三阴乳腺癌中医辨治思路探讨

三阴乳腺癌中医辨治思路探讨姜菊玲;马文心;卢雯平【摘要】三阴乳腺癌是乳腺癌中雌激素受体、孕激素受体及人表皮生长因子受体-2(HER-2)表达均为阴性的一种特殊亚型.因其具有强侵袭性和异质性,内分泌治疗不HER-2negativebreastcancer(TNBCisaspecialsubtypeofbreastcancerwhichlacksexpressionoftheestrogenreceptor,progesteronereceptorandHER-2.ThetreatmentofTNBCremainsachallenge,duetoitshighheterogeneity,aggressivepatternandinsensitivitytoendocrine,sotheHER-2-directedtherapyisineffectiveandprognosisispoor.TCMtreatmenthascertainadvantagesintreatingTNBC.ThecomplementationoftraditionalChineseandWesternmedicineshouldbepaidattentiontointheprocessofsyndromedifferentiation.DifferentialdiagnosisofdiseaseinWesternmedicineshouldcorrespondtotreatmentbasedonsyndromedifferentiationandtheconceptofwholisminTCMFordifferentstagesofthedisease,itisalsoimportanttoemphasizetherelationsbetweensupportingthehealthyenergyandeliminatingtheevilfactors,andthewholeandthepartbeforetheprescriptiontoanalyzeandgraspofTCMconstitution,toexertthesuperiorityofTCMintreatingTNBC.【期刊名称】《中国中医药信息杂志》【年(卷),期】2018(025)007【总页数】4页(P95-98)【关键词】辨证论治;三阴乳腺癌;中医体质【作者】姜菊玲;马文心;卢雯平【作者单位】中国中医科学院广安门医院,北京100053;中国中医科学院广安门医院,北京100053;中国中医科学院广安门医院,北京100053【正文语种】中文【中图分类】R273.79乳腺癌是全球范围内危害女性健康的主要恶性肿瘤之一，约占全部女性恶性肿瘤的25%[1]。在我国，乳腺癌居于女性恶性肿瘤发病率首位[2]。三阴性乳腺癌（triplenegativebreastcancer，TNBC）是乳腺癌的一种特殊类型，指免疫组化中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体-2（HER-2）表达均为阴性的乳腺癌，约占全部乳腺癌的15%～20%[3]。其病理性质特殊，异质性强，内分泌治疗大多不敏感，HER-2基因的分子靶向治疗无效，只有常规手术及放化疗，且其侵袭性高，易较早发生局部复发和远处转移，复发风险自诊断之日起迅速上升，在第2、3年达到高峰，在初始治疗的5年内，远处转移、死亡及乳腺癌特异死亡风险均高于非TNBC[4-5]，内脏器官转移的发生率明显高于非TNBC患者[6]，相较于其他类型乳腺癌，预后较差[7]，属难治性乳腺癌。辨病与辨证并重古人对乳腺癌早有认识，相关论述属中医学“乳岩”“妬乳”“乳石痈”“石榴翻花疮”等范畴，历代医家经长期实践积累了丰富的治疗经验。针对TNBC，西医治疗手段有限，术后局部复发或远处转移风险仍较高。笔者认为，治疗TNBC需重视中医辨证论治和整体观念指导下中西医融合的个体化，即在西医辨病及根据患者病情不同阶段基础上，抓住其体质特点，按照中医理论进行辨证论治。辨病与辨证临证若只考虑证候的差异，不考虑过程，治疗必定是困难的。不抓整体，其辨证的准确率不高，也无以谈传变。且TNBC有时发病隐匿，无法从四诊获取客观资料，有些患者体检时发现病灶，而无典型临床症状，需借助现代医学明确病理学诊断，再行中西医结合治疗，故TNBC辨证论治与现代医学辨病结合是发展的必然趋势。随着现代医学的发展，PARP抑制剂、PI3K抑制剂等药物相继进入临床，为TNBC未来精准治疗带来曙光[8]。中医药治疗TNBC也发挥举足轻重的作用，一者可减轻西医治疗的不良反应，二者防复发转移，延长患者生存时间。对乳腺癌的病因、病变规律和转归预后有一个总体认识，再运用辨证思维，辨别阶段及类型，以辨病为先，以辨证为主，随证施治，将患者生存质量最大利益化，有利于客观评价中医药临床疗效，且有助于开展个体化的辨证施治。辨证与论治围手术放化疗期“急则治标”临床上，中医药可减轻术后并发症、降低放化疗毒副反应及改善患者生活质量，对提高临床疗效具有重要价值。TNBC水走皮下致肢体肿胀，所谓“血不利则为水”，治疗宜活血通络，内服外用兼并，常用桃仁、丹参、路路通、全蝎、地龙、蜈蚣、泽兰、泽泻等以活血通络、利水消肿，合用外洗方（苦参、蛇床子、地肤子、黄柏等）以清热燥湿，并以芒硝绑于纱布袋敷于患肢外敷，共奏利水消肿之功。若患者上肢淋巴水肿致活动受限明显者，增加淋巴回流，减轻水肿。若术后毛细血管破坏，皮瓣供血不足，致创面持续性缺血、营养不良，而出现皮肤组织坏死，伤口难愈症状，治应气血双补，收敛生肌，药用黄芪、党参、当归、鸡血藤、石膏、白蔹、珍珠母等。若患者处于化疗期，化疗药物多损伤脾胃，脾运化失司，胃纳降失常，常以香砂六君子汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤等理气健脾、降逆止呕；若化疗药物致骨髓抑制者，常用补脾益肾、和肝益胃之法，方予龟鹿二仙汤或一贯煎。若患者术后或放疗致皮肤灼痛者，常以仙方活命饮为基本方加减，同时，以生肌玉红膏或四黄膏涂抹，外敷连柏汤加大黄、紫草、虎杖。若出现刺激性干咳、心悸、胸闷等放射性肺炎症状者，酌予沙参、麦冬、五味子、浙贝母、桂枝、瓜蒌、枳壳等。维持巩固阶段“缓则治本”脾、肾三脏，痰、瘀、毒是基本病理因素，在TNBC4④气血亏虚型，证见全身乏力、形体消瘦、精神不振、纳差、舌淡苔薄白、脉沉细弱等。气滞血瘀型治宜疏肝理气、活血散结，常以逍遥散合理冲汤加味；脾虚痰凝型治宜健脾祛湿、散结化痰，常用六君子汤合三仁汤加减；气血亏虚型治宜益气养血、温阳解毒，方用当归补血汤合阳和汤加减；肝肾阴虚治宜滋阴益肾，方用一贯若患者肢体麻木，则以疏风通络、养血活血为法，上肢加桑枝、姜黄、鸡血藤、蒺藜，下肢加牛膝、鸡血藤、桂枝、蒺藜，配以全蝎、蜈蚣等虫类药。合用中药外洗方：骨碎补、桃仁、红花、细辛、姜黄、透骨草、伸筋草、鸡血藤以活血通络。若出现记忆力下降为主要表现的化疗脑，常加何首乌、丹参、石菖蒲益肾活血开窍，川芎活血养血、引药通行血脉。晚期复发转移阶段“标本兼治”此阶段应重视标本同治，既要控制患者不适症状，也要改善患者生活质量，延长生存时间，从整体也从局部入手，辨证论治同时辨转移部位。如出现皮肤、胸壁淋巴结转移，侧重于从痰湿论治，常加皂角刺、海藻、浙贝母、夏枯草等化痰散结；若出现肝转移，侧重于从瘀毒论治，以疏肝化瘀解毒为法，合用茵陈蒿汤，酌予养肝柔肝、调补肝肾之品：生地黄、白芍、鳖甲、炙龟甲、枸杞子等；若出现脑转移，侧重于从痰从瘀论治，常以石菖蒲、郁金、全蝎等解郁开窍，酌加白芷、川芎、蜈蚣等以引经报使；若出现骨转移，侧重于从寒从虚论治，采用疏松三骨汤，配以淫土茯苓、百部等药益肺养阴、化痰散结。以上均可体现中医“治未病”思想，虽然患者此阶段已不可治愈，但中医药可发挥举足轻重之用。辨证与调体体质是指人体生命过程中，在先天禀赋与后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，代表着个体的整体特征，决定着人体对疾病的易感性及倾向性，同时在相当程度上影响着疾病的发生、发展、转归和预后。TNBC此不同体质感病后疾病的转归也不同。体质具有表观遗传学所特有的遗传性、可变性的特点，体质不改变，基因或表观遗传学层面的异常信息就仍然存在。休眠的肿瘤细胞就会复苏或产生新的肿瘤细胞。防止复苏。典型病例患者，女，6020129122011621Ca，Ⅲ级，2.3cm×1.7cm×1.5cm，LN（3/18），ER（-），PR（-），CerbB-2（++），Ki-67（60%+）”，Fish检测无扩增，术后行AC-T方案化疗8周期（2011-11-30结束），放疗25次（2012-01-20结束）。刻下：气短，周身乏力，头晕，手指麻感，胸胁满胀，平素怕冷，精神萎靡不振，郁郁寡欢，纳少，眠差，二便可，舌质淡黯、边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。中医诊断：乳岩（属维持巩固阶段），辨证属气滞血瘀型，体质属阳虚质兼气滞夹瘀。治宜温阳散结，兼行气化瘀。方用阳和汤加减：黄芪3020g15g9g，30g30g，鹿角胶（烊化）6g，白花蛇舌草15g，柴胡9g，山慈菇12g，皂角刺12g，莪术9g，青皮9g，炙麻黄6g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。2012年10月24日二诊：气短、乏力好转，睡眠好转，头晕减轻，仍手指麻，偶有胃脘胀、反酸、恶心，舌黯红，苔薄微黄腻，脉弦涩，治宜清肝健脾、和胃降逆。改逍遥散合半夏泻心汤加减：法半夏9g，黄连6g，干姜6g，党参20g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，柴胡9g，鸡血藤30g，白花蛇舌草15g，山慈菇12g，皂角刺12g，莪术9g，大枣5枚。每日1剂，水煎服。201212530g15g15g15g9g9g6g，王不留行15g，石见穿15g，莪术9g，三七粉（冲）3g，桔梗9g，每日1剂，水煎服，20剂后诸症渐平，余未有特殊不适。此后患者以逍遥散为基础方加减善后，逐渐减轻药物用量，并注重四时节气调适，随访至今，患者病情稳定，已无病生存5年余，未出现病灶转移等不良事件。按：本案患者平素怕冷，先天不足，素体阳虚，经手术、放化疗后，更伤正气，阳虚气弱，脏腑功能偏衰，就诊时正气尚未恢复，阳气虚则表现为周身乏力、气短、头晕、平素怕冷等，但患者平素精神萎靡不振，郁郁寡欢，肝气不舒，肝失疏泄，气血运行不畅，气滞血瘀致脉络不通，故见手指麻感、胸胁满胀；术后放化疗，损伤脾胃，脾虚血亏，心失所养，故见眠差；结合舌质淡黯、边有瘀点，苔薄白，脉弦涩，辨属气滞血瘀型，气滞、血瘀为其致病因素，病及肝、脾、肾。患者平素怕冷，放化疗后更伤一身之阳，辨体质属阳虚质兼气滞夹瘀，首诊遂予阳和汤加减。方中鹿角胶温阳，黄芪、党参、白术健脾益气，当归补血养血，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清热解毒、化痰散结，佐以麻黄辛温宣通散结，柴胡、青皮配以莪术行气化瘀，鸡血藤养血通络，酸枣仁养心安神，生姜、大枣护胃。诸药合用，共奏温阳散结、行气化瘀之功。二诊时，患者仍手指麻，偶有胃脘胀、反酸、恶心，舌黯红，苔薄微黄腻，脉弦涩。恐前方鹿角胶滋腻碍胃，温阳太过，寒热错杂，故改方予逍遥散合半夏泻心汤以清肝健脾、和胃降逆、平调寒热，方中黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，柴胡配以大枣甘温益气，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清热解毒、化痰散结。诸药合用，共奏清肝健脾、和胃降逆、平调寒热之功。三诊时，患者诸症明显减轻，辨证同时不忘辨病，TNBC患者常见远处转移部位为肺，此时宜注重扶正以先安未受邪之地，故予党参、黄芪、桔梗补益肺气，白术、茯苓健脾，柴胡、川楝子疏肝行气，蜂房攻毒散结，王不留行、石见穿、三七粉活血化瘀。此后以逍遥散为基础加减，并注重四时节气调适，患者病情稳定。4小结TNBCTNBCTNBC展，延长生命。参考文献：TORRELA,BRAYF,SIEGELRL,etal.Globalcancerstatistics,2012[J].CACancerJClin,2015,65(2)：87-98.陈万青,郑荣寿,张思维,等.2013[J].中国肿瘤,2017,26(1)：1-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