手术室护理查房

护

理

查

房

查房科室：手术室

查房内容：股骨颈骨折人工骨骨头置换术手术配合

主持人：护士长

查房人员：全体护士

查房目的：结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等。强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握人工骨骨头置换术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。

手术器械准备接到手术通知单，确认手术，备手术基础中包、下肢辅料包、上下单、根据参与洗手人员数目备手术衣。特殊器械：大骨锤1，大中小骨凿各1，中大剥离子各1，大单齿钩2，大持股器2，老虎钳1，大四抓钩2，中大刮勺各1，大三叉固定器2，尖嘴咬骨钳1，方头咬骨钳1，鹰嘴咬骨钳1，骨撬2，大中小吸引头各1，绷带2，棉垫8，打孔器1，薄剪1，中小S勾各2个，后颅窝牵开器2，大直弯柯卡钳各1，骨锉1，厂家器械。手术访视——术前访视主要访视内容为：①了解病人个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、ID号费用方式、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术。②基本病情：二外科病人马玉清，女性，71岁，摔倒后右下肢活动受限、疼痛入院，无其他损伤；无药物过敏史、传染病史，1991年行胆囊切除手术、2005年中风，右侧肢体活动障碍，有高血压史，自述控制良好，无药物控制治疗；无活动性假牙；无心脏起搏器；神志清醒；生命体征平稳，血压160/98毫米汞柱③全身皮肤完整，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管，以保证手术安全）

手术访视——术前访视④

交代术前注意事项（清洁术区皮肤－－擦拭，防止术后感染；晚八点后禁食，晚十点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；勿穿套头衫衣，以免影响监护）⑤

已备血，各项试验室检查结果正常⑥

交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求台下配合——巡回流程1、认真核对并热情接待患者:把高龄患者当作自己的长辈，关心安慰患者，耐心回答患者的提问，对患者的要求尽可能满足，以减轻患者对手术的恐惧。2、做好保温措施:高龄患者体温调节功能较差，抵抗力降低，容易着凉，易导致术后并发感染。应提前调节好手术间的温度，保持在24℃~28℃，湿度保持在50％~60％。台下配合——巡回流程3、搬运患者须缓慢轻稳，尽可能避免增加其痛苦。做好静脉穿刺,高龄患者皮肤弹性差，血管硬化，静脉穿刺有一定困难，巡回护士要有过硬的技术，常规使用静脉留置针，静脉穿刺部位尽量选择在未受压的上肢，血流充沛、弹性好、容易固定的血管。预防术中输液不畅影响液体的进入，严格掌握输液速度，防止心衰。台下配合——巡回流程4、安置舒适的麻醉体位及手术体位。翻身时，需与医生配合进行，一人牵引患者的患肢并随着患者身体的转动慢慢转动患肢，另一人轻轻托起患者的身体慢慢侧转。老年人骨骼疏松，软组织钙化，脊柱缩短和后凸，给麻醉穿刺带来一定困难，应协助病人摆好麻醉体位。高龄患者皮肤弹性差，容易形成褥疮，故对其皮肤易受压部位进行特别的护理。注意保护会阴部消毒时不让碘酒流入灼伤病人，做好病人身体与金属物的绝缘工作，以防电刀灼伤病人，电刀负极板应贴于健侧下肢肌肉丰厚处，固定好尿管，保持尿管通畅。5、因手术创面大、部位深易遗留细小物品，在手术前及创口关闭前与手术护士一起清点物品，确定无误后向医生汇报。台下配合——巡回流程6、老年患者常合并高血压及心功能不全，代谢率差，对麻醉药品敏感性高，少量麻醉药物就可使血管扩张，血压下降。心理紧张患者，加上刺激，又可使血压升高，术中易并发心脑血管意外所以术中必须密切观察生命体征变化情况如体温、心率、血压、血氧饱和度、循环、呼吸系统的症状，随时观察出血量、尿量、血压变化并及时通报手术医生及麻醉医生，如患者需要输血应提前备好，在室温下放置15～20分钟后再输入，若短时间内需大量输血先将血置入温水（37~38摄氏度）中升温，可避免输入大量冷血而导致循环障碍。术中确保所有仪器、设备正常运作，配合术中定位，了解假体内置情况，熟悉、关心手术进程，与台上医生的工作紧密衔接，避免不必要的等待，缩短手术时间。台下配合——巡回流程7、手术中关闭手术室门，避免无关人员进出手术室，减少走动，手术人员不得有感染灶，穿全包围式灭菌手术衣。巡回护士还应严密督查手术的安全无菌过程，包括朮野皮肤消毒、铺巾、术中操作过程、术后包扎。8、心理护理：术中巡回护士活动在患者的视线内，减轻其心理恐惧感。当麻醉欠佳时采取按摩或交谈的方法转移患者的注意力，患者口渴时用棉签醮生理盐水给患者润湿嘴唇。注意术中不随便讲“手术做不下来”“请主任来”等言语，以免增加患者的恐惧感，引起血压和心率的波动。如果发现患者有不适反应，及时采取措施，因为高龄患者对手术、创伤应激反应特点使适应能力降低，对剧烈的刺激作出不相称的低水平的应答，病情变化快，稍一迟疑就可能造成难以设想的后果。台下配合——巡回流程

9.术毕：擦干净患者患肢上的血污，固定好引流管，包扎好切口。由巡回护士亲自护送患者回病房，途中注意保暖，与病房护士做好交接班，过床时托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位。台下配合——体位

①

麻醉方式：

连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉②

麻醉体位：

屈膝侧卧位。若用硬膜外麻醉常选健侧卧位、腰硬联合麻醉常选患侧卧位。因有骨折则健腿屈膝，尽可能膝关节贴近腹部，患腿牵引伸直；曲颈，尽可能额头贴近胸口，使椎间关节间隙增大；背部贴近床沿，便于麻醉穿刺。交代病人在整个穿刺过程中如有不适，请说话告知我们，但千万不要乱动，以免坠床和引起穿刺针误伤脊神经。台下配合——体位

③

手术体位：正侧卧位--患侧在上

④

体位安置原则：最大限度暴露好术野，方便手术医生操作，保护病人肢体、神经不过度受压，病人感到舒适。

⑤体位安置方法：台下配合——手术体位

a、在医生协助下，病人于侧卧于床中央，腋下垫腋垫，与腋窝距离两指为宜，避免压迫腋神经

b、髂棘处垫臀垫，避免髂棘长时间受压引发褥疮

c、背侧侧卧位架弧形垫位于腰际，不影响消毒范围，固定旋钮；腹侧侧卧位架固定于床缘，调节长度，方型垫位于病人耻骨联合，固定所有旋钮，中单将身体与体位架隔离

d、两腿之间和下腿与床面之间的关节骨突处用薄软枕隔离保护，约束带约束下腿；两托手架固定于同侧，呈空间垂直，保持手臂功能位，手臂用中单包裹，避免触碰金属物（如输液架、床沿）引起烧伤

e、置头架，隔离麻醉区和手术区输血、输液、口头医嘱执行要点①

液体快速滴注的前提执行医嘱，不得随意调节；指征是大量失血失液,容量缺失；液体快速滴注、频繁更换时，务必严格执行查对制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核对药名、剂量、用法、时间），并及时做好登记，以便术后准确统计入量，同时确保输液管道无脱落；必要时可建立两条静脉通路，密切观察生命体征变化--尤其是血压、脉搏变化，观察单位时间尿量与输入液体量之间的关系变化，及时汇报给麻醉医生；输血、输液、口头医嘱执行要点②术中输血执行要点：a、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。b、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。c、输血前应仔细查对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、ID号、血型及输血申请单，取血时核对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、ID号、血型及输血申请单、交叉配血单、血袋号、有效期、血液成分、血液量、血液质量、血袋外包装完好与否，取血人在血库双人查对1遍，取回后麻醉医师与巡回护士查对1遍，有任何交接均需重新查对。输血、输液、口头医嘱执行要点d、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检，输血毕，保留血袋，以备查对。e、凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合，输入1000ml库血应遵医嘱给予葡萄糖酸钙1g缓慢静注。f输血起始、完毕时间及输血量，记录于输液卡及护理记录单上。切记术中不可使用巴曲亭等止血药。台上配合——专科操作①手术物品准备：１、4、7、10号丝线

22号大刀片

45＊30手术薄膜

电刀手控柄

一次性吸引管、吸引头

骨蜡

引流管

手套若干台上配合——专科操作②外科洗手：ａ流动水清洁湿润双手；ｂ刷洗－用消毒毛刷蘸取消毒液5-10ｍl，刷洗手以及上臂的皮肤，时间约为3分钟；c顺序为－指尖、指蹼、甲沟、指缝、腕、前臂、肘部、上臂（肘关节上10cm）；d擦拭－用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘部；e消毒－取消毒液5ml，揉搓双手至肘部，待药液自行挥发干燥，达消毒目的；台上配合——专科操作③穿手术衣。④器械桌整理，清点用物。⑤手术铺单－上下单对折递医生铺切口两侧，下单覆盖下腿，三~四块治疗巾铺切口周围，双层布单包裹小腿及足，绷带缠绕，铺上单，铺孔单，贴膜。台上配合——手术步骤1.采用髋关节后外侧切口：由髋后上棘下方5cm处，沿臀大肌纤维方向平行向外下至大转子顶部转向下，沿其后缘向远端延伸约5cm。整个切口呈弧形。台上配合——手术步骤2.大刀切开皮肤、电刀切开皮下组织及深筋膜，干纱拭血，沿臀大肌上缘向深层分离，拉钩牵拉暴露术野台上配合——手术步骤3.将臀大肌与髋胫束的连接部纵行切断，患肢外展，由臀肌粗隆1cm处切断臀大肌深层附着于股骨干的纤维，将臀大肌向后牵开，自上而下显露利状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌台上配合——手术步骤4.向内侧旋转髋关节，将附着于大转子的外旋肌距止点1cm处切断，向内侧牵开，一定要保护好坐骨神经。显露关节囊，剥离子剥离，作“十”或“T”形切开，如遇出血，可大圆针4号或7号线缝扎台上配合——手术步骤5.切开关节囊后，显露骨折部，用股骨头拔出器完整取出股骨头台上配合——手术步骤6.清除髋臼内积血及破碎的骨块，用纱布堵塞止血。然后在小转子上缘1.5cm处用钢丝锯或截骨刀截除股骨颈的残端台上配合——手术步骤7.将患肢内旋，修整股骨颈残端，使其呈斜坡形，向前倾斜15°角，然后用髓腔扩大器由小号到大号扩大髓腔台上配合——手术步骤8.将选择好的人工股骨假体柄插入扩大的髋腔内，使人工股骨头保持在颈干角127°、前倾角10°～15°的位置。插入假体后如有松动用松质骨块嵌入假体柄圆孔或用骨水泥粘固，并用衔接器将其徐徐打入。锤击时不可用力过大，以免发生股骨上端劈裂台上配合——手术步骤9.冲洗关节腔，纵向牵引患肢并外旋，使假体复位。试行屈髋、外旋、内收活动，观察有无脱位现象。冲洗切口，仔细止血，间断缝合关节囊及外旋肌群，创面安放引流管并引出固定，逐层缝合切口。

手术访视——术后回访回访内容：评价伤口、精神恢复情况调查对手术室护士的态度、解释工作和术中护理的评价接受病人及家属所提的建议和意见电外科原理一、电外科的原理：

当电流经过不同的导体时，会在他们的交界面上产生大量的热量。电外科原理二、电外科的优点：

快速止血，方便手术减少出血防止细菌感染病人术后愈合较好

电外科原理三、电外科的作用：

1、电凝：电刀与组织接触良好，深部凝结呈放射状传播，相关软组织成浅棕色焦痂。2、电灼：电刀与组织无接触，长的电弧首先引起组织表面凝结，随着电灼的进行，深部组织坏死，相关软组织形成黑色焦痂。3、切割：电刀与组织被一层薄的水蒸气分开，短小强热流使细胞变为蒸汽，并有少许止血作用。电外科原理四、电外科的损伤： 电外科应用当中所造成的损伤大多是由于局部产生的热量过高，热量的产生与电流强度、电阻、时间三个变量有关，电外科的安全操作原则大多是控制此三者变量，防止局部产生的热量过高电外科原理五、影响电极板功能的因素：1、大小2、形状3、导电材料4、背衬材料5、连接6、柔软度7、粘附力8、兼容性电外科原理六、电极板的正确使用：1、所有软式电极板都要求一次性使用：软式电极板在使用之后表面的导电胶由于粘附了皮屑、毛发、导电胶的理性能也有所变化，电阻增加，所以安全性能降低，病人发生电灼的可能行增加。同时，病人之间使用一块电极板可能造成交叉感染，如：HIV，HBV。

电外科原理2、电极板安放位置的选择：a近手术切口，减小电流环路（但不小于15CM），但是应首先考虑选择理想的粘贴部位。b在粘贴电极板时应尽量避免电流环路中出现金属移植物、起搏器、心电图电极、心脏c应该使电极板的长边接近高频电流来向。d电极板合适