可以分为两大类：一类是传统型数据Pubmed、Embase、Cochrane这类数据库要求临床医生自己检索相关文献、评价文献的质量、分析整合得出结论。它的优点为时效性强，免费检索，能获得最新最前沿的临床研究证据，缺点是需要医生有较强的临床流行病学知识进行评价分析，比较费时费力。另一类是现代模式的数据库，也称为二次分析数据库，如UpToDate、BestEvidence、EBMguidelines、MDconsult它的优点是由专家进行原始文献的筛选、评价和分析，临床医生检索到证据后可直接应用，方便省时。缺点是往往不是免费的，且为保证时效性需要定时更新。炎患者的死亡风险”，我们用“结核性心包炎”（tuberculouspericarditis）和“糖皮质激素”（stroid/glucocorticoid/perdisone）5118.3，在治疗部分你就会直接得到Strange[5,6]等发表的关于糖RCT[7]等关于糖皮质激素对改善结核性心包炎预后研究的系统评价。可见对于临床医生来说，二次分析数据库能更方便快捷地获取最佳证据。但此类数据库因需要二次分析，有一定的滞后性，对于研究热点问题往往不能得到最新的证据。此外医生过分依赖二次分析数据库，分析原始文献的能力得不到提高，不利于科研能力的培养。评价证据：EBMEBM（治疗、诊断、预后、病因研究），按质量和可靠程度分级（2）。EBMEBM表2不同研究问题的证据分级分级治疗 诊断 预后 病因I级II级研究的系统评价II随机对照试横断面研究 起始队列研前瞻性队列级验（RCT）（随机患者 或包括疾病各阶段的患者）研究III非随机对照非随机患者 回顾性队列回顾性队列级试验或队列研究及病例对照研究的横断面研 研究或病究或病例对 对照研究照研究研究或病例对照研究IV级病例系列报告病例系列报 病例系列报告 告横断面研究注：证据可靠性自I~IV级由高渐低得到最佳证据还需要评价判断证据研究的真实性。真实性包括内部真实性(即严格的研究设计)和外部真实性(即推广性)。评价真实性必须3:12计学意义)3对于本例提出的问题，Strange[5,6]的RCT激素治疗的结核性心包炎患者临床症状改善更迅速，病死率较对照组低4%与11%），但两组间差异无统计学意义。Mayosi[7等的系统评价结（RR=0.65，95%CI=0.36~1.16），无统计学意义与样本量过小有关。Strang[8]等在2004年又发表了随访10年的队列研究，多因素分析结果显示，糖皮质激素降低了总体病死率（P=0.044）及死亡风险（P=0.004）RCT应用证据：单凭证据绝不可能做出临床决策。临床决策常受社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景、可利用资源等多方面因素的制约。另外，每例患者除了有很多与同类患者相似的共性，还有各自的特性。使用证据为个体患者做出临床决策时需将证据、临床经验及患者的通和解释与患者共同做出最佳决策。者理解和支持后在四联标准抗结核（丁醇）30mg/d效果评价一步指导今后的实践。临床医生需随诊患者，进行效果评价，好则推而广之，不好则分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证和实践。此患者抗痨及加用激素后体温正常，腹胀好转，3复查B访的RCT科学地实践EBMEBMEBM完美无缺的，更不是万能的。在临床实践中不能夸大其