CKD3,4期-早干预早获益

早干预，早获益关注CKD3、4期继发性甲旁亢CKD4&5CKD3CKD2SHPT在3-5期非透析CKD患者中大量存在ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.DLAndressetal.,EndocrPract.2008;14:18-27.约40%的CKD3期患者、约70%的CKD4期患者和超过80%的CKD5期患者存在SHPT1,2N=1,814血钙<8.4mg/dL血磷>4.6mg/dLiPTH>65pg/mL历史分析匹配分析GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048SHPT显著加快CKD患者疾病进展速率SHPT显著恶化3-5期非透析CKD患者的长期预后对66644例3-5期非透析CKD患者进行的Cox比例风险模型历史分析结果提示：出现SHPT的非透析CKD患者须接受透析治疗或死亡的可能性较没有SHPT的患者高四倍以上。伴SHPT的CKD患者至须接受透析或死亡的时间（天）至须接受透析或死亡的时间（天）不伴SHPT的CKD患者不伴SHPT的CKD患者伴SHPT的CKD患者生存分布函数生存分布函数N=66644N=66644弥漫性增生单个结节甲状旁腺结节早期甲状旁腺结节正常分泌性细胞甲状旁腺体积RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改变阶段不可逆性改变阶段SHPT未被控制导致的后果

甲状旁腺不可逆性增生1SHPT未被控制导致的后果

高PTH致心血管死亡风险增加n=59567JBCannata-AndíaandFCarrera.DNTPlus2008;1(Suppl1):i2-i6.iPTH浓度（pg/mL)0.951.191.171.4PTH浓度升高与心血管死亡率风险增加显著相关心血管死亡率的相对风险JQHudson.AnnPharmacother2006;40:1584-93.目前临床治疗现状至病情发展至CKD5期时控制效果较差SHPT在CKD早期未被正确识别和治疗早期检测和治疗CKDSHPT的临床获益降低患者死亡风险预防继发性并发症的发生减缓或阻止CKD病情进入第5期重视CKD早期SHPT十分关键

早期检测和治疗CKDSHPT至关重要尽早确诊SHPT对CKD患者的治疗至关重要WSalibaandBEl-Haddad.JAmBoardFamMed2009;22:574-581.非透析CKD患者SHPT的治疗策略

分步治疗方法步骤使用的药物治疗目标І低磷饮食磷结合剂

VitD制剂

(3期和4期)(根据CKD分期)使钙、磷水平维持在正常范围内

改善维生素D缺乏П

VitD制剂(根据CKD分期)使PTH维持在正常范围内Ш调整剂量使钙、磷、PTH保持在K/DOQI推荐的目标范围内SHPT的分步治疗方法骨化三醇（pg/ml）全段PTH（pg/ml）CKD4期CKD3期CKD2期CKD1期骨化三醇水平在CKD早期即出现显著下降1AncaGal-Moscovici,etal.,Kidneyinternational(2010)78,146-151.JAGesekandJSDesmond.NephrologyNursingJournal2008;35(2S):5s-23s.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).尽管CKD患者的SHPT多始于3期，但其骨化三醇水平早在CKD2期时已显著降至正常范围下限附近，并于3-4期时降至极低的水平1。在CKD病程早期，SHPT随骨化三醇的降低而反应性地发生2。VitD缺乏是3、4期CKD患者PTH升高的潜在原因3。骨化三醇骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇在SHPT早期治疗中的作用举足轻重ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇在SHPT早期治疗中的作用举足轻重(n=61)(n=117)(n=230)(n=396)(n=355)(n=358)(n=204)(n=93)*骨化三醇缺乏：定义为1,25(OH)2D3<22pg/mlDInagumaetal.,ClinExpNephrol2008;12:126-131.骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇在SHPT早期治疗中的作用举足轻重1,25(OH)2D<20pg/ml1,25(OH)2D>20pg/mlN=226累积生存率随访时间（年）骨化三醇缺乏显著降低3-4期CKD患者的长期存活47个透析病人根据基线iPTH水平分为两组：一组基线iPTH水平大于300，一组基线iPTH水平小于300，两组均使用骨化三醇治疗SHPT，随访2年，观察钙、磷、iPTH等生化指标的达标情况。在靶目标范围内的早期治疗比超过靶目标上限才开始治疗更有利于透析患者钙、磷和iPTH的控制TherapeuticApheresisandDialysis14(4):424–431骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇早期应用更有利于SHPT的治疗骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇治疗显著降低非透析SHPT患者PTH水平PTH（pg/mL）0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

随访时间（年）

骨化三醇治疗未予治疗KovesdyCPetal.ArchInternMed200825;168:397-403

下降33%P<0.001无明显变化P=0.20N=520骨化三醇治疗使3-5期非透析SHPT患者PTH水平下降33%180160140120100806040骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

不导致明显的高血钙和高血磷一项在520例3-5期非透析CKD男性患者中进行的单中心研究数据显示：随访期内，骨化三醇并未显著增高患者的血钙水平。骨化三醇组患者的血磷水平仅有轻微增高。两组患者的血清钙、磷水平均基本在目标范围内。CsabaP.Kovesdy,etal.,ArchInternMed.2008;168(4):397-403.骨化三醇未导致明显的高血钙、高血磷随访时间（年）血钙（mg/dl）血磷（mg/dl）骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

显著降低CKD患者死亡和透析的风险AbigailB.Shoben,etal.,JAmSocNephrol19:1613-1619,2008.P=0