2017年1-5月份护理不良事件剖析

护理安全管理

——2017年1-5月份护理不良事件分析2017年6月17日是医院安全的重要组成部分1包括护理工作中的护士安全和病人安全23护理安全1涉及护理工作场所中的各类安全问题何为护理安全

护理安全有狭义和广义之分，

狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。

我国文献显示护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管

1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%全球关注病人安全全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30～50%可以通过系统的介入加以避免国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告中给出安全文化定义：

安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和

护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则安全文化的定义1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则（金字塔理论）建设护理安全文化之

规范行为准则培养良好工作习惯查对制度护理不良事件主动报告制度

分级护理制度护理交接班制度输血安全制度危重患者管理制度 6个核心制度建立非惩罚性护理不良事件上报体系护理部开设内网OA上报用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私网络的运行效率护理不良事件主动上报无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理奖励奖励发现系统问题及时报告者公示表彰绩效奖励护理不良事件主动上报妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.1主动上报医疗安全不良事件制度和流程★C——有制度、流程、教育和培训有途径便于医务人员上报

每百张床位年报告≥10件医务人员知晓率100%B——每百张床位年报告≥15件

全院员工知晓率100%有分析、采取防范措施落实A——建立院内网络直报系统和数据库

每百张床位年报告≥20件持续改进，降低漏报率2017年1-5月份护理不良事件构成比2017年1-5月份护理不良事件发生时间段构成比2017年1-5月份护理不良事件上报时间段构成比2017年1-5月份护理不良事件管道问题构成比2017年1-5月份护理不良事件用药差错构成比2017年1-5月份护理不良事件静脉意外类型构成比2017年1-5月份护理不良事件构成比2017年1-5月份护理不良事件责任人年资构成比2017年1-5月份护理不良事件职称构成比2017年1-5月份护理不良事件级别构成比

导管滑脱鱼骨分析图导

管

滑

脱病人因素难以耐受，自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素材质差管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不足管路护理知识缺乏家属配合不足评估不到位，对管路滑脱预见性差拒绝置管巡视不到位导管滑脱原因构占比

跌倒与坠床鱼骨分析图跌倒与坠床家属因素护士因素病人因素不够重视环境因素主动服务意识不强地面潮湿病房、床设施欠缺宣教力度不够术后体虚未及时搀扶跌倒与坠床原因构占比

用药错误鱼骨图原因分析用药差错管理因素薄弱环节督导不到位其