控制输血严重危害(SHOT)方案

控制输血严重危害（SHOT）方案本方案适用于临床科室、输血科及业务主管部门对输血不良反应、血液无效输注、输血传染性疾病、输血不良事件等输血严重危害的识别、诊治、调查及管理。本方案包括以下四个部分：一、输血不良反应控制方案二、血液无效输注处理及控制方案三、输血传染性疾病管理及控制方案四、输血不良事件管理方案一、输血不良反应控制方案一、职责（一）临床科室.负责密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。.负责受血者发生输血不良反应时诊断、救治、调查和报告。（二）输血科（血库）.负责协助临床科室输血不良反应调查。.负责严重输血反应的血液免疫学检查。.定期统计、上报输血不良反应。（三）检验科.负责免疫溶血性输血反应辅助检查。.负责细菌污染性输血反应的细菌学检查。（四）医务科.负责协调各临床科室对发生严重输血不良反应的受血者进行联合诊治。.负责协调调查和处理严重输血不良反应事件。（五）输血管理委员会负责组织专家讨论、分析严重输血不良反应事件，提出改进措施。二、工作流程（一）输血不良反应的识别输血不良反应是指在输血过程中或输血后患者发生了不能用原来疾病解释的新的症状和体征。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应:在输血后几天甚至几月后发生者为迟发反应。常见的输血不良反应表现如下:.急性溶血性输血反应(acutehemolytictransfusionreaction，AHTR)由于ABO血型、Rh血型或其他稀有血型不合所致，输血开始5〜15分钟出现AHTR症状及体征，包括呼吸困难，胸痛，背痛，发热，寒战、僵硬，不安，心动过速、低血压、少尿、血红蛋白尿，非特异性出血。.细菌污染性输血反应源于细菌本身或细菌产生的内毒素，输血后即刻出现症状及体征，包括高热、寒战、心动过速、低血压、呕吐，与AHTR未出现血尿前难以鉴别。.非溶血性发热性输血反应(febrilenon-haemolytictransfusionreaction,FNHTR)常见原因为受血者产生了对供者白细胞的抗体，症状及体征出现于输血开始30分钟至输血后2小时，包括发热、畏寒、寒战。.过敏反应常见的过敏反应有两种，-是由于受者对供者血浆蛋白产生反应所致，症状及体征如风疹发生于输血期间或输血后1小时。二是由于受者持续存在的抗体与供者血中的蛋白及过敏源之间的相互反应，症状体征出现于输血早期，包括胸闷，低血压，支气管痉挛，血管性水肿，不伴发热。.循环超负荷由于输入液体过多所致，尤其易发生在老年伴心肺功能低下患者，症状体征可出现于输血中，也可迟至输血后24小时，包括呼吸困难，咳嗽，胸部捻发音，水肿。.输血相关性急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)由于供者白细胞抗体与受者白细胞之间的反应，导致肺微循环白细胞聚集从而引起肺损伤。症状体征出现于输血开始2小时至输血结束后4小时，包括呼吸困难，苍白，低血压，发热，干湿罗音。.输血相关性移植物抗宿主病(transfussionasociatedgraftversushostdisase,TA-GVHD)由于受者免疫功能低下，供者淋巴细胞识别HLA不相合的的宿主细胞，进而发生移植物物抗宿主病，造成受者出现皮炎、肝炎、肠炎等一组临床症状。（二）发现输血不良反应时的应急处理措施.--旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，并完整地保存未输完的血液和输血器材待查。.立即向患者主管医师和输血科（血库）报告。.临床医师与输血科（血库）积极查找输血不良反应发生原因。.在查找原因的同时，临床医师依据临床表现迅速做出初步诊断。.根据患者输血不良反应症状及发生原因采取积极的治疗和抢救措施。.逐项填写《输血不良反应回报单》,交输血科（血库）。.发生严重输血不良反应，及时报告医务科，由医务科协调各临床科室对受血者进行联合诊治。（三）输血不良反应应急处理流程见附件.（四）可能为速发型输血反应的处置规程:.立即停止输血（不包括风疹和循环超负荷），用静脉注射生理盐水维持静脉通路。.立即报告上级医师和输血科（血库）。.在调查原因的同时，临床医师按以下原则积极治疗和抢教患者。（1）非溶血性发热性输血反应。.与溶血性输血反应、细菌污染性输血反应鉴别。.必要时给退热剂。.对有严重非溶血性发热反应患者可改输注少白细胞血制品。（2）急性溶血性反应.停止输血，维持静脉通路，静脉注射生理盐水。.严密观察生命体征。.立即补液以维持循环、纠正低血压、防止急性肾功能衰竭，静脉输入晶体溶液维持血压并根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度。.纠正血容量后，25%甘露醇250ml利尿，如用500ml后无尿，表示肾功能损害严重，不应再用。.保护肾功能极其重要，使用血管活性物质如小剂量多巴胺（0.5〜5g/kg/分钟)将尿量维持在100ml/小时，维持18〜24小时。.尿少或无尿患者可以给予静脉速尿。.发生肾功能衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析。(3)细菌污染性输血反应.立即停止输血，维持静脉通路，静脉注射生理盐水。.尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。.加强支持疗法。.如有休克，积极抗休克治疗。.积极预防和处理各种并发症(DIC与急性肾功能衰竭。(4)输血相关性急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI).停止输血，保留静脉通道。.通知上级医生。.排除其他输血反应。.呼吸支持+ICU。(5)过敏反应.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。.通知上级医生。.如为一般过敏反应，抗组胺剂如非那根25mg，如30分钟后症状及体征未恶化可重新开始输血，如抗组胺剂不能改善症状或出现见严重的持续风疹伴支气管痉挛则应停止输血，同时肾上腺就.5-lmg,舒喘宁喷雾，氢化可的松等救治。(6)循环超负荷.停止输血，保留静脉通道。.通知上级医生。.吸氧，利尿，其他心脏支持。(五)输血不良反应的调查流程.一旦出现速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),临床医师按以下流程调查输血不良反应原因:(1)核对发血记录单与受血者病历中的患者信息，核对发血记录单与血袋标签上的血袋信息，查看交叉配血试验记录，确是否输错患者或输错血液。(2)观察血袋剩余血液的物理性状:如有无浑浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能。(3)实验室检查:采集相应标本送检输血科或检验科。①疑为溶血性输血不良反应:.采集受血者血液及血袋残余血液送输血科做血液免疫学检查，查找免疫性溶血证据。.采集受血者肝素抗凝血标本、尿标本送检验科做溶血性输血反应辅助检查：测定血浆游离血红蛋白、血浆结合珠蛋白、血常规、尿常规、尿血红蛋白，必要时检测溶血反应发生后5-7时血清胆红素含量。②疑为细菌污染性输血反应，抽取患者血液和血袋中血液送检验科做细菌学检验:血袋剩余血液直接涂片或离心后涂片镜检，查找污染细菌(阴性不能排除细菌污染)；血袋剩余血液和患者血液，在40°C、22°C、37。C条件下作需氧菌和厌氧菌培养;对受血者进行外周血白细胞计数，如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。.输血科接临床科室报告，指派专人按以下流程调查和协助处理输血不良反应:(1)核对《输血申请单》、血袋标签和《发血记录单》，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。(2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或献血员血液弄错。(3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。(4)复查以下血型血清学试验:.受血者输血前、后血标本血型复查。.血袋标本、血袋残余血血型复查。.受血者输血前、后红细胞DAT..以盐水介质法、凝聚胺法、微柱凝集法复查受血者输血前、后红细胞规则抗体筛查试验。.以盐水介质法、凝聚胺法、微柱凝集法复查血袋标本不规则抗体筛查试验。.以盐水介质法、凝聚胺法、微柱凝集法重做受血者输血前、后血标本与血袋标本的交叉配血试验。（5）出具《输血科免疫溶血性输血反应调查、检验报告单》3.检验科指派专人负责输血不良反应相关实验室检查，并及时将结果电告受血者主管医师，检验报告尽快送回临床科室入病历保存。4.输血科主任负责解释实验室检查结果，与临床科室主任共同填写《严重输血不良反应调查、处理、反馈记录表》（见附件5）,并永久保存于受血者的临床病历中。5.当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（六）输血不良反应调查、处理结果记录及报告受血者主管医师或值班医师应在病程记录中详细记录输血反应的症状、调查、处理情况。相关医护人员应及时填写《输血不良反应回报单》，交输血科。（七）输血不良反应的管理.输血科（血库）根据临床科室上报资料，定期统计、分析输血不良反应，《输血不良后反应季度报表》交医务科，并向负责供血的血站反馈。.医务科会同输血科对输血不良反应评价结果进行反馈。.临床用血管理委员会组织专家对严重输血不良反应事件进行讨论、分析，制定改进措施。.因血液质量导致的输血不良反应，及时向供血单位反馈。（八）疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的处理程序.疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科（晚间及节假日向院总值班）汇报，或由护土长报告护理部。.输血科与提供该血液的采供血机构联系，通知提供该血液的采供血机构及时派员到场。.科室医务人员、患者本人或其代理人，采供血机构人员需共同在场，对现场血液实物进行封存。.封存血液实物标本需在封口处加盖经办人手印，同时注明封存日期和时间。.封存标本由医务科保管，下班期间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。.封存的需要进行检验的标本，依法由具有检验资格的行检验。双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。7.对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。附件：输血不良反应应急处理流程A——立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水B——报告主管医生和输血科(血库)C——在查找原因的同时，临床医生根据临床表现迅速做出初步诊断D——根据患者输血不良反应症状及发生原因采取积极的治疗和抢救措施E——严密观察病情变化做好处置及记录F——填写《输血不良反应回报单》，送交输血科(血库)，发生严重输血不良反应，及时报告医务科G——，怀疑溶血等严重输血反应时，保留血袋、抽取患者血样送输血科、检验科检查H——必要时，按有关流程对输血器、血袋进行封存二、血液无效输注处理及控制方案一、红细胞无效输注的控制(一)红细胞无效输注的定义及识别红细胞无效输注是指每次输注红细胞后，在无输血反应、无继续失血、无输液稀释等情况下，输注后24H内复查，血红蛋白升高达不到预期值。Hb升高值(g/L)=[供者Hg(g/L)x输血量(m)]/患者血容量(ml)x90%。理论上输注2个单位红细胞悬液可提升Hbl0g/L.(二)红细胞无效输注的原因.免疫因素:稀有血型漏检，如ABO、Rh亚型漏检:不规则抗体和/或交叉配血漏检;产生自身抗体、药物抗体。.非免疫因素：感染、发热、非溶血性输血反应如过敏、肝脾肿大。.某些未知因素。(三)红细胞无效输注的预防.严格掌握输血指征:(1)根据《临床输血技术规范》手术及创伤输血指南，Hb>100g/L,可以不输;Hb<70g/L.应考虑输血;Hb70〜100g/L,根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢增高以及年龄等因素决定。(2)根据《临床输血技术规范》内科输血指南，Hb<60g/L或Hct<0.2,考虑输血。.提高输血前试验检测技术：预防ABO、Rh亚型漏检：预防抗体筛查漏检；预防配血漏检。二、血小板无效输注的控制(一)血小板板无效输注的定义及识别血小板无效输注(PTR)是指输入患着体内的血小板被迅速破坏，患者外周血血小板计数未能相应地增加，从而未能防治因血小板减少，血小板止血功能障碍引起的出血。一般根据血小板计数增加指魏CCD)进行判断，CCI=(输注后血小板计数■输注前血小板计数)x体表面积山”/输入血小板总数(输注后血小板计数为输注后1小时测定值)，公式中血小板计数单位为109/L.CCI>10者为输注有效。由于单纯血小板无效输注并不常见，需要连续两次输注无反应才能确定。血小板无效输注时，患者每次输注后上升量下降及两次输注的间隔缩小。(二)血小板无效输注的原因.免疫性因素：ABO血型不合、HLA血型不合、血小板特异性抗体等。.非免疫性因素:如血小板质量、发热感染、脾大、DIC、药物等。(三)血小板无效输注的预防1.明确血小板输注指征，严格掌握适应证。(1)无出血者，血小板<10义1094；(2)有出血或伴发热或感染者，血小板20X109/L；⑶血小板〈5X109/L需紧急输注(易发生颅内出血；(4)侵入性检查如腰穿、肝肾穿刺等，血小板V0X109/L(骨髓穿制例外)；(5)特殊部位手术，如脑，内眼等手术，血小板《00X109/L；(6)初始的急性早幼粒细胞白血病患者，血小板50X109/L、2.有条件者进行血小板交叉配血试验。也可选择去除白细胞的血小板制剂及辐照血小板制剂。（四）血小板无效输注的处理血小板无效输注患者出现危及生命的出血时，可采用以下方法：.静脉免疫球蛋白，可暂时增加输注后血小板计数。.使用纤溶抑制剂，可帮助稳定血凝块。.使用重组Vila因子，可能对某些患者有益。［说明］本文件仅概括性介绍血液无效输注处理及控制方案，更详细的具体内容请参考相关专著。三、输血传染性疾病管理措施和上报制度一、输血传染性疾病管理措施.临床医师严格掌握输血适应证，做到能不输则不输，能少输则不多输，积极采用成分输血，避免不必要的输血，减少输血传染性疾病发生几率。.积极开展自体输血和血液保护技术，减少异体输血。.输血科（血库）严格遵循血液入库、出库检查程序，严格执行血液保存制度，储血环境符合《临床输血技术规范》要求，确保血液制品在血库保存期间不被污染或变质。.当出现或怀疑输血感染病例时，相关人员部门执行《输血传染性疾病上报制度》。.临床科室积极采取措施医治患者，输血科配合相关部门开展调查。.医院感染管理部门及时进行流行病学调查处理，分析查找原因，做好相关资料的登记，采取有效控制措施。.医务科会同输血科或临床用血管理委员会写出调查报告，认真总结验，制定相应防范措施。.输血科对所有输血后感染病例进行详细登记并存档保存。.对可能因输血感染疾病产生医疗纠纷或法律诉讼，本院应保存好相关资料，与相关部门协调积极应对。二、输血传染性疾病上报制度.当出现或怀疑输血传染性疾病病例，经治医师及时报告科室负责人。.临床科室及时书面报告医务科、医院感染管理部门。.医院感染管理部门向疾病预防控制机构报告。三、输血传染性疾病分析、处理程序.一旦有输血传染性疾病发生，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。.核查相关献血者资料及相同受者