兽医外科素养训练

兽医外科素养训练

www.纲要兽医外科理念无菌操作意识无菌技术操作基础手术器械的使用规范常规缝合及打结技术规范www.www.兽医外科理念外科手术介入治疗是以解除患病动物的痛苦，通过切除病灶组织或器官、恢复组织或器官的原有结构及功能完整、或是为了减少未来患病的可能（如绝育术）等为目的而开展的一系列治疗手段。我们要成为合格的兽医外科工作者，需要有良好的外科理念，必须做到以下十二“不”：不得随意破坏或暴露组织与器官，必须要爱护动物的组织器官，这是医疗道德要求；不得违背医学伦理去做手术，不该开的刀不开，不该切的不切，不得把小刀开大把病灶留下；不得随意改变基本原则，标新立异独出心裁；不要过度追求小创口，看不到的地方不要操作；不要过分在意手术时间，质量第一，时间第二；不要高估自己的实力，不做没有把握的手术，安全第一；不要忽视手术前与患病动物家属交代清楚手术相关事项及制定充分的手术方案；不要忽略麻醉中的动物生命体征变化，只顾操作手术，不得违背不能以牺牲机体整体利益为代价这一基本治疗原则术前充分准确诊断，不做无目的的手术；遇事不要慌乱，冷静处理好每一个手术步骤及细节，尤其是遇到意外出血，不得乱夹乱扎；不做不确实的结扎，不打滑结；再熟的手术也不得大意，没有绝对相同的事物，如果成了经验主义，不会再有进度，失误会接二连三。

无菌操作意识无菌手术发生感染是外科医生的耻辱，外科手术介入并不能被视作简单的“切开、切除、缝合”操作，任何侵入式的治疗均有可能导致感染，从而致使手术失败，严重的甚至会危及手术对象的生命。所以，外科工作者的无菌操作意识至关重要，它决定了手术本身的成败。无菌技术概念无菌技术是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品和无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。无菌物品经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称为无菌物品。无菌区域经过灭菌处理未被污染的区域称为无菌区域。无菌技术操作原则环境要清洁进行无菌技术操作前半个小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，以降低空气中的尘埃，并使用紫外线照射消毒。操作区域须整洁、宽敞、安全，操作台须清洁、干燥、平坦。工作人员进行无菌操作衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗刷手。无菌技术操作原则物品管理无菌物品与非无菌物品应分开放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放在无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可再次使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器中。无菌技术操作原则无菌物品无菌物品必须存放在无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌物品名称、消毒灭菌日期等信息，有效期一周为宜，并按日期先后摆放以便取用，放在固定地方。无菌包在干燥及未被污染情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。无菌物品一经使用或过期、潮湿应重新进行灭菌处理。无菌技术操作原则取无菌物品操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（或镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可再放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区域。进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌处理。无菌技术操作原则器械、用品须保证一宠一物，未经灭菌处理不得重复使用，以免发生交叉感染。任何情况下，不得用嘴或非无菌容器吸取无菌溶液。无菌技术操作原则取无菌物品操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（或镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可再放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区域。进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌处理。术者无菌准备目的和要求：1．掌握正确的洗手、穿无菌手术衣和戴无菌手术手套的方法。2．熟悉无菌术的重要意义，树立无菌观念。3．熟悉常用的灭菌法和消毒法术者无菌准备一、外科手消毒（一）基本概念1.外科手消毒：指用消毒剂清除或杀灭手上及上肢暂驻菌和减少常驻菌的过程。2.常驻菌：能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的微生物，不易被机械摩擦清除。如：凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。3.暂驻菌：寄居在皮肤表层，是常规洗手容易被清除的微生物，接触病人或被污染的物体表面可获得，可随时通过手接触进行传播。4.手消毒剂：指用于手部以减少手部皮肤细菌包括暂驻菌和部分常驻菌数量的抗微生物物质，如乙醇、氯己定（洗必泰）、碘伏。（二）外科手消毒的目的1.清除指甲、手、前臂的污物和暂驻菌。2.使常驻菌数不超过5cfu/cm23.抑制微生物的快速再生。（三）消毒剂的选择及原则1.能显著减少完整皮肤上的菌落数量。2.含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期内持续发挥杀菌作用。3.作用快速。4.与其他物品不产生拮抗性。（四）外科手消毒的方法1.刷手法：是以机械性刷洗及化学消毒方法，去除指甲、双手和手臂的污垢、暂驻菌和部分常驻菌，使手上原有的微生物数目降至最低的程度，并抑制微生物快速、反弹性繁殖。刷手后并不能保证持续无菌，必须再穿手术衣和戴无菌手套。【准备工作】（1）仪容整理：穿洗手衣，更换专用鞋，以免将外部灰尘带入手术室内。（2）尽可能更换内衣、外衣，不换者应避免将衣领、衣袖外露。洗手衣下襟应掖进裤内，防止因衣着宽大影响消毒隔离，将袖口挽至上臂上1/3以上。（3）戴专用帽子和口罩。头发不可外露，口罩必须遮住口鼻（图1左）。图1洗手衣（左）手术衣（右）（4）剪短指甲(图2)，使指甲平整光滑，指甲不可超过指尖1mm，不可涂指甲油。（5）脱去手表及手部饰物。【刷手步骤】虽然手臂消毒方法很多，但洗手消毒的步骤仍基本相同：首先清洗自手指到肘上10cm的皮肤，使表面(包括指甲缘)清洁无污；其次擦干皮肤以免影响消毒剂的效能；然后用消毒剂涂擦(或浸泡)。经典肥皂刷洗酒精浸泡法（1）用消毒液、流动水将双手、前臂至肘上10cm清洗一遍（图3）。（2）取无菌刷子，浇上消毒液，刷子不可与消毒液出液口接触。自指尖至上臂下1/3进行刷洗。用刷子的刷毛面彻底刷洗手指、指间、手掌、手背和腕部，双手交替用时共2分钟；用刷子海绵面无遗漏刷洗前臂、肘部至上臂下1/3，用时共1分钟。一般顺序是左手——右手——右前臂1/2——左前臂1/2——左前臂后1/2——右前臂后1/2——右肘部及右上臂下1/3——左肘部及左上臂下1/3（图4、图5）。

图2图3图4

图5（3）特别注意甲缘下、甲沟、指间、肘后部、皮肤皱褶等处，勿损伤皮肤。刷洗时手始终要高于手臂，且保持在胸腰段范围内。消毒液要足够，涂抹要均匀，不得漏刷，动作稍快，并适当用力，才能达到化学消毒剂及机械刷洗的作用。（4）流动水自指尖、手、前臂及肘部冲洗。手及前臂应高于肘关节，向一个方向移动冲洗，以免手臂部的水反流到手掌，造成污染（图6）。（5）流动水冲洗刷子后，再用刷子按上述步骤刷洗，自指尖至上臂下1/3进行刷洗，共用时2分钟，将刷子丢弃在刷手池中。（6）取无菌纱布(或小毛巾)擦干手及前臂。用无菌毛巾一块擦干双手后对折成三角形，放置于腕部并使三角形的底边朝近端，另一手抓住下垂两角拉紧、旋转、逐渐向近端移动至肘上10cm，注意不能超过刷手边界，不能碰到洗手衣。再将小毛巾翻折，用同样的方法擦干另一手臂。（7）再取吸足消毒液的纱布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成灭菌屏障。（或用浸泡法，目前甚少采用，即双手伸入盛有70％酒精的泡手桶中浸泡5分钟。浸泡时要淹没肘上10cm，手指分开，用泡手桶内的纱布(或小毛巾)揉擦双手及前臂，使药液充分发挥作用。浸泡毕，举起双手臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中(注意伸入和离开桶时，手或手指不要碰到桶边)，浸泡后的手臂应待其自干，或用酒精桶内的纱布(或小毛巾)轻轻蘸干。）（8）手及前臂呈上举姿势，保持在胸腰段水平进入手术间（图7）。图6图7免刷手外科手消毒法（1）流动水将双手、前臂至肘上10cm清洗一遍。（2）取消毒液5ml按“六步洗手法”均匀涂布搓擦双手及前臂至肘上10cm,作用2～3min。（3）用洁净流动水自手、上臂至肘部落下,手不能放在最低位,以免臂部的水反流到手,用无菌小毛巾自手向肘部方向擦干。（4）再取消毒液3～5ml,按“六步洗手法”均匀涂布搓擦双手及前臂,注意

搓擦时使消毒洗手液分布均匀,待干。什么是六步洗手法？免刷手的洗手时，容易遗漏一些部位，为了避免遗漏，世界卫生组织上规范了洗手步骤。左图手掌，右图手背，区域颜色图标由上至下分别为“最易被遗漏”、“容易被遗漏”、“不易遗漏”六步（七步）洗手法步骤如下：第一步洗手掌：掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互搓擦，双手交换进行第三步洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步洗拇指：一手握另一手大拇指旋转搓擦，双手交换进行第五步洗指背：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转搓擦，双手交换进行第六步洗指尖：弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转搓擦，双手交换进行手术前洗手再加上第七步洗手腕、手臂：搓洗手腕、手臂，达肘上6cm，双手交换进行。最后用流水冲净手上的洗手液，用干燥的无菌擦手巾擦干双手。合计不超过5分钟。二、穿脱无菌手术衣常用的无菌手术衣有两种：一种是全遮盖式手术衣，另一种传统后开襟式手术衣。两种手术衣的穿法各不相同，无菌范围也不同。全遮盖式手术衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾，穿妥后可将术者背部包裹，减少了手术中污染的机会。全遮盖式手术衣前面观

全遮盖式手术衣后面观1.全遮盖式手术衣穿法：

（1）抓取折叠好的手术衣，选择较宽敞的空间，手持衣领展开，面向无菌区，注意勿使手术衣触碰到周围人员，物品及地面。（2）双手提起衣领两端，将手术衣展开，使其内侧面面向自己。（3）将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸，双手不可高举过肩，也不可向左右张开，以免碰触污染。（4）巡回护士从身后协助提拉衣领内面并系好颈部、背部内侧衣带。（5）戴好无菌手套。（6）戴好无菌手套后，将手术衣前方的腰带解开，递给已戴好无菌手套的手术人员，也可由巡回护士用无菌持物钳夹持，穿衣者在原地旋转一周，使衣服背部的三角巾遮盖背部有菌区，穿衣者接过腰带后自行系在腰间。（7）术者将腰带系于腰部前方，带子要保持无菌，使手术者背侧全部由无菌手术衣遮盖。（8）穿衣完成后，手臂活动的无菌区域是：肩以下、脐以上的胸前、双手、前臂、左右腋中线以内，背部为相对无菌区。2.传统后开襟手术衣穿法（前五步同全遮盖式手术衣穿法）：（1）抓取折叠好的手术衣，选择较宽敞的空间，手持衣领展开，面向无菌区，注意勿使手术衣触碰到周围人员，物品及地面。（2）双手提起衣领两端，将手术衣展开，使其内侧面面向自己。（3）将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸，双手不可高举过肩，也不可向左右张开，以免碰触污染。（4）巡回护士从身后协助提拉衣领内面并系好颈部、背部内侧衣带。（5）稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣，两手交叉，手指夹持提起腰带中段（腰带不交叉）将腰带递向后方，，巡回护士在其身后接住腰带系好，避免接触穿衣者的手指。

（6）戴好无菌手套。（7）穿衣完成后，手臂活动的无菌区域是：肩以下、脐以上的胸前、双手、前臂、左右腋中线以内，背部为有菌区。3.脱无菌手术衣

（1）两人脱衣法：后开襟式手术衣由巡回护士松解后背系带及腰带后，由他人握住衣领内面脱去手术衣，自行脱手套。遮盖式手术衣由穿衣者先自行松解腰带，再由巡回护士松解后颈、，背系带由他人握住衣领内面脱去手术衣，自行脱手套。（2）单人脱衣法：由他人松解各系带后，脱衣者左手抓住手术衣右肩外面，自上拉下衣服，使衣袖由里往外翻，同法拉下衣服左肩，脱掉手术衣，使衣服里面外翻，保护手臂及洗手衣不被手术衣外面所污染，再自行脱手套。4.注意事项

（1）穿手术衣必须在手术间里面向无菌区进行，四周要有足够活动空间，以免不慎触碰到有菌区域。（2）穿衣时如手术衣外侧不慎接触到有菌区域，应立即更换。巡回护士协助穿衣时，双手均不能接触手术衣外侧面。（3）穿遮盖式手术衣时，穿衣人员必须先戴好无菌手套，方可接触腰带。（4）穿好手术衣及戴好无菌手套后，双手互握置于胸前。（5）脱手术衣时，要先脱衣服，再脱手套，避免将手污染。（6）如有接台手术应重新进行手消毒再穿无菌手术衣。三、戴无菌手套法手的外科消毒仅能去除、杀灭皮肤表面的暂驻菌，对常驻菌基本无效。在手术过程中由于手部的活动，皮肤深部的细菌会由手术者的汗液带到手的表面，因此参加手术的人员必须除手消毒外还必须戴无菌手套。目前，多数医院使用经高压蒸汽灭菌的干手套或一次性无菌干手套，已不使用消毒液浸泡的湿手套。其干手套戴法是：（1）若为经高压蒸汽灭菌的干手套，取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。（2）提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意手勿触及手套外面。（3）用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面。（4）将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。（5）用无菌盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。常用手术器械目的和要求1．掌握正确的外科手术器械使用方法。2．熟悉各种手术器械的用途。任何一台成功实施的手术除了有赖于手术医生熟练的操作，还必须具备齐全的工具——手术器械，有时甚至手术器械能决定手术的成败。外科手术是通过对人体组织进行“破坏和重建”来达到治疗疾病的目的，手术器械自然就包括了进行破坏的器械如手术刀、分离剪等，为了防止在破坏过程中发生出血而使用的器械如血管钳、结扎线等，进行重建的手术器械如各类缝针、缝线，还有一类手术器械是为了提供宽敞、干净的手术视野，确保手术顺利进行如各种拉钩、吸引器。手术器械是外科医生手的延伸，只有掌握了各种手术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到手术“稳、准、快、细”的基本要求。手术中通用的器械即为外科常用器械，外科常用器械根据结构特点不同而分为许多种类型和型号。一、常用手术器械及用途（一）手术刀1.普通手术刀包括可拆卸手术刀和固定手术刀两种类型。

可拆卸手术刀可拆卸手术刀由刀片和刀柄两部分组成，是一种可以装拆刀片的手术刀，用时将刀片安装在刀柄上。可拆卸手术刀的刀柄最常用的有3号、4号、7号三种型号。可拆卸手术刀片有15号小圆刀片、10号中圆刀片、20~23号大圆刀片、11号尖刀片、12号镰状刀片等型号。刀片与刀柄各类型刀片和刀柄手术刀一般用于切开和剥离组织。一般情况下，中圆、大圆刀片用于切开皮肤、皮下、肌肉和骨膜等组织；小圆刀片用于眼科、手外科、深部手术等精细组织切割；尖刀片用于切开胃肠道、血管、神经及心脏组织；镰状刀片主要用于腭咽部手术。20~23号大圆刀片只能安装在4号刀柄上；其余10、11、12、13号刀片可安装在3号、7号刀柄上。固定刀片目前较少使用，主要为骨科截肢刀。（二）、手术剪

根据其结构特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为精细剪、组织剪、线剪、拆线剪、骨剪、钢丝剪等六大类。

各类手术剪组织剪多为弯剪，锐利而精细用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。所以，决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于拆除缝线。（三）、血管钳1、血管钳为主要用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳。也用于分离、钳夹组织、协助术者拔针或牵引缝线。2、血管钳在结构上主要的不同是齿槽床，由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形（如肾蒂钳）等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹性较好，对组织的压榨作用及对血管壁、血管内膜的损伤均较轻，称无损伤血管钳。由于钳的前端平滑，易插入筋膜内，不易刺破静脉，也供分离解剖组织用。也可用于牵引缝线、拔出缝针，或代镊使用，但不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织。止血钳有各种不同的外形和长度，以适合不同性质的手术和部位的需要。除常见的有直、弯两种，还有有齿血管钳(全齿槽)、蚊式直、弯血管钳。

血管钳（四）、手术镊手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种：

1．有齿镊：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。2.无齿镊：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。尖头平镊对组织损伤较轻，又称无创血管镊，用于血管、神经手术。

手术镊（自左至右分为血管

镊、有齿镊、无齿镊）（五）、持针器持针器也叫持针钳。主要用于夹持缝针缝合各种组织。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后1／3交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。以利于操作，若将针夹在持针器中间，则容易将针折断。持针器（六）、常用钳类器械1．海绵钳(卵圆钳)：也叫持物钳，分为有齿纹、无齿纹两种，有齿纹的主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针、敷料、引流管等。也用于钳夹蘸有消毒液的纱布，以消毒手术野的皮肤，或用于手术野深处拭血；无齿纹的用于夹持脏器，协助暴露。换药室及手术室通常将无菌持物钳置于消毒的大口量杯或大口瓶内。用其取物时需注意：(1)专供夹取无菌物品，不能用于换药。(2)取出或放回时应将头端闭合，勿碰容器口，也不能接触器械台。(3)放持物钳的容器口应用塑料套遮盖。卵圆钳2．组织钳：又叫鼠齿钳。对组织的压榨较血管钳轻，故一般用以夹持软组织，不易滑脱，如夹持牵引被切除的病变部位，以利于手术进行，钳夹纱布垫与切口边缘的皮下组织，避免切口内组织被污染。钳端有齿状结构，钳夹后有创痕。常用的组织钳有艾里斯钳，肺钳等。组织钳（艾里斯钳）3.布巾钳：用于固定铺盖手术切口周围的手术巾

布巾钳4．直角钳：用于游离和绕过主要血管、胆道等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管等（各种弧度的直角钳）5．肠钳（肠吻合钳）：用于夹持肠管，齿槽薄，弹性好，对组织损伤小，使用时可外套乳胶管，以减少对肠壁的损伤。6．胃钳：用于钳夹胃以利于胃肠吻合，轴为多关节，力量大，压榨力强，齿槽为直纹且较深，组织不易滑脱。二、常用手术器械的使用方法（一）手术刀的使用方法刀片宜用血管钳（或持针钳）夹持安装，避免割伤手指。正确执刀方法有以下四种，此处以普通手术刀为例说明其使用情况。1.执弓式：是常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等。执弓式2.执笔式：动作的主要力在指部，为短距离精细换作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。3.抓持式：握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。4.反挑式：全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织。无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。（二）手术剪的使用方法正确持剪刀法为拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作。（三）血管钳的使用方法血管钳使用基本同手术剪，但放开时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶即可。持钳法松钳法要注意：血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。用于止血时尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织。（四）镊的使用方法镊的使用方法是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部。（五）持针器的使用方法1．掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针器。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，食指压在持针器前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针器柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针器的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。掌握法持针2．指套法，为传统执法。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针器的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。3．掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。指套法持针掌指法持针

缝合技术1、缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。缝合是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。2、不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合一股用持针钳进行，也用有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。（一）缝合的基本技术1．正确使用持针器：常规的持针方式是将拇指和无名指分别插入持针器的环中，食指扶在针持的前端，以增加稳定性。缝合时选择合适的进针点和角度，初学时应给自己预设一个理想的进针点和出针点，缝合时控制好进针和出针争取达到理想的点。常规持针法缝合的要领是依照针的弧度，旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的部位穿出。注意出针应有足够的长度，以便拔针。有时针尖刚刚露出，即止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。深部缝合时，可以用指尖捏住针持的后部，完成缝和松的动作都不必将手指插入环中，这样可以充分利用针持的长度，作深部缝合另一种方法则用手抓住针持的中部进行缝合，便于在360度范围的任何角度进行缝合，特别是一些非常规角度的缝合。但是此项操作在缝的动作完成后要求将手指退入环中松开持针器以便拔针，这一过程要求手不能颤抖，持针器不能移位对新手来说确实是个挑战。缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈90度，缝合与切口自然也就垂自了。缝合时术者掌面向下抓住针持使针尖以合适的角度对准进针点手腕沿着针的弧度旋转180度恰好手掌向上，完成缝合，整个动作一气节呵成。2．选择缝针圆针用来缝合软组织，如筋膜、脂肪、胃肠道；三角针用来缝合皮肤，偶尔缝合纤维组织如乳腺。使用纤细的针有折断的危险，这往往是由于缝合时用力不当，或将针夹在持针器的后部宽大部分所致，所以应该将针夹在针持的尖端，以防折针，也方便于缝合。3．缝合组织量根据组织的厚度和密度，标准的浆肌层缝合的宽度约4~6mm。肥厚的胃壁较正常厚度的结肠缝合的组织要宽。缝合组织的多少必须符合缝合的目的，缝合的组织和缝线的强度都必须牢固。4．针距标准的浆肌层间断缝合的间距为5mm。连续缝合的针距应该和间断缝合一样。5．缝线的粗细为了减少胃肠吻合口的张力，缝线不应该超过4-0或3-0。愈合不良往往是缝合时撕裂组织所致，而缝线断裂很少见。两层缝合时内层应该使用5-0或6-0的PG缝线。关闭腹壁切口使用粗壮缝线以经受住拉力，如1-0PDS。（二）缝合的分类1.按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；2.按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。3.按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。4.还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。（三）缝合的基本步骤（图16以皮肤间断缝合为例说明）1.进针：缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。2.拔针：可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；3.出针、夹针：当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。图16缝合的步骤（上左）进针；（上右）拔针；（下左）出针；（下右）夹针进针与出针(四)常见缝合方法简介：1．单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。（1）单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合（图16）。图16单纯间断缝合（2）连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。（图17）（3）连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。（图18）（4）8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。（图19）（5）贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。常有两种，方法如前述。（图20）2．内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。（1）间断垂直褥式内翻缝合法（图21）：又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。图21间断垂直褥式内翻缝合法(Lembert)（2）间断水平褥式内翻缝合法（图22）：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。（3）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法（图23）：又称库兴氏（Cushing）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。（4）连续全层水平褥式内翻缝合法（图24）：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。（5）荷包缝合法（图25）：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。（6）半荷包缝合法（图26）：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。3．外翻缝合法：使创缘外翻,被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。（1）间断垂直褥式外翻缝合法（图27）：如松驰皮肤的缝合。（2）间断水平褥式外翻缝合法（图28）：如皮肤缝合。（3）连续水平褥式外翻缝合法（图29）：多用于血管壁吻合。（4）Y形缝合法（图30）：（5）T形缝合法（图31）：4．减张缝合法（图32）：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。图32减张缝合法5．皮内缝合法（图33）：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。图33皮内连续缝合6.随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如皮肤拉链（图34），吻合器，封闭器（图35），医用粘胶等。图34皮肤拉链图35皮肤缝合器（五）缝合的基本原则1.不留死腔：要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。2．缝合的张力适宜：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。3．正确选择缝合线和缝合针：无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。（六）缝合质量的评价1．缝合的时间：指针和组织接触开始到缝合结束的时间。这一过程越短越好，超时常见于缺乏技巧和不熟练。2．精确度误差：缝合点距离理想的进针点的距离越接近越好，否则不够熟练。3．用力峰值：即缝合过程中作用于组织的最大力。理想的力为使针穿透组织所需的最小力。当针尖与组织表面不垂直，向侧方用力时，穿透组织所需的力增加，缝合质量:差。

4．组织损伤：使用最小的力量:穿透组织为理想，没有沿着针的弧度方向用力则增加组织损伤所需使用的力越大，组织损伤越大，技巧越差通俗地讲应该将力始终用在针尖上，而不是针腹或针的侧方这样组织损伤最小。5．进针角度误差：缝针与被缝组织的切线矢量之间的平均角度误差。如果弯针以绝对的圆弧运动运动，这个值为零。旋转手腕用力是达到这一缝合要求的关键。多数学生进针时角度较平而非与组织表面垂直。6．针持抖动：缝合过程中针持尖端的非自主抖动距离，这种抖动距离越小越好理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量，针道自径越小则组织的切割损伤越小说明缝合过程进针的角度误差小，进针和拔针用力的方向与针的弧度一致，非正常抖动和撕裂幅度和强度小，缝合的总体质量:好。（七）、剪线1、是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。（图36、图37）2、正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘（图36-1），再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断（图36-2）。3、剪刀倾斜角度一般为25~45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长（图36-3）。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留1~2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留3~4mm；不锈钢丝保留5~6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扎次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长。图36术中剪线的方法——单手剪线图37术中剪线的方法——双手剪线留短线头留长线头打结技术打结是手术的最基本技术之一，主要包括结扎打结(结扎血管、胆管、淋巴管等)、固定打结(固定引流管、引流条等)及缝合打结。手术不论大小都必须做许多重复的打结动作，学习手术技术正是从学打结、练打结开始的。手术打结操作是否正确、熟练程度如何等不仅体现了手术医生的基木素质，而且直接关系到手术的效果，甚至关系到病人的安危，质量不高的结或不正确的结，可粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液漏等。因此医学生必须正确，熟练地掌握外科打结技术。现代外科技术，许多操作已有不少的演变和更新，就外科打结而言，如消化管的钉合，皮肤钉合、创口贴合、血管出血的钛夹止血等，省去了不少打结操作，但仍无法完全取代打结，尽管在特殊情况下采取一些局限性的固定技术，其间仍还要采用打结的办法。各种结扎，临床上采用丝线结扎最多，其主要原因是丝线柔韧性高，质软、拉力好，操作方便，不易滑脱，组织反应轻，能耐高温消毒、价廉、来源易。操作所用丝线的粗细，要以张力足够而又遗留异物最少为原则。（一）常用手术结的名称及特点1.单结（图38）

又称半结，是组成手术结的最基木单位。任何打结方法中，均有两种打单结的方式(如单手打结法中的“食指结”和“中指结”)，简单分为“单结A”和“单结B”，任何手术结均由“单结A”和“单结B”不分前后交替排列组成，假如单由一种单结组成手术结，打出的结为错结(如假结)。图38单结图38单结2.方结（图40）

方结又称男结，由两道方向不同的的单结(单结A和单结B)组成，是最基本的手术结。一般用于皮肤和皮下脂肪组织的缝合打结。3.外科结（图41）

外科结打第一道单结时线重复绕两次，摩擦面积增大，打第二道单结时第一道结不易松脱，故牢固可靠。一般用于大血管的结扎打结及张力较大组织的缝合打结。4.三重结（图42）

又称“三叠结”，为打完方结之后，再加一道第一个单结（单结A)而成，此结亦牢固可靠一般用于结扎血管及皮肤、脂肪以外组织的缝合打结，缺点是遗留在组织内的线头略多于方结。5.多重结（图43）三重以上的结统称为多重结(如:四重结、五重结、六重结等)，由“单结A”和“单结B”不分前后反复交替排列组成。一般用于肠线、合成可吸收线、尼龙线等易滑脱线缝合时的打结。6.假结（老奶奶结、顺结、十字结）（图44）为两个方向相同（两道动作相同）的单结，其张力仅为方结的1/10，结扎后易自行松散、滑脱。7.滑结（图45）二个单结的形式与方结相同，但由于在打结的过程中将其中一个线头拉紧，只用了另一个线头打结所造成。此结打后易滑脱。改变拉线力量分布及方向即可避免。（二）常用的打结方法

打结方法分为单手打结法、.双手打结法和器械打结法。每种打结方法均可用来打方结、外科结、三重结及多重结。不同情况下使用特定的打结方法，有利于更快更好地打出牢固可靠的手术结。1.单手打结法（图46、图47）2.双手打结法（图48）

两只手同时运动来完成两种不同的打单结的动作，此法动作较多，不够快捷，但打结动作较稳固，不易打成滑结，故牢固可靠。此方法多用于深部打结及张力较大或重要部位的打结。图48双手打方结法——分解步骤1图48双手打方结法——分解步骤2图48双手打方结法——分解步骤3图48双手打方结法——分解步骤4图48双手打方结法——分解步骤5图48双手打方结法——分解步骤6双手打外科结法——分解步骤1双手打外科结法——分解步骤2双手打外科结法——分解步骤4双手打外科结法——分解步骤3双手打外科