第二篇 第四章 支气管哮喘

夜来香何日君再来

支气管哮喘

（Bronchialasthma）

哈医大二院呼吸内科李家宁概念

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

流行病学哮喘患病率有增加趋势。发病率为1-30%，我国为0.5-5%(美国为5-10%)，死亡率1.6-36.7/10万。儿童患病率高于青壮年，老年人群的发病率有增高趋势，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。病因和发病机制病因

个体变应性体质(遗传因素)，环境因素。遗传因素

哮喘有很强的遗传倾向，具有家庭及个人过敏史的患儿较一般群体发生率高，已为大家所公认。本病大多为基因遗传性疾病，约20％的病人有家族史。根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.9％，父母均有哮喘史的下一代发病率72.8％，父母均无哮喘则下一代发病率15.2％。环境因素激发因素如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。特异和非特异性吸入物。感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。药物：心得安、阿斯匹林等。其它：气候变化、妊娠等。诱发因素病毒空气药物其它灰尘副流感病毒吸烟倍他乐克冷空气花粉Vrs病毒臭氧阿斯匹林情绪皮屑合胞鼻病毒二氧化硫气味谷类尘埃运动真菌职业PrecipitatingfactorsVirusAtomsdrugsOthersHousedustmitePara-influenzaCigarettesmokingβ-blockersColdairFlour，pollenResp.syncytialvirusOzoneAspirinEmotionAnimaldanderRhinovirusSulphurdioxideFumesGrainParticu-latesExerciseMycetesOccupa-tion发病机制（一）气道免疫-炎症机制1、气道炎症形成2、气道高反应性3、气道重构（二）神经调节机制Pathology病理气道痉挛，痰栓阻塞，气道黏膜水肿，支气管壁增厚。显微镜下，纤毛上皮细胞脱落，基底膜暴露，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。长期反复发作，引起气道重构。临床表现一、症状发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，或/和咳嗽，胸闷等可能有前兆症状夜间或凌晨发作和加重双肺广泛的哮鸣音，呼气音延长。轻度或非常严重哮喘时，哮鸣音可不出现，后者还可表现为过度充气状态，心率增快，奇脉，胸腹反常运动和发绀。

二、体征①发作性呼吸困难②咳嗽③呼气延长④发绀⑤心动过速、奇脉⑥双肺布满哮鸣音

注意---寂静肺实验室和其他检查一、痰液检查嗜酸粒细胞增多。二、呼吸功能检查1.通气功能检查2.支气管激发试验（bronchialprovocationtest,BPT)3.支气管舒张试验（bronchialdilationtest，BDT)4.PEF及其变异率测定三﹑动脉血气分析四﹑胸部X线检查五﹑特异性变应原检查

1.体外检查

2.在体检查诊断一、诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者至少有下列三项之一：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20%。注：符合1~4条或4﹑5条者，可以诊断为支气管哮喘。分期分期:急性发作期慢性持续期

二﹑支气管哮喘的分期急性发作期是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以及呼气流量下降为其特点。慢性持续期没有急性发作，但仍有不同程度的症状。缓解期症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。急性发作期病情分级轻度中度重度危重哮喘急性发作的病情严重度的分级

临床特点轻度中度重度危重

气短步行上楼时稍事活动休息时

体位可平卧喜坐位端坐呼吸

讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话

精神状态可有焦虑时有焦虑常有焦虑嗜睡，意识模糊

出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加＞30次/分

辅助呼吸肌常无可有常有胸腹矛盾运动

及三凹征

哮鸣音散在响亮弥漫响亮弥漫减弱乃至无

脉率（次/分）＜100100~120＞120＞120或变慢，不规则

奇脉(mmHg)无10~25＞25无

舒张剂＞80%PEF60-80%＜60%（100L/min,作用时间＜2h）

PaO2正常60~80＜60

PaCO2＜45≤45＞45

SaO2＞95%91~95%≤90%

pH______降低降低

慢性持续期病情分级第一级间歇第二级轻度持续第三级中度持续第四级严重持续分级临床特点

间歇症状＜1次/周，短期出现，夜间≤2次/月，FEV1（第一级）≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或

FEV1变异率＜20%

轻度持续症状≥1次/周，＜1次/天，可能影响活动和睡眠，

（第二级）夜间＞2次/月，＜1次/周，FEV1≥80%预计值或

PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~

30%

中度持续每日有症状，影响活动和睡眠，夜间≥1次/周，

（第三级）FEV160~79%预计值或PEF60~79%个人最佳值，

PEF或FEV1变异率＞30%

严重持续每天有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，

（第四级）体力活动受限，FEV1＜60%预计值或

PEF＜60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30%

哮喘慢性持续期病情严重度的分级鉴别诊断一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润并发症气胸，纵隔气肿，肺不张，慢支，肺气肿，肺心病。治疗一、脱离过敏原二、药物治疗（一）缓解哮喘发作（支气管舒张药）1.β2受体激动剂2.抗胆碱药3.茶碱类

1.糖皮质激素（二）控制哮喘发作（抗炎药）

2.白三烯调节剂3.色苷酸钠及尼多酸钠4.其他糖皮质激素--最有效药物抑制炎性细胞活化，抑制细胞因子生成，抑制炎性介质释放，增强平滑肌细胞β2受体的兴奋性。剂型吸入布地奈德倍氯美松口服强的松静脉甲强龙地塞米松氢考三﹑急性发作期的治疗轻度:吸入激素200-500μɡBDP口服兴奋剂控释片,小量茶碱控释片中度:吸入激素500-1000μɡBDP规则吸入或口服长效兴奋剂口服LT激动剂口服激素静脉注射茶碱重度及危重度持续雾化吸入β2兴奋剂

静脉注射茶碱和沙丁氨醇

白三稀拮抗剂

静脉注射激素

水电酸碱平衡

机械通气四、哮喘的长期治疗1.间歇至轻度持续β2激动剂吸入或口服，可吸入小剂量糖皮质激素（≤500μɡ/d）。2.中度持续吸入糖皮质激素（500～1000μɡ/d），按需吸入β2激动剂，可加用吸入型长效β2激动剂等。

3.重度持续吸入糖皮质激素＞1000μɡ/d。规律吸入β2激动剂等，可联用抗胆碱药或LT拮抗剂。若仍